stat4u

wtorek, 16 czerwca 2015

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA- ratownictwo medyczne


CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA.
CHOROBA WIEŃCOWA (CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA) – choroba naczyń wieńcowych – schorzenie polega na zwężeniu lub zamknięciu niektórych naczyń wieńcowych i zaburzeniu ukrwienia serca; jedna z najczęstszych postaci choroby niedokrwiennej serca;
Czynniki ryzyka :
  • palenie tytoniu;
  • miażdżyca, cukrzyca;
  • hiprcholesterolemia – wysoki poziom cholesterolu;
  • stres;
  • mało aktywny tryb życia – brak regularnego wysiłku fizycznego;
  • nadciśnienie tętnicze;
  • nadwaga i otyłość;

choroba wieńcowa polega na zmniejszeniu dopływu do mięśnia sercowego odpowiedniej ilości krwi potrzebnej do odżywienia serca, co powoduje natychmiastowe zmniejszenie jego sprawności; niedobór ten jest wynikiem utrudnienia przepływu krwi przez naczynia wieńcowe serca i dlatego nazywa się niewydolnością wieńcową; zależnie od rozległości zmian chorobowych i od nasilenia się objawów chorobowych oraz częstości ich występowania, rozróżniamy niewydolność wieńcową: ostrą, podostrą i przewlekłą;
ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO – jest jedną z najbardziej znanych postaci choroby wieńcowej, zwanej też chorobą niedokrwienną serca, charakteryzującej się niedostatecznym ukrwieniem (i co za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen) serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem, a niekiedy – zamknięciem, światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca;

jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu, prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego; większość zawałów w sercu powstaje na skutek zamknięcia światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę;

  • PRZYCZYNY :

  • zmiany zapalne w tętnicach wieńcowych;
  • kurcz naczyń i tętnic wieńcowych;
  • zator tętnicy wieńcowej;
  • wrodzona anomalia tętnic wieńcowych;
  • wady zastawek serca;
  • zatrucie tlenkiem węgla;
  • niedociśnienie tętnicze;

  • OBJAWY :

    • ostry przebieg choroby wieńcowej od dusznicy bolesnej;
    • piekący ból za mostkiem promieniujący do kończyn (często lewej), żuchwy, karku, ból nie następuje po podaniu nitrogliceryny;
    • bólowi towarzyszy często niepokój;
    • w zależności od lokalizacji zawału może wystąpić tachykardia lub bradykardia, hipotonia bądź hipertomia;
    • ból zlokalizowany jest często w klatce piersiowej; często u osób starszych i cukrzyków zawał przebiega bezboleśnie;
    • dolegliwości żołądkowe – ból jamy brzusznej, wymioty – maska brzuszna zawału;
    • ogólne pobudzenie oraz zimne, zlewne poty;

mamy również OBJAWY PRZEDMIOTOWE :

  • ból;
  • nudności i wymioty;
  • tachykardia lub bradykardia;
  • spadek ciśnienia tętniczego;
  • trzeci ton serca (pęknięcie mięśni brodawkowatych);
  • zastój płucny (obrzęk płuc);
  • wstrząs kardiogenny;
KRYTERIA ROZPOZNANIA ŚWIEŻEGO ZAWAŁU :

  • dane z wywiadu: czy pacjent leczy lub leczył się na chorobę wieńcową; od kiedy jest ból i jaki jest to rodzaj bólu – prawidłowe zebranie wywiadu pozwala postawić rozpoznanie u 70-80 % pacjentów z zawałem mięśnia sercowego;
  • obraz elektrokardiograficzny – EKG; rozpoznanie u ok. 60 % pacjentów przy jednorazowym badaniu; cechy świeżego zawału w zapisie EKG :

    • łukowate uniesienie odcinka ST o typie fali Parde’go, najmniej 0,15 miliwolta (powyżej 1 mm) w odprowadzeniach I, III lub w innych;
    • patologiczny załamek Q o szerokości powyżej 0,04 s (jedna mała kratka);
    • wystąpienie załamka T wieńcowego – czyli wysokiego o amplitudzie ponad 10 mm (1cm), które z czasem się odwraca;
    • zapis EKG podczas zawału zmienia się z godziny na godzinę;

  • badanie enzymatyczne – pobranie krwi na enzymy sercowe;

    • fosfokinaza kreatynowa (CK) – kreatynofosfokinaza;
    • izoenzym sercowy – CKMB enzym serca;
    • troponina T;
    • aminotransferaza aspargaminowa – AspAT;

    • BADANIA DIAGNOSTYCZNE :

    • badanie EKG dwunastoodprowadzeniowe – najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego;
    • badanie enzymów kardiologicznych – wzrost stężenia tych białek we krwi jest jednym z trzech głównych wskaźników zawału serca;
    • morfologia krwi – nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/mm bądź większa; zbadać hematokryt w celu sprawdzenia, czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego;
    • elektrolity surowicy – sód, potas, magnez; ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia, szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę, u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej; zbadać stężenia elektrolitów, aby sprawdzić, czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia, hipomagnezemia);
    • odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) odczyn Biernackiego – w pierwszych 24 – 48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone;
    • LDH – dehydrogenaza kwasu mlekowego (mleczanowa) – jeśli ból trwa 48 godzin;

      • gazometria tętnicza – określa ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla we krwi (sprawdzamy czy pacjent ma duże niedotlenienie); unikać u pacjentów, u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego;
      • układ krzepnięcia – czas potrombinowy – przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia;
      • grupa krwi i próba krzyżowa – przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem; jeśli pacjent jest w stanie ciężkim i gdy mamy dla niego zamówić krew; poprzez próbę krzyżową sprawdzamy czy przywieziona krew jest zgodna;
      • RTG klatki piersiowej – ocenić wielkość serca; badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych;
      • badanie USG – pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca, wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną, pęknięcie przegrody międzykomorowej);
      LECZENIE :
       
      • CEL LECZENIA :

      • opanowanie bólu zawałowego;
      • jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi w zamkniętej tętnicy wieńcowej;
      • zwalczanie następstw i powikłań zawału;

      jeśli zawałowi ulegnie 40 % lewej komory – to mamy pewność, że wystąpi wstrząs kardiogenny;

    • LECZENIE OSTREJ FAZY ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGOpostępowanie wczesna (przedszpitalne) :

    • unieruchomienie pacjenta
    • w przypadku obrzęku płuc – nie kładziemy pacjenta
    • ocena oddechu, tętna oraz ciśnienia tętniczego
    • NITROGLICERYNA, DWUNITROSORBITOL – w tabletkach pod język lub w sprayu; podajemy nawet wtedy, gdy mamy ciśnienie skurczowe powyżej 90 mmHg;
    • ASPIRYNA – w celu zmniejszenia agregacji płytek krwi (rozrzedza krew) 
    • zapewnienie dostępu do żyły
    • narkotyczne leki przeciwbólowe – MORFINA, FENTANTYL
    • szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem EKG
    • tlen – 4 litry przez wąsy
    • ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI KARDIOLOGICZNEJ (OIOK) :

      • EKG dwunastoodprowadzeniowe
      • wywiad i badanie
      • morfologia krwi
      • stała ocena ciśnienie i tętna
      • stały monitoring czynności serca
      • dalsza walka z bólem (te same leki)
      • tlen 4 litry / minutę
      • wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (płyny i.v. z potasem i magnezem)
      • wybór metody terapii w celu udrożnienia tętnicy :

        • LEK TROMBOLITYCZNY
        • PTCA – przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych
        • LEKI ANTYARYTMICZNE, ZAKRZEPOWE

LECZENIE TROMBOLITYCZNE – ma na celu przywrócenie drożności tętnic odpowiedzialnych za zawał;
wskazania: ból zawałowy, trwający do 12 h, ze zmianami EKG (fala Parde’go, blok odnogi pęczka Hisa); wiek powyżej 75 lat – chorzy z wysokimi ciśnieniami (175, 11);
przeciwwskazania: przebyty udar krwotoczny mózgu; tętniaki; krwawienie z przewodu pokarmowego; świeże urazy i świeże operacje;
leki trombolityczne : 
 
  • STREPTOKINAZA
  • UROKINAZA
  • TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENNY – Tpa

PTCA – stosowana jako leczenie zasadnicze mające na celu udrożnienie tętnic odpowiedzialnych za zawał; leczenie z wyboru we wstrząsie kardiogennym, może być tak, że skojarzone z trombolizą (rozpuszczanie zakrzepu) i może być wykonana w celu zapobieżenia dorzutów zawału (kolejny zawał);


POWIKŁANIA ZAWAŁU:

  1. WSTRZĄS KARDIOGENNY – wstrząs pochodzenia sercowego z zespołem objawów klinicznych niewydolności krążenia obwodowego; wywoływany jest upośledzeniem czynności wyrzutowej serca; zespół objawów klinicznych manifestujących się ostrym niedotlenieniem ważnych dla życia narządów;
WSTRZĄS – zespół objawów klinicznych manifestujący się ostrym niedotlenieniem ważnych dla życia narządów;
PRZYCZYNY WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO:

  • niewydolność napełniania się krwią komór – przyczyną jest tachyarytmia, tamponada osierdzia, zwężenie zastawek przedsionkowo – komorowych;
  • niewydolność wyrzutu krwi – ostra niewydolność wieńcowa i zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, pęknięcie przegrody międzykomorowej i przeciek międzykomorowy, leki kardiodepresyjne, choroby zastawek (szczególnie ujść tętniczych i żylnych), choroby naczyń (zmiany w ścianach naczyń, zatorowość);
KRYTERIA ROZPOZNANIA WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO:

  • krytyczny spadek skurczowego ciśnienia tętniczego, poniżej 80 mmHg lub spadek o 60 mmHg wartości wyjściowej utrzymujący się dłużej niż 30 minut (może być hipowolemia względna);
  • obniżenie wskaźnika pojemności wyrzutowej (skurcz lewej komory nie wyrzuca prawidłowej ilości krwi);
  • spadek diurezy godzinowej spowodowany niedokrwieniem nerek (jeżeli ciśnienie skurczowe spadnie poniżej 70 mmHg, kłębek nie filtruje):

    • diureza – produkcja moczu
    • oliguria – skąpomocz
    • anuria – bezmocz

OBJAWY KLINICZNE WSTRZĄSU:

  • zimny, lepki pot
  • blada skóra
  • spadek ciśnienia tętniczego
  • zaburzenia świadomości (splątanie nieprzytomność)
  • tachykardia (wzrost adrenaliny)
  • powrót kapilarny opóźniony (ucisnąć płytkę paznokcia, jeśli powrót zabarwienia jest powyżej 7 – 8 sekund to źle)
  • zmniejszenie diurezy
POSTĘPOWANIE PRZY WSTRZĄSIE.

Farmakologia:

  • zastój w płucach (to znaczy, że lewa komora nie pracuje), charakterystyczna duszność, rzężenia: podajemy DOPAMINĘ 2-15 µg i.v. ; jeżeli jest podawana powyżej 10 µg / kg masy ciała to ma to efekt naczyniowo – skurczowy; od 4-10 µg : ma selektywny efekt izotropowy (zwiększa siłę skurczu); 2-4 µg Dopomina : ma efekt diuretyczny i wazodyratazyjny;
      • jednocześnie można podawać DOBUTAMINĘ 2-10 µg / kg m. c. / min. - można podawać przy nikim ciśnieniu, jeżeli jest zastój w płucach, ale nie ma objawów wstrząsu (można wtedy podać samą Dobutaminę, bez Dopaminy);
      • jeśli nie ma zastoju w płucach, podajemy DEKSTRAN lub nawadniamy pacjenta solą fizjologiczną 200-500 ml (1 butelka);

      Dekstran - roztwór wielkocząsteczkowego polimeru glukozy, zawierający cząsteczki o wymiarach 40000 - 80000; używany jako środek krwiozastępczy w zapobieganiu i leczeniu wstrząsów pourazowych, pokrwotocznych, oparzeniowych (oparzenie) i w stanach znacznego odwodnienia;

    • jeśli podana była Dobutamina i ciśnienie tętnicze zostało podniesione do 90 mmHg lub wyżej to dodajemy lek poszerzający naczynia
    • jeśli ciśnienie nadal nie jest wysokie to dodajemy NORADRENALINĘ;
Leczenie z wyboru:

  • PTCA - przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych : standardem postępowania ratowniczego jest :

    • sprawdzenie parametrów życiowych
    • skuteczne udrożnienie dróg oddechowych
    • tlenoterapia (bierna lub czynna)
    • wkłucie dożylne
    • farmakoterapia w zależności od przyczyny wystąpienia wstrząsu


  1. OBRZĘK PŁUC:

  • przyczyny sercowe:

    • zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia
    • ostra niewydolność wieńcowa i zawał mięśnia sercowego
    • wady zastawek
    • zaburzenia rytmu

  • przyczyny płucne:

  • zapalenie płuc
  • reakcje alergiczne
  • oparzenia chemiczne, termiczne i popromienne
  • choroba wysokościowa

  • naczyniowe:

    • nadciśnienie tętnicze
    • udar mózgu

  • osoczowe:

  • nadmierna podaż płynów
  • hipoproteinemia (niedobór białek)
  • niewydolność nerek

  • polekowe


OBJAWY KLINICZNE:

  • duszność
  • rzężenia grubobańkowe
  • objawy zawału (ból w klatce piersiowej) - jeśli powikłanie zawału
  • wydzielina odksztuszana podbarwiona krwią
    •  
      LECZENIE OBRZĘKU PŁUC W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH:

    • pozycja siedząca z opuszczonymi nogami (aby zmniejszyć obciążenie wstępne, odciążyć serce)
    • zabezpieczenie dostępu do żyły
    • tlen
    • leki - Furosemid:

  • jeśli niewydolność nerek 80-100 µg
  • jeśli nie to zaczynamy od 40 µg

  • pomiar ciśnienia tętniczego:

    • prawidłowe: Nitrogliceryna pod język (0,5 µg), Morfina (2-5 mg i.v.) lub Droperidol (2,5 mg i.v.), Aminofilina (250 mg i.v.) - morfina poszerza łożysko żylne, zmniejsza obciążenie wstępne (naczynia przed sercem - Nitrogliceryna)
    • obniżone: trzeba zwiększyć siłę skurczu Dopomina (2-10 µg/kg m.c. ) lub Digoksin (0,25 mg i.v. )
    • podwyższone: trzeba zmniejszyć siłę skurczu Nitrogliceryna, Morfina, Aminofilina, Nitroplusydek sodu (rozszerza naczynia)


Brak komentarzy:

Prześlij komentarz