Wszelkie informacje na blogu pochodzą ze znanej literatury medycznej, z notatek własnych sporządzonych w czasie wykładów oraz z własnego doświadczenia zawodowego
niedziela, 17 stycznia 2016
MYCIE KOŃCZYNY GÓRNEJ - ALGORYTM
ALGORYTM
MYCIA KOŃCZYN GÓRNYCH
-odsłoń dalszą kończynę, podłóż pod nią ręcznik, osłaniając
bieliznę pościelową
-postaw miskę na ręczniku
-umyj kończynę – zaczynając od dłoni do pachy
-wyczyść paznokcie
-odstaw miskę
-wytrzyj kończynę
-w ten sam sposób umyj kończynę po stronie bliższej
MYCIE KLATKI PIERSIOWEJ - ALGORYTM
ALGORYTM
MYCIA KLATKI PIERSIOWEJ
Dbaj o zachowanie intymności
-wsuń ręcznik pod wierzchnie przykrycie na klatkę piersiową,
wywiń mankiet z ręcznika na zewnątrz od góry
-unosząc wierzchnie przykrycie myj klatkę piersiową
-sprawdź u kobiety stan skóry pod biustem
-osusz skórę
MYCIE PLECÓW I POŚLADKÓW U PACJENTA - ALGORYTM
ALGORYTM
MYCIA PLECÓW i POŚLADKÓW
-zdejmij spodnie od piżamy
-unieś wierzchnie przykrycie i poproś chorego
o ułożenie się na lewym boku
-ułóż ręcznik wzdłuż pleców i pośladków
-umyj plecy i pośladki chorego
-wytrzyj starannie skórę
-nasmaruj spirytusem i oklep
zwróć uwagę na miejsca narażone na odleżyny
-poproś chorego o ułożenie się na wznak, załóż koszulę
ZDEJMOWANIE I NAKŁADANIE KOSZULI - ALGORYTM
ALGORYTM ZDEJMOWANIA KOSZULI
-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce oraz załóż rękawiczki
-odstaw szafkę przyłóżkową i krzesło
-rozłóż kołdrę (strona dalsza – bliższa)
-odwiń górny brzeg kołdry
-zegnij kończyny dolne pacjenta w stawach kolanowych
-poproś pacjenta o uniesienie pośladków
-wysuń koszulę pacjenta spod pośladków
-posadź pacjenta i unieś koszulę aż do wysokości barków
-ułóż pacjenta w pozycji leżącej, wyprostuj kończyny dolne
-zdejmij rękaw koszuli z kończyny górnej bliższej
-zdejmij koszulę przez głowę pacjenta
-zdejmij rękaw koszuli z kończyny górnej dalszej
-wrzuć koszulę do pojemnika na brudną bieliznę
ALGORYTM CZYNNOŚCI WŁAŚCIWYCH
PRZY ZAKŁADANIU KOSZULI
-nałóż koszulę na kończynę górną dalszą
-zmarszcz koszulę po stronie pleców
-załóż koszulę przez głowę chorego – przez jej lekkie uniesienie
-nałóż koszulę na kończynę górną bliższą
-ugnij kończyny dolne pacjenta w stawach kolanowych
-posadź pacjenta
-zsuń koszulę do dołu i wyrównaj ją na plecach
-poproś pacjenta o uniesienie pośladków i wyrównaj koszulę
-wyprostuj kończyny dolne pacjenta
-wyrównaj koszulę na klatce piersiowej
-ułóż pacjenta w wygodnej pozycji
-wyrównaj wierzchnie przykrycie, podwiń brzegi
i podłóż pod materac (w dole łóżka)
-uporządkuj otoczenie
-zdejmij rękawiczki , umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce oraz
odnotuj w dokumentacji wykonanie czynności
OKLEPYWANIE PACJENTA- ALGORYTM
ALGORYTM
OKLEPYWANIA
-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce
-załóż rękawiczki
-ułóż pacjenta w jednej z wybranych pozycji
(na boku, siedzącej, na brzuchu, Trendelenburga, na wznak)
-ułóż dłonie w „łódkę”
-poproś pacjenta, aby wykonał głęboki wdech
-rozpocznij oklepywanie od podstawy klatki piersiowej do szczytu płuc
-stopniowo zwiększaj siłę oklepywania
-oklepuj przez około 10 minut
-zachęć pacjenta do odkasływania
-ułóż pacjenta w wygodnej pozycji
-zdejmij rękawiczki
-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce
-odnotuj w dokumentacji wykonanie czynności
NACIERANIE PLECÓW PACJENTA - ALGORYTM
ALGORYTM NACIERANIA
-zbierz wywiad w kierunku alergii na stosowany środek
-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce oraz załóż rękawiczki
-uzyskaj subiektywne rozluźnienie mięśni pacjenta
-oceń stan skóry odcinka nacieranego
-zastosuj odpowiednią pozycję w zależności od stanu zdrowia – siedząca,
na plecach, na boku, na brzuchu
-nanieś środek leczniczy na wewnętrzną stronę dłoni
i odczekaj 10-15 sekund
-rozpocznij nacieranie od podstawy klatki piersiowej do szczytu płuc
-całą wewnętrzną stroną dłoni wyprostowanymi, złączonymi palcami
-przesuwaj dłonie ruchami okrężnymi
-nacieraj przez około 5-10 minut
-osusz nacierane miejsce
-ułóż pacjenta w wygodnej pozycji
-zdejmij rękawiczki
-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce
-odnotuj w dokumentacji wykonanie czynności
piątek, 15 stycznia 2016
TESTY PISEMNE- EGZAMIN ZAWODOWY OPIEKUN MEDYCZNY STYCZEŃ 2016
zad. 1
zmniejszenie sprawności fizycznej u ludzi starszych wynika ze
a. zwiększenia siły mięśni
b. zwiększenia mocy mięśni
c. zmniejszenia ruchomości w stawach
d. zmniejszenia zawartości tkanki tłuszczowej
zad. 2.
wraz ze starzeniem się organizmu bardzo często następuje
a. poprawa pamięci krótkotrwałej
b. gorsza percepcja tonów wysokich
c. zwiększenie ilości mazi stawowej
d. gorsze widzenie w oddali niż z bliży
zad. 3
pacjentka chorująca na reumatoidalne zapalenie stawów ponownie została przyjęta na oddział z powodu zaostrzenia choroby. Ma obniżony nastrój, jest pesymistycznie nastawiona do leczenia , płacze, nie ma apetytu. Można podejrzewać, że u pacjentki występuje
a. mania
b. regresja
c. depresja
d. psychoza
zad. 4.
podstawowymi metodami wykorzystywanymi przez opiekuna do zbierania danych o pacjencie leżącym w celu rozpoznania jego problemów i potrzeb są:
a. pomiar masy ciała i ciśnienia krwi
b. obserwacja, wywiad, analiza dokumentacji
c. przeprowadzenie ankiety, badanie wzroku i słuchu
d. wyniki badań podstawowych, zebranie informacji na temat chorób przewlekłych w rodzinie
zad. 5.
aby rozpoznać u pacjenta leżącego z logicznym kontaktem słownym niezaspokojoną potrzebę wydalania najlepszymi metodami będą
a. obserwacja i wywiad z rodziną
b. obserwacja i wywiad z chorym
c. rozmowa z pielęgniarka i analiza skali Lawtona
d. analiza historii choroby pacjenta i rozmowa z lekarzem prowadzącym
zad. 6.
u osoby chorej na cukrzycę typu drugiego mogą pojawić się problemy dotyczące
a. skóry, typu czyraki
b. przyswajania żelaza
c. układu ruchu ,typu zwyrodnienia
d. zmniejszonego przyjmowania płynów
zad. 7
mężczyzna aktywny zawodowo uległ wypadkowi, w wyniku którego stał się w dużej mierze zależny od osób opiekujących się nim. Często gdy opiekun proponuje mu wykonanie określonych działan czy zabiegów , podopieczny odmawia twierdząc , że nie ma w tej chwili ochoty na daną czynność. Czasem próbuje wykonać ją samodzielnie, a przy niepowodzeniu złości się. Takie postępowanie się z niezaspokojoną potrzebą
a. bezpieczeństwa fizycznego
b. rozwoju zainteresowań
c. autonomii
d. dominacji
zad. 8
w przypadku osłabienia jednej kończyny, bełkotliwej mowy i zaburzeń równowagi u pacjenta, opiekun medyczny powinien
a. zgłosić lekarzowi podejrzenie udaru mózgu
b. połozyć pacjenta do łóżka zapewniając ciszę i spokój
c. zgłosić pielęgniarce oddziałowej nietrzeźwość pacjenta
d. dostarczyć pacjentowi wózek inwalidzki do poruszania się
zad. 9
pani Janina dwa dni temu została przyjęta na oddział neurologiczny z przetoką jelitową. Samodzielnie zmienia woreczki stomijne, ale zabieg ten wykonuje nieprawidłowo. W tej sytuacji opiekun medyczny powinien poinformowac pacjentkę , że zdejmując worek stomijny powinna go odklejać od
a. prawego boku do lewego boku
b. od lewego boku do prawego
c. góry do dołu
d. z dołu do góry
zad. 10
toaletę jamy ustnej u pacjentki obłożnie chorej lub nieprzytomnej wykonuje się głównie w celu
a. zapewnienia czystości zębów pacjentki
b. obserwacji zmian patologicznych występujących na błonie śluzowej w jamie ustnej
c. zapobiegania zmianom patologicznym w jamie ustnej pacjentki lub ich pielęgnacji
d. zapewnienia prawidłowego poziomu higieny przedsionka jamy ustnej lub języka pacjentki
zad. 11
dokładne osuszanie skóry po toalecie ciała i zastosowanie zasypki w miejscach między fałdami skórnymi szczególnie u osób z nadwagą , ma na celu
a. zapobieganie odparzeniom
b. poprawę funkcjonowania skóry
c. poprawę komfortu psychicznego
d. zapobieganie atopowemu zapaleniu skóry
zad. 12
jednym ze wskazań do ułożenia pacjenta w pozycji wysokiej jest
a. duszność
b. owrzodzenie podudzi
c. niedowład połowiczny
d. ból kręgosłupa lędźwiowego
zad. 13
niewłaściwe przemieszczanie chorego w łóżku , typu przeciąganie chorego zamiast unoszenia może
a. spowodować niedkrwienie skóry
b. przyczynić się do powstania odleżyny
c. utrudnić właściwą pielęgnację chorego
d. przyczynić się do powstania przykurczy
zad. 14
pacjent z niedowładem lewostronnym i niewielkimi trudnościami samoobsługowymi jest spocony. Najlepszym sposobem utrzymania skóry w czystości będzie
a. zachęcanie go do samodzielnej kąpieli w wannie
b. samodzielne umycie sie pacjenta przy umywalce
c. pomoc pacjentowi podczas kąpieli pod prysznicem
d. toaleta ciała pacjenta wykonana w łóżku przez opeikuna
zad. 15
w zestawie do wymiany worka na mocz oprócz czystego worka na tacy , powinny znajdować się co najmniej
a. miska, gazik, 2 miski nerkowate, rękawiczki jednorazowe
b. 2 miski nerkowate, 3 pary rękawiczek, pean
c. pean, serweta jednorazowa , miska nerkowata, rękawiczki jednorazowe
d. miska nerkowata, 2 pary rękawiczek, serweta jednorazowa, gazik, miska
zad. 16
jedną z zasad obwiązujących w trakcie wykonywania toalety ciała chorego w łóżku jest
a. mycie ciała pacjenta od części brudniejszych do czystszych
b. mycie ciała pacjenta od części czystszych do brudniejszych
c. uniesienie wezgłowia łóżka na czas trwania zabiegi
d. każdorazowa zmiana bielizny osobistej chorego
zad. 17
aby poprawić pozycję zsuwającego się z wózka pacjenta opiekun powinien stanąć
a. z boku wózka, podłozyć jedną rękę pod udo, a drugą pod przeciwległą pachę pacjenta i podciągnąć do góry
b. z przodu wózka, ustabilizować swoimi kolanami kolana pacjenta, podkładając ręce pod pachami pacjenta przesunąć go
c. z tyłu wózka, przełożyć swoje ręce pod pachami pacjenta, przytrzymując przedramiona pacjenta podciągnąć go do siebie
d. z przodu wózka, pochylić lekko tułów pacjenta ku sobie, przełozyć swoje ręce pod pachami pacjenta, splatając je na plecach przesunąć pacjenta
zad. 18
w trakcie wykonywania toalety jamy ustnej u przytomnego ale niesamodzielnego pacjenta nalezy
a. podłożyć pod brodę pacjenta ręcznik
b. posadzić pacjenta z pochyleniem do przodu
c. podtrzymywać głowę pacjenta w trakcie mycia zębów
d. zabezpieczyć poduszkę przed zamoczeniem rozkładając na niej ręcznik
zad. 19
wykonując zgodnie z algorytmem toaletę całego ciała u pacjenta leżącego w łóżku , po umyciu brzucha należy
a. podmyć pacjenta
b. umyć jego plecy i pośladki
c. założyć pacjentowi górną część piżamy
d. założyć pacjentowi dolną część piżamy
zad. 20
w trakcie rozmowy z 85-letnią , nowo przyjętą do szpitala pacjentką, opiekun usłyszał, że jej syn czesto ją bije. Na odsłoniętych częściach ciała pacjentki nie widać uszkodzeń ani siniaków. W tej sytuacji opiekun powinien
a. spróbować wytłumaczyć pacjentce że to nieprawda i że zawodzi ją pamięć
b. przekazać informację pielęgniarce lub lekarzowi prowadzącemu
c. jak najszybciej porozmawiać z synem oczekując wyjaśnień
d. natychmiast zgłosić sprawę do prokuratury
zad. 21.
ścieląc puste łóżko nalezy odłożyć na krzesło
a. poduszki, kołdrę, podkłady, prześcieradło, usunąć okruchy z materaca, nałozyć kolejno dolne warstwy pościeli , kołdrę i poduszki
b. kołdrę, usunąć okruchy z prześcieradła i z podkładów, poprawić ułożenie podkładów i poduszek, nałożyć kołdrę
c. poduszki, przesunąć kołdrę, usunąć okruchy z prześcieradła, poprawić ułożenie kołdry , połozyć poduszki
d. kołdrę i podkłady, usunąc okruchy z prześcieradła, poprawić prześcieradło i poduszki, nałozyć podkłady i kołdrę
zad. 22
zakładanie koszuli nocnej osobie z niedowładem połowicznym prawostronnym nalezy zacząć od
a. kończyny górnej lewej
b. kończyny górnej prawej
c. głowy, a następnie załozyć rękaw na kończynę górną lewą
d. głowy, a następnie założyć rękaw na kończynę górną prawą
zad. 23.
przed przystąpieniem założenia czepca przeciwwszawiczego nalezy
a. umyć głowę podopiecznej
b. obciąc włosy na długość 1 cm
c. ocenić stan skóry głowy podopiecznej
d. poinformować inne chore o wszawicy u podopiecznej
zad. 24
osoba aktywna poruszająca się samodzielnie u której występuje lekki stopień nietrzymania moczu
powinna stosować
a. woreczki urostomijne
b. wkładki urologiczne
c. pieluchomajtki
d. tampony
zad. 25
zamocowanie podłączonego do cewnika worka na mocz powyżej poziomu pęcherza moczowego, może spowodować
a. cofanie się moczu i niebezpieczeństwo zakażenia dróg moczowych
b. trudności w odpływie moczu i krwawienie z pęcherza moczowego
c. odpływ moczu do miedniczki nerkowej i jego zaleganie
d. nieszczelnośc cewnika i wyciekanie moczu z cewki
zad. 26
wskazaniem do zastosowania ciepłego zabiegu przeciwzapalnego u pacjenta są
a. krwiaki
b. obrzeki
c. bóle głowy
d. nerwobóle
zad. 27
pacjent niesamodzielny, któremu opiekun ma pomóc w przyjmowaniu leków odmawia ich przyjęcia. W tej sytuacji opiekun powinien
a. w trybie natychmiastowym podać leki uzywając do tego siły
b. bezzwłocznie skonsultować się z lekarzem prowadzącym
c. uszanować wolę pacjenta i nie podawać leków
d. podać leki bez informowania pacjenta
zad. 28
duże znaczenie w profilaktyce przeciwodleżynowej u osób starszych unieruchomionych w łóżku odgrywa dieta, w której nalezy zwiększyć ilość
a. soli
b. białka
c. tłuszczów
d. węglowodanów
zad. 29
pacjent po kilku dniach unieruchomienia w łóżku powinien zacząć je opuszczać. Przed wstaniem pacjenta z łóżka (uzyskaniem pozycji pionowej) opiekun powienien przede wszystkim
a. ocenić stan higieniczny chorego
b. wykonać ćwiczenia bierne kończyn dolnych
c. posadzić pacjenta na łóżku ze spuszczonymi nogami
d. wywietrzyć pomieszczenie, w którym przebywa pacjent
zad. 30
o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wobec pacjenta z zaburzeniami psychicznymi , przebywającego w szpitalu , może zadecydować
a. pielęgniarka, gdy pacjent nie chce przyjąć leków nasercowych
b. lekarz, gdy pacjent dopuszcza się zamachu przeciwko własnemu zdrowiu
c. opiekun medyczny gdy pacjent zachowuje się agresywnie , niszczy przedmioty znajdujące się w pobiżu
d. każda osoba z personelu medycznego , gdy pacjent nie współpracuje i zachowuje się agresywnie wobec innych
zad. 31
pacjentowi, u którego zdiagnozowano grzybicę stóp i zastosowano leczenie , opiekun medyczny powinien zasugerować
a. dokładne nawilżanie skóry
b. noszenie gumowego obuwia
c. używanie bawełnianych skarpet
d. zwiększenie w diecie ilości płynów
zad. 32
przeciwwskazaniem do samodzielnego wyjścia pacjenta na spacer do pobliskiego parku będzie przede wszystkim
a. powtarzające się u niego zaburzenie równowagi
b. poruszanie się pacjenta na wózku inwalidzkim
c. utrudniony kontakt z pacjentem
d. wyciszone zachowanie pacjenta
zad. 33
jeżeli pacjentowi, u którego lekarz podejrzewa zakrzepowe zapalenie żył głębokich , lekarz zlecił wykonanie badania rentgenowskiego w pracowni mieszczącej się w innej części szpitala, to opiekun powinien poiformować pacjenta o badaniu oraz
a. przeanalizować wyniki badania
b. towarzyszyć mu podczas przebiegu badania
c. zaprowadzić go do pracowni rentgenowskiej
d. przewieźć go na wózku inwalidzkim do pracowni Rtg
zad. 34
sprzętem ortopedycznym, który ułatwi przemieszczenie się podopiecznej ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu kolanowego jest
a. kula
b. rotor
c. orbitek
d. pionizator statyczny
zad. 35
pani Janina jest w 5 dobie po przebytym niepowikłanym zawale serca. W celu aktywizacji ruchowej podopieczna powinna stosować przede wszystkim
a. biblioterapię
b. muzykoterapię bierną
c. preorientację zawodową
d. stopniowane ćwiczenia ruchowe
zad. 36
w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi przytomnemu w trakcie karmienia , opiekun powinien zwrócić uwagę przede wszystkim na
a. ułożenie pacjenta do karmienia w pozycji płaskiej na wznak
b. sprawdzenie czy posiłek zapewnia odpowiednią ilość białka
c. sprawdzenie czy pokarm ma odpowiednią temperaturę
d. używanie do każdej porcji pokarmu czystej łyżeczki
zad. 37
pacjentka będzie miała nazajutrz wykonaną planową operację usunięcia pęcherzyka żółciowego. Opiekun medyczny w trakcie rozmowy z pacjentką powinien
a. dowiedzieć się czy nie jest uczulona na leki
b. zadbać o bezpieczeństwo psychiczne pacjentki
c. omówić zagrożenia związane z wykonywanym zabiegiem
d. ustalić i omówić zakres czynności higienicznych po zabiegu
zad. 38
nowo przyjęta podopieczna po nocy spędzonej w szpitalu skarży się na to, że nie może spać z powodu chrapania osoby leżącej obok na łóżku. Opiekun powienien
a. porozmawiać z osobą, która chrapie uświadamiając, że jest uciążliwa dla innych
b. przekonać podopieczną żeby nie robiła niepotrzebnej awantury
c. zaproponować, jeśli to możliwe, przeniesienie do innej sali
d. zasugerować wietrzenie sali przed snem
zad. 39
po zdjęciu okładu rozgrzewającego gaziki stanowiące warstwę mokrą opiekun powinien
a. wrzucić do niebieskiego worka
b. wyrzucić do czerwonego worka
c. wysuszyć i pozostawić do założenia następnego okładu dla tego samego pacjenta
d. zdezynfekować, wysuszyć i pozostawić do założenia następnego okładu dla tego samego pacjenta
zad. 40
drewniane szpatułki użyte podczas wykonywania toalety jamy ustnej u pacjenta obłożnie chorego opiekun powienien
a. wrzucić do czarnego worka
b. wyrzucić do czerwonego worka
c. umyć, moczyć w środku dezynfekcyjnym, wysuszyć
d. spryskać środkiem dezynfekcyjnym, umyć, wysuszyć
KLUCZ ODPOWIEDZI
Świadczenie usług opiekuńczych osobie chorej i niesamodzielnej Oznaczenie arkusza: Z.04-X-16.01
Oznaczenie kwalifikacji: Z.04 Wersja arkusza: X
Klucz odpowiedzi
1 C 21 A
2 B 22 B
3 C 23 C
4 B 24 B
5 B 25 A
6 A 26 D
7 C 27 B
8 A 28 B
9 C 29 C
10 C 30 B
11 A 31 C
12 A 32 A
13 B 33 D
14 C 34 A
15 C 35 D
16 B 36 C
17 C 37 B
18 A 38 C
19 B 39 B
20 B 40 B
poniedziałek, 11 stycznia 2016
DOKUMENTACJA MEDYCZNA
(Na podstawie art. 18 ust. 7 ustawy z
dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.)
Dokumentację stanowią zbiory
dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne,
związane ze stanem zdrowia pacjentów oraz z udzielonymi im
świadczeniami zdrowotnymi.
Dokumentem medycznym jest każdy
fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co
najmniej:
1) oznaczenie
pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument, pozwalające na
ustalenie jego tożsamości,
2) oznaczenie
zakładu opieki zdrowotnej oraz komórki organizacyjnej, w której
sporządzono dokument;
3) dane
dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń
zdrowotnych;
4) datę
sporządzenia.
Dokumentację dzieli się na:
1) dokumentację
indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów
korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładów opieki
zdrowotnej, w skład której wchodzi dokumentacja wewnętrzna i
zewnętrzna;
2) dokumentację
zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze
świadczeń zakładów opieki zdrowotnej.
Dokumentacja jest prowadzona w postaci
formularzy, druków, ksiąg, książeczek zdrowia, skorowidzów,
raportów, kart oraz w innej formie pisemnej, z wyjątkiem
dokumentacji prowadzonej w związku z eksperymentalną działalnością
naukowo-badawczą w zakładach opieki zdrowotnej, pod warunkiem
zapewnienia ochrony informacji ujętych w tej dokumentacji.
Do prowadzonej dokumentacji można
włączać dokumenty medyczne albo ich odpisy lub wyciągi, uzyskane
od pacjentów lub z innych źródeł, albo też można dokonywać
wpisów informacji medycznych zawartych w tych dokumentach.
Informacje zawarte w dokumentacji mogą
być sporządzane i utrwalane w postaci zbiorów na komputerowych
nośnikach informacji pod warunkiem sporządzania i przechowywania
wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń
zdrowotnych.
Dokumentacja zawiera:
1) dane
identyfikacyjne pacjenta, którego dokumentacja dotyczy, obejmujące
nazwisko i imię tej osoby, jej datę urodzenia, oznaczenie płci,
adresu, numeru ewidencyjnego PESEL (w przypadku noworodka - PESEL
matki), ponadto numer karty ubezpieczenia (w przypadku noworodka -
numer karty ubezpieczenia matki) lub informację o sposobie
finansowania świadczeń zdrowotnych;
2) ustalenie
daty dokonania wpisu w dokumentacji oraz daty udzielenia lub czasu
trwania świadczenia zdrowotnego;
3) dane
identyfikacyjne zakładu opieki zdrowotnej obejmujące nazwę
zakładu, jego siedzibę, adres i numer REGON oraz nazwę i kod
identyfikacyjny komórki organizacyjnej, w której sporządzono
dokumentację;
4) określenie
stanu zdrowia pacjenta w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego;
5) określenie
zakresu udzielonych świadczeń zdrowotnych;
6) dane
identyfikacyjne osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych lub osoby
dokonującej wpisu w dokumentacji, obejmujące imię i nazwisko tej
osoby, jej tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa
wykonywania zawodu oraz jej podpis.
Każdy z dokumentów, będący częścią
dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego
dotyczy, i zawierać co najmniej jego imię i nazwisko oraz datę
urodzenia. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta,
którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu
oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności
uniemożliwiających identyfikację. Dokumentację sporządza się
czytelnie, w miarę możliwości pismem drukowanym; kolejnych wpisów
dokonuje się w porządku chronologicznym. Wpis dokonany w
dokumentacji nie może być z niej usunięty. Błędnie dokonany
wpis należy skreślić, a następnie opatrzyć datą skreślenia i
podpisem osoby dokonującej skreślenia.
Dokumentacja indywidualna:
1. Dokumentację indywidualną
sporządza osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego.
2. Osoba, o której mowa w ust. 1,
dokonuje wpisu w książeczce zdrowia lub innej dokumentacji
indywidualnej pacjenta o udzielonym świadczeniu zdrowotnym.
3. Dokumentację zbiorczą oraz
dokumentację przeznaczoną dla innych zakładów opieki zdrowotnej
lub uprawnionych organów i osób sporządza kierownik zakładu
opieki zdrowotnej albo osoba imiennie przez niego upoważniona.
4. Osoba sporządzająca
dokumentację potwierdza dokonany w niej wpis własnoręcznym
podpisem, z podaniem imienia i nazwiska oraz zajmowanego stanowiska.
Szpital sporządza i prowadzi
dokumentację indywidualną:
1) wewnętrzną,
którą stanowi historia choroby;
2) zewnętrzną, którą stanowią:
a) karta
informacyjna leczenia szpitalnego,
b) dokumenty
przeznaczone dla innych zakładów opieki zdrowotnej oraz
uprawnionych organów i osób,
c) skierowania
i zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem.
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna
przeznaczona jest na potrzeby zakładu opieki zdrowotnej, natomiast
dokumentacja indywidualna zewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby
pacjenta, któremu zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń
zdrowotnych.
( Dokumenty włączone do
indywidualnej dokumentacji wewnętrznej nie mogą być z niej
usunięte.)
Szpital sporządza i prowadzi
zbiorczą zewnętrzną i wewnętrzną dokumentację.
- Zbiorcza zewnętrzna
dokumentacja składa się z dokumentacji prowadzonej dla celów
określonych w odrębnych przepisach.
- Zbiorcza wewnętrzna
dokumentacja składa się z:
1) księgi
głównej przyjęć i wypisów, wraz z danymi identyfikacyjnymi osób
przyjętych lub wypisanych, datą przyjęcia, rozpoznaniem przy
przyjęciu i wypisie, zakresem udzielonych świadczeń zdrowotnych,
datą przeniesienia do innego szpitala oraz datą zgonu;
2) księgi
zawierającej ewidencję osób oczekujących na przyjęcie do
szpitala;
3) księgi
zmarłych w tym szpitalu w ciągu roku kalendarzowego, zawierającej
wykaz pacjentów zmarłych, wraz z danymi identyfikacyjnymi tych
osób, datą i przyczyną zgonu oraz informacją o wykonaniu sekcji
zwłok i o dalszym postępowaniu ze zwłokami;
4) księgi
porad ambulatoryjnych udzielanych w przychodni prowadzonej w izbie
przyjęć oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala, w której
rejestruje się wszystkich pacjentów nieprzyjętych do szpitala, a
którym udzielono ambulatoryjnej pomocy doraźnej;
5) księgi
raportów lekarskich;
6) księgi
raportów pielęgniarskich;
7) księgi
bloku, sali operacyjnej lub porodowej, zawierającej ewidencję i
opis wykonanych zabiegów operacyjnych;
8) księgi
zabiegów zawierającej ewidencję wykonanych zabiegów medycznych;
9) księgi
pracowni diagnostycznej zawierającej ewidencję przeprowadzonych
badań laboratoryjnych i ich wyników;
- księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej.
Dokumentacja wewnętrzna
indywidualna i zbiorcza
1. Dokumentacja wewnętrzna
indywidualna i zbiorcza stanowi własność zakładu opieki
zdrowotnej prowadzącego tę dokumentację.
2. Dokumentacja zewnętrzna
pozostaje w zakładzie opieki zdrowotnej, który zrealizował zlecone
świadczenie zdrowotne.
3. Dokumentacja, o której mowa w
ust. 1 i 2, jest przechowywana w warunkach organizacyjnych i
technicznych zapewniających jej poufność, zabezpieczających ją
przed zniszczeniem lub zagubieniem oraz pozwalających na
wykorzystanie jej bez zbędnej zwłoki.
4. Zakończoną dokumentację
indywidualną i zbiorczą przechowuje archiwum zakładu opieki
zdrowotnej.
5. Archiwum przechowuje
dokumentację szpitala - skatalogowaną na podstawie księgi głównej
przyjęć i wypisów, przychodni - skatalogowaną na podstawie numeru
kartoteki pacjentów.
6. Kierownik zakładu opieki
zdrowotnej jest odpowiedzialny za stworzenie właściwych warunków
organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji.
Zakład opieki zdrowotnej, który ulega
likwidacji, przekazuje dokumentację zakładowi opieki zdrowotnej
przejmującemu jego zadania albo archiwum wskazanemu przez ministra
właściwego do spraw wewnętrznych.
UDOSTĘPNIANIE
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Dokumentacja medyczna jest szczególnym
zbiorem danych osobowych. Informacje o stanie zdrowia zawarte w
dokumentacji medycznej podlegają zaostrzonemu rygorowi ochrony
prawnej, ponieważ zaliczane są do kategorii danych osobowych
wrażliwych (inaczej zwanych danymi sensytywnymi). Ustawodawca
zapewnia szczególną ochronę tego rodzaju danych i dlatego w art.
27 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
wprowadza generalny zakaz przetwarzania danych stanie zdrowia, kodzie
genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym.
Zakaz przetwarzania danych wrażliwych
stanowi przejaw konstytucyjnej zasady ochrony prywatności (art. 51
Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. –
Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.). Szczególna ochrona danych o
stanie zdrowia realizowana jest również poprzez obowiązek
zachowania tajemnicy zawodowej. Lekarz, pielęgniarka lub położna
mają obowiązek zachować w tajemnicy informacje związane z
pacjentem, a uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu. W ten sposób
dokumentacja medyczna podlega tajemnicy zawodowej, ponieważ zawiera
tego rodzaju dane.
Subskrybuj:
Posty (Atom)