stat4u

niedziela, 17 stycznia 2016

MYCIE KOŃCZYNY GÓRNEJ - ALGORYTM












ALGORYTM
MYCIA KOŃCZYN GÓRNYCH

-odsłoń dalszą kończynę, podłóż pod nią ręcznik, osłaniając
bieliznę pościelową

-postaw miskę na ręczniku

-umyj kończynę – zaczynając od dłoni do pachy

-wyczyść paznokcie

-odstaw miskę

-wytrzyj kończynę

-w ten sam sposób umyj kończynę po stronie bliższej

MYCIE KLATKI PIERSIOWEJ - ALGORYTM




ALGORYTM
MYCIA KLATKI PIERSIOWEJ

Dbaj o zachowanie intymności

-wsuń ręcznik pod wierzchnie przykrycie na klatkę piersiową,
wywiń mankiet z ręcznika na zewnątrz od góry

-unosząc wierzchnie przykrycie myj klatkę piersiową

-sprawdź u kobiety stan skóry pod biustem

-osusz skórę

MYCIE PLECÓW I POŚLADKÓW U PACJENTA - ALGORYTM




ALGORYTM
MYCIA PLECÓW i POŚLADKÓW

-zdejmij spodnie od piżamy

-unieś wierzchnie przykrycie i poproś chorego
o ułożenie się na lewym boku

-ułóż ręcznik wzdłuż pleców i pośladków

-umyj plecy i pośladki chorego

-wytrzyj starannie skórę

-nasmaruj spirytusem i oklep
zwróć uwagę na miejsca narażone na odleżyny

-poproś chorego o ułożenie się na wznak, załóż koszulę

ZDEJMOWANIE I NAKŁADANIE KOSZULI - ALGORYTM




ALGORYTM ZDEJMOWANIA KOSZULI

-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce oraz załóż rękawiczki

-odstaw szafkę przyłóżkową i krzesło

-rozłóż kołdrę (strona dalsza – bliższa)

-odwiń górny brzeg kołdry

-zegnij kończyny dolne pacjenta w stawach kolanowych

-poproś pacjenta o uniesienie pośladków

-wysuń koszulę pacjenta spod pośladków

-posadź pacjenta i unieś koszulę aż do wysokości barków

-ułóż pacjenta w pozycji leżącej, wyprostuj kończyny dolne

-zdejmij rękaw koszuli z kończyny górnej bliższej

-zdejmij koszulę przez głowę pacjenta

-zdejmij rękaw koszuli z kończyny górnej dalszej

-wrzuć koszulę do pojemnika na brudną bieliznę


ALGORYTM CZYNNOŚCI WŁAŚCIWYCH
PRZY ZAKŁADANIU KOSZULI

-nałóż koszulę na kończynę górną dalszą

-zmarszcz koszulę po stronie pleców

-załóż koszulę przez głowę chorego – przez jej lekkie uniesienie

-nałóż koszulę na kończynę górną bliższą

-ugnij kończyny dolne pacjenta w stawach kolanowych

-posadź pacjenta

-zsuń koszulę do dołu i wyrównaj ją na plecach

-poproś pacjenta o uniesienie pośladków i wyrównaj koszulę

-wyprostuj kończyny dolne pacjenta

-wyrównaj koszulę na klatce piersiowej

-ułóż pacjenta w wygodnej pozycji

-wyrównaj wierzchnie przykrycie, podwiń brzegi
i podłóż pod materac (w dole łóżka)

-uporządkuj otoczenie

-zdejmij rękawiczki , umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce oraz
odnotuj w dokumentacji wykonanie czynności

OKLEPYWANIE PACJENTA- ALGORYTM




ALGORYTM
OKLEPYWANIA

-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce

-załóż rękawiczki

-ułóż pacjenta w jednej z wybranych pozycji
(na boku, siedzącej, na brzuchu, Trendelenburga, na wznak)

-ułóż dłonie w „łódkę”

-poproś pacjenta, aby wykonał głęboki wdech

-rozpocznij oklepywanie od podstawy klatki piersiowej do szczytu płuc

-stopniowo zwiększaj siłę oklepywania

-oklepuj przez około 10 minut

-zachęć pacjenta do odkasływania

-ułóż pacjenta w wygodnej pozycji

-zdejmij rękawiczki

-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce

-odnotuj w dokumentacji wykonanie czynności

NACIERANIE PLECÓW PACJENTA - ALGORYTM


ALGORYTM NACIERANIA

-zbierz wywiad w kierunku alergii na stosowany środek

-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce oraz załóż rękawiczki

-uzyskaj subiektywne rozluźnienie mięśni pacjenta

-oceń stan skóry odcinka nacieranego

-zastosuj odpowiednią pozycję w zależności od stanu zdrowia – siedząca,
na plecach, na boku, na brzuchu

-nanieś środek leczniczy na wewnętrzną stronę dłoni
i odczekaj 10-15 sekund

-rozpocznij nacieranie od podstawy klatki piersiowej do szczytu płuc
-całą wewnętrzną stroną dłoni wyprostowanymi, złączonymi palcami

-przesuwaj dłonie ruchami okrężnymi

-nacieraj przez około 5-10 minut

-osusz nacierane miejsce

-ułóż pacjenta w wygodnej pozycji

-zdejmij rękawiczki

-umyj i zdezynfekuj higienicznie ręce

-odnotuj w dokumentacji wykonanie czynności

piątek, 15 stycznia 2016

TESTY PISEMNE- EGZAMIN ZAWODOWY OPIEKUN MEDYCZNY STYCZEŃ 2016




zad. 1
zmniejszenie sprawności fizycznej u ludzi starszych wynika ze

a. zwiększenia siły mięśni
b. zwiększenia mocy mięśni
c. zmniejszenia ruchomości w stawach
d. zmniejszenia zawartości tkanki tłuszczowej

zad. 2.
wraz ze starzeniem się organizmu bardzo często następuje

a. poprawa pamięci krótkotrwałej
b. gorsza percepcja tonów wysokich
c. zwiększenie ilości mazi stawowej
d. gorsze widzenie w oddali niż z bliży

zad. 3
pacjentka chorująca na reumatoidalne zapalenie stawów ponownie została przyjęta na oddział z powodu zaostrzenia choroby. Ma obniżony nastrój, jest pesymistycznie nastawiona do leczenia , płacze, nie ma apetytu. Można podejrzewać, że u pacjentki występuje

a. mania
b. regresja
c. depresja
d. psychoza

zad. 4.
podstawowymi metodami wykorzystywanymi przez opiekuna do zbierania danych o pacjencie leżącym w celu rozpoznania jego problemów i potrzeb są:

a. pomiar masy ciała i ciśnienia krwi
b. obserwacja, wywiad, analiza dokumentacji
c. przeprowadzenie ankiety, badanie wzroku i słuchu
d. wyniki badań podstawowych, zebranie informacji na temat chorób przewlekłych w rodzinie

zad. 5.
aby rozpoznać u pacjenta leżącego z logicznym kontaktem słownym niezaspokojoną potrzebę wydalania najlepszymi metodami będą

a. obserwacja i wywiad z rodziną
b. obserwacja i wywiad z chorym
c. rozmowa z pielęgniarka i analiza  skali Lawtona
d. analiza historii choroby pacjenta i rozmowa z lekarzem prowadzącym

zad. 6.
u osoby chorej na cukrzycę typu drugiego mogą pojawić się problemy dotyczące

a. skóry, typu czyraki
b. przyswajania żelaza
c. układu ruchu ,typu zwyrodnienia
d. zmniejszonego przyjmowania płynów

zad. 7
mężczyzna aktywny zawodowo uległ wypadkowi, w wyniku którego stał się w dużej mierze zależny od osób opiekujących się nim. Często gdy opiekun proponuje mu wykonanie określonych działan czy zabiegów , podopieczny odmawia twierdząc , że nie ma w tej chwili ochoty na daną czynność. Czasem próbuje wykonać ją samodzielnie, a przy niepowodzeniu złości się. Takie postępowanie się z niezaspokojoną potrzebą

a. bezpieczeństwa fizycznego
b. rozwoju zainteresowań
c. autonomii
d. dominacji

zad. 8
w przypadku osłabienia jednej kończyny, bełkotliwej mowy i zaburzeń równowagi u pacjenta, opiekun medyczny powinien

a. zgłosić lekarzowi podejrzenie udaru mózgu
b. połozyć pacjenta do łóżka zapewniając ciszę i spokój
c. zgłosić pielęgniarce oddziałowej nietrzeźwość pacjenta
d. dostarczyć pacjentowi wózek inwalidzki do poruszania się

zad. 9
pani Janina dwa dni temu została przyjęta na oddział neurologiczny z przetoką jelitową. Samodzielnie zmienia woreczki stomijne, ale zabieg ten wykonuje nieprawidłowo. W tej sytuacji opiekun medyczny powinien poinformowac pacjentkę , że zdejmując worek stomijny powinna go odklejać od

a. prawego boku do lewego boku
b. od lewego boku do prawego
c. góry do dołu
d. z dołu do góry

zad. 10
toaletę jamy ustnej u pacjentki obłożnie chorej lub nieprzytomnej wykonuje się głównie w celu

a. zapewnienia czystości zębów pacjentki
b. obserwacji zmian patologicznych występujących na błonie śluzowej w jamie ustnej
c. zapobiegania zmianom patologicznym w jamie ustnej pacjentki lub ich pielęgnacji
d. zapewnienia prawidłowego poziomu higieny przedsionka jamy ustnej lub języka pacjentki

zad. 11
dokładne osuszanie skóry po toalecie ciała i zastosowanie zasypki w miejscach między fałdami skórnymi szczególnie u osób z nadwagą , ma na celu

a. zapobieganie odparzeniom
b. poprawę funkcjonowania skóry
c. poprawę komfortu psychicznego
d. zapobieganie atopowemu zapaleniu skóry

zad. 12
jednym ze wskazań do ułożenia pacjenta w pozycji wysokiej jest

a. duszność
b. owrzodzenie podudzi
c. niedowład połowiczny
d. ból kręgosłupa lędźwiowego

zad. 13
niewłaściwe przemieszczanie chorego w łóżku , typu przeciąganie chorego zamiast unoszenia może

a. spowodować niedkrwienie skóry
b. przyczynić się do powstania odleżyny
c. utrudnić właściwą pielęgnację chorego
d. przyczynić się do powstania przykurczy

zad. 14
pacjent z niedowładem lewostronnym i niewielkimi trudnościami samoobsługowymi jest spocony. Najlepszym sposobem utrzymania skóry w czystości będzie

a. zachęcanie go do samodzielnej kąpieli w wannie
b. samodzielne umycie sie pacjenta przy umywalce
c. pomoc pacjentowi podczas kąpieli pod prysznicem
d. toaleta ciała pacjenta wykonana w łóżku przez opeikuna

zad. 15
w zestawie do wymiany worka na mocz oprócz czystego worka na tacy , powinny znajdować się co najmniej

a. miska, gazik, 2 miski nerkowate, rękawiczki jednorazowe
b. 2 miski nerkowate, 3 pary rękawiczek, pean
c. pean, serweta jednorazowa , miska nerkowata, rękawiczki jednorazowe
d. miska nerkowata, 2 pary rękawiczek, serweta jednorazowa, gazik, miska

zad. 16
jedną z zasad obwiązujących w trakcie wykonywania toalety ciała chorego w łóżku jest

a. mycie ciała pacjenta od części brudniejszych do czystszych
b. mycie ciała pacjenta od części czystszych do brudniejszych
c. uniesienie wezgłowia łóżka na czas trwania zabiegi
d. każdorazowa zmiana bielizny osobistej chorego

zad. 17
aby poprawić pozycję zsuwającego się z wózka pacjenta opiekun powinien stanąć

a. z boku wózka, podłozyć jedną rękę pod udo, a drugą pod przeciwległą pachę pacjenta i podciągnąć do góry
b. z przodu wózka, ustabilizować swoimi kolanami kolana pacjenta, podkładając ręce pod pachami pacjenta przesunąć go
c. z tyłu wózka, przełożyć swoje ręce pod pachami pacjenta, przytrzymując przedramiona pacjenta podciągnąć go do siebie
d. z przodu wózka, pochylić lekko tułów pacjenta ku sobie, przełozyć swoje ręce pod pachami pacjenta, splatając je na plecach przesunąć pacjenta

zad. 18
w trakcie wykonywania toalety jamy ustnej u przytomnego ale niesamodzielnego pacjenta nalezy

a. podłożyć pod brodę pacjenta ręcznik
b. posadzić pacjenta z pochyleniem do przodu
c. podtrzymywać głowę pacjenta w trakcie mycia zębów
d. zabezpieczyć poduszkę przed zamoczeniem rozkładając na niej ręcznik

zad. 19
wykonując zgodnie z algorytmem toaletę całego ciała u pacjenta leżącego w łóżku , po umyciu brzucha należy

a. podmyć pacjenta
b. umyć jego plecy i pośladki
c. założyć pacjentowi górną część piżamy
d. założyć pacjentowi dolną część piżamy

zad. 20
w trakcie rozmowy z 85-letnią , nowo przyjętą do szpitala pacjentką, opiekun usłyszał, że jej syn czesto ją bije. Na odsłoniętych częściach ciała pacjentki nie widać uszkodzeń ani siniaków. W tej sytuacji opiekun powinien

a. spróbować wytłumaczyć pacjentce że to nieprawda i że zawodzi ją pamięć
b. przekazać informację pielęgniarce lub lekarzowi prowadzącemu
c. jak najszybciej porozmawiać z synem oczekując wyjaśnień
d. natychmiast zgłosić sprawę do prokuratury

zad. 21.
ścieląc puste łóżko nalezy odłożyć na krzesło

a. poduszki, kołdrę, podkłady, prześcieradło, usunąć okruchy z materaca, nałozyć kolejno dolne warstwy pościeli , kołdrę i poduszki
b. kołdrę, usunąć okruchy z prześcieradła i z podkładów, poprawić ułożenie podkładów i poduszek, nałożyć kołdrę
c. poduszki, przesunąć kołdrę, usunąć okruchy z prześcieradła, poprawić ułożenie kołdry , połozyć poduszki
d. kołdrę i podkłady, usunąc okruchy z prześcieradła, poprawić prześcieradło i poduszki, nałozyć podkłady i kołdrę

zad. 22
zakładanie koszuli nocnej osobie z niedowładem połowicznym prawostronnym nalezy zacząć od

a. kończyny górnej lewej
b. kończyny górnej prawej
c. głowy, a następnie załozyć rękaw na kończynę górną lewą
d. głowy, a następnie założyć rękaw na kończynę górną prawą

zad. 23.
przed przystąpieniem założenia czepca przeciwwszawiczego nalezy

a. umyć głowę podopiecznej
b. obciąc włosy na długość 1 cm
c. ocenić stan skóry głowy podopiecznej
d. poinformować inne chore o wszawicy u podopiecznej

zad. 24
osoba aktywna poruszająca się samodzielnie u której występuje lekki stopień nietrzymania moczu
powinna stosować

a. woreczki urostomijne
b. wkładki urologiczne
c. pieluchomajtki
d. tampony

zad. 25
zamocowanie podłączonego do cewnika worka na mocz powyżej poziomu pęcherza moczowego, może spowodować

a. cofanie się moczu i niebezpieczeństwo zakażenia dróg moczowych
b. trudności w odpływie moczu i krwawienie z pęcherza moczowego
c. odpływ moczu do miedniczki nerkowej i jego zaleganie
d. nieszczelnośc cewnika i wyciekanie moczu z cewki

zad. 26
wskazaniem do zastosowania ciepłego zabiegu przeciwzapalnego u pacjenta są

a. krwiaki
b. obrzeki
c. bóle głowy
d. nerwobóle

zad. 27
pacjent niesamodzielny, któremu opiekun ma pomóc w przyjmowaniu leków odmawia ich przyjęcia. W tej sytuacji opiekun powinien

a. w trybie natychmiastowym podać leki uzywając do tego siły
b. bezzwłocznie skonsultować się z lekarzem prowadzącym
c. uszanować wolę pacjenta i nie podawać leków
d. podać leki bez informowania pacjenta

zad. 28
duże znaczenie w profilaktyce przeciwodleżynowej u osób starszych unieruchomionych w łóżku odgrywa dieta, w której nalezy zwiększyć ilość

a. soli
b. białka
c. tłuszczów
d. węglowodanów

zad. 29 
pacjent po kilku dniach unieruchomienia w łóżku powinien zacząć je opuszczać. Przed wstaniem pacjenta z łóżka (uzyskaniem pozycji pionowej) opiekun powienien przede wszystkim

a. ocenić stan higieniczny chorego
b. wykonać ćwiczenia bierne kończyn dolnych
c. posadzić pacjenta na łóżku ze spuszczonymi nogami
d. wywietrzyć pomieszczenie, w którym przebywa pacjent

zad. 30
o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wobec pacjenta z zaburzeniami psychicznymi , przebywającego w szpitalu , może zadecydować

a. pielęgniarka, gdy pacjent nie chce przyjąć leków nasercowych
b. lekarz, gdy pacjent dopuszcza się zamachu przeciwko własnemu zdrowiu
c. opiekun medyczny gdy pacjent zachowuje się agresywnie , niszczy przedmioty znajdujące się w pobiżu
d. każda osoba z personelu medycznego , gdy pacjent nie współpracuje i zachowuje się agresywnie wobec innych

zad. 31
pacjentowi, u którego zdiagnozowano grzybicę stóp i zastosowano leczenie , opiekun medyczny powinien zasugerować

a. dokładne nawilżanie skóry
b. noszenie gumowego obuwia
c. używanie bawełnianych skarpet
d. zwiększenie w diecie ilości płynów

zad. 32
przeciwwskazaniem do samodzielnego wyjścia pacjenta na spacer do pobliskiego parku będzie przede wszystkim

a. powtarzające się u niego zaburzenie równowagi
b. poruszanie się pacjenta na wózku inwalidzkim
c. utrudniony kontakt z pacjentem
d. wyciszone zachowanie pacjenta

zad. 33
jeżeli pacjentowi, u którego lekarz podejrzewa zakrzepowe zapalenie żył głębokich , lekarz zlecił wykonanie badania rentgenowskiego w pracowni mieszczącej się w innej części szpitala, to opiekun powinien poiformować pacjenta o badaniu oraz

a. przeanalizować wyniki badania
b. towarzyszyć mu podczas przebiegu badania
c. zaprowadzić go do pracowni rentgenowskiej
d. przewieźć go na wózku inwalidzkim do pracowni Rtg

zad. 34
sprzętem ortopedycznym, który ułatwi przemieszczenie się podopiecznej ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu kolanowego jest

a. kula
b. rotor
c. orbitek
d. pionizator statyczny

zad. 35
pani Janina jest w 5 dobie po przebytym niepowikłanym zawale serca. W celu aktywizacji ruchowej podopieczna powinna stosować przede wszystkim

a. biblioterapię
b. muzykoterapię bierną
c. preorientację zawodową
d. stopniowane ćwiczenia ruchowe

zad. 36
w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi przytomnemu w trakcie karmienia , opiekun powinien zwrócić uwagę przede wszystkim na

a. ułożenie pacjenta do karmienia w pozycji płaskiej na wznak
b. sprawdzenie czy posiłek zapewnia odpowiednią ilość białka
c. sprawdzenie czy pokarm ma odpowiednią temperaturę
d. używanie do każdej porcji pokarmu czystej łyżeczki

zad. 37
pacjentka będzie miała nazajutrz wykonaną planową operację usunięcia pęcherzyka żółciowego. Opiekun medyczny w trakcie rozmowy z pacjentką powinien

a. dowiedzieć się czy nie jest uczulona na leki
b. zadbać o bezpieczeństwo psychiczne pacjentki
c. omówić zagrożenia związane z wykonywanym zabiegiem
d. ustalić i omówić zakres czynności higienicznych po zabiegu

zad. 38
nowo przyjęta podopieczna po nocy spędzonej w szpitalu skarży się na to, że nie może spać z powodu chrapania osoby leżącej obok na łóżku. Opiekun powienien

a. porozmawiać z osobą, która chrapie uświadamiając, że jest uciążliwa dla innych
b. przekonać podopieczną żeby nie robiła niepotrzebnej awantury
c. zaproponować, jeśli to możliwe, przeniesienie do innej sali
d. zasugerować wietrzenie sali przed snem

zad. 39
po zdjęciu okładu rozgrzewającego gaziki stanowiące warstwę mokrą opiekun powinien

a. wrzucić do niebieskiego worka
b. wyrzucić do czerwonego worka
c. wysuszyć i pozostawić do założenia następnego okładu dla tego samego pacjenta
d. zdezynfekować, wysuszyć i pozostawić do założenia następnego okładu dla tego samego pacjenta

zad. 40 
drewniane szpatułki użyte podczas wykonywania toalety jamy ustnej u pacjenta obłożnie chorego opiekun powienien

a. wrzucić do czarnego worka
b. wyrzucić do czerwonego worka
c. umyć, moczyć w środku dezynfekcyjnym, wysuszyć
d. spryskać środkiem dezynfekcyjnym, umyć, wysuszyć

KLUCZ ODPOWIEDZI 

  Świadczenie usług opiekuńczych osobie chorej i niesamodzielnej Oznaczenie arkusza: Z.04-X-16.01 
Oznaczenie kwalifikacji: Z.04 Wersja arkusza: X
Klucz odpowiedzi
1 C              21 A
2 B              22 B
3 C              23 C
4 B              24 B
5 B              25 A
6 A              26 D
7 C              27 B
8 A              28 B
9 C              29 C
10 C            30 B
11 A            31 C
12 A            32 A
13 B            33 D
14 C            34 A
15 C            35 D
16 B            36 C
17 C            37 B
18 A            38 C
19 B            39 B
20 B            40 B







poniedziałek, 11 stycznia 2016

DOKUMENTACJA MEDYCZNA

(Na podstawie art. 18 ust. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.)

Dokumentację stanowią zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne, związane ze stanem zdrowia pacjentów oraz z udzielonymi im świadczeniami zdrowotnymi.

Dokumentem medycznym jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co najmniej:
  1)   oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
  2)   oznaczenie zakładu opieki zdrowotnej oraz komórki organizacyjnej, w której sporządzono dokument;
  3)   dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
  4)   datę sporządzenia.

Dokumentację dzieli się na:
  1)   dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładów opieki zdrowotnej, w skład której wchodzi dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna;
  2)   dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zakładów opieki zdrowotnej.

Dokumentacja jest prowadzona w postaci formularzy, druków, ksiąg, książeczek zdrowia, skorowidzów, raportów, kart oraz w innej formie pisemnej, z wyjątkiem dokumentacji prowadzonej w związku z eksperymentalną działalnością naukowo-badawczą w zakładach opieki zdrowotnej, pod warunkiem zapewnienia ochrony informacji ujętych w tej dokumentacji.
Do prowadzonej dokumentacji można włączać dokumenty medyczne albo ich odpisy lub wyciągi, uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, albo też można dokonywać wpisów informacji medycznych zawartych w tych dokumentach.
Informacje zawarte w dokumentacji mogą być sporządzane i utrwalane w postaci zbiorów na komputerowych nośnikach informacji pod warunkiem sporządzania i przechowywania wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja zawiera:
  1)   dane identyfikacyjne pacjenta, którego dokumentacja dotyczy, obejmujące nazwisko i imię tej osoby, jej datę urodzenia, oznaczenie płci, adresu, numeru ewidencyjnego PESEL (w przypadku noworodka - PESEL matki), ponadto numer karty ubezpieczenia (w przypadku noworodka - numer karty ubezpieczenia matki) lub informację o sposobie finansowania świadczeń zdrowotnych;
  2)   ustalenie daty dokonania wpisu w dokumentacji oraz daty udzielenia lub czasu trwania świadczenia zdrowotnego;
  3)   dane identyfikacyjne zakładu opieki zdrowotnej obejmujące nazwę zakładu, jego siedzibę, adres i numer REGON oraz nazwę i kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, w której sporządzono dokumentację;

  4)   określenie stanu zdrowia pacjenta w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego;
  5)   określenie zakresu udzielonych świadczeń zdrowotnych;
  6)   dane identyfikacyjne osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych lub osoby dokonującej wpisu w dokumentacji, obejmujące imię i nazwisko tej osoby, jej tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu oraz jej podpis.
Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, i zawierać co najmniej jego imię i nazwisko oraz datę urodzenia. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających identyfikację. Dokumentację sporządza się czytelnie, w miarę możliwości pismem drukowanym; kolejnych wpisów dokonuje się w porządku chronologicznym. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty. Błędnie dokonany wpis należy skreślić, a następnie opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

Dokumentacja indywidualna:
1. Dokumentację indywidualną sporządza osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego.
2. Osoba, o której mowa w ust. 1, dokonuje wpisu w książeczce zdrowia lub innej dokumentacji indywidualnej pacjenta o udzielonym świadczeniu zdrowotnym.
3. Dokumentację zbiorczą oraz dokumentację przeznaczoną dla innych zakładów opieki zdrowotnej lub uprawnionych organów i osób sporządza kierownik zakładu opieki zdrowotnej albo osoba imiennie przez niego upoważniona.
4. Osoba sporządzająca dokumentację potwierdza dokonany w niej wpis własnoręcznym podpisem, z podaniem imienia i nazwiska oraz zajmowanego stanowiska.

Szpital sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną:
  1)   wewnętrzną, którą stanowi historia choroby;
  2)   zewnętrzną, którą stanowią:
a)  karta informacyjna leczenia szpitalnego,
b)  dokumenty przeznaczone dla innych zakładów opieki zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób,
c)  skierowania i zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby zakładu opieki zdrowotnej, natomiast dokumentacja indywidualna zewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby pacjenta, któremu zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych.
( Dokumenty włączone do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej nie mogą być z niej usunięte.)


 Szpital sporządza i prowadzi zbiorczą zewnętrzną i wewnętrzną dokumentację.
- Zbiorcza zewnętrzna dokumentacja składa się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.
- Zbiorcza wewnętrzna dokumentacja składa się z:
  1)   księgi głównej przyjęć i wypisów, wraz z danymi identyfikacyjnymi osób przyjętych lub wypisanych, datą przyjęcia, rozpoznaniem przy przyjęciu i wypisie, zakresem udzielonych świadczeń zdrowotnych, datą przeniesienia do innego szpitala oraz datą zgonu;
  2)   księgi zawierającej ewidencję osób oczekujących na przyjęcie do szpitala;
 
  3)   księgi zmarłych w tym szpitalu w ciągu roku kalendarzowego, zawierającej wykaz pacjentów zmarłych, wraz z danymi identyfikacyjnymi tych osób, datą i przyczyną zgonu oraz informacją o wykonaniu sekcji zwłok i o dalszym postępowaniu ze zwłokami;
  4)   księgi porad ambulatoryjnych udzielanych w przychodni prowadzonej w izbie przyjęć oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala, w której rejestruje się wszystkich pacjentów nieprzyjętych do szpitala, a którym udzielono ambulatoryjnej pomocy doraźnej;
  5)   księgi raportów lekarskich;
  6)   księgi raportów pielęgniarskich;
  7)   księgi bloku, sali operacyjnej lub porodowej, zawierającej ewidencję i opis wykonanych zabiegów operacyjnych;
  8)   księgi zabiegów zawierającej ewidencję wykonanych zabiegów medycznych;
  9)   księgi pracowni diagnostycznej zawierającej ewidencję przeprowadzonych badań laboratoryjnych i ich wyników;
  1. księgi chorych oddziału lub równorzędnej komórki organizacyjnej.



Dokumentacja wewnętrzna indywidualna i zbiorcza

1. Dokumentacja wewnętrzna indywidualna i zbiorcza stanowi własność zakładu opieki zdrowotnej prowadzącego tę dokumentację.
2. Dokumentacja zewnętrzna pozostaje w zakładzie opieki zdrowotnej, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1 i 2, jest przechowywana w warunkach organizacyjnych i technicznych zapewniających jej poufność, zabezpieczających ją przed zniszczeniem lub zagubieniem oraz pozwalających na wykorzystanie jej bez zbędnej zwłoki.
4. Zakończoną dokumentację indywidualną i zbiorczą przechowuje archiwum zakładu opieki zdrowotnej.
5. Archiwum przechowuje dokumentację szpitala - skatalogowaną na podstawie księgi głównej przyjęć i wypisów, przychodni - skatalogowaną na podstawie numeru kartoteki pacjentów.
6. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest odpowiedzialny za stworzenie właściwych warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji.


Zakład opieki zdrowotnej, który ulega likwidacji, przekazuje dokumentację zakładowi opieki zdrowotnej przejmującemu jego zadania albo archiwum wskazanemu przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.


UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Dokumentacja medyczna jest szczególnym zbiorem danych osobowych. Informacje o stanie zdrowia zawarte w dokumentacji medycznej podlegają zaostrzonemu rygorowi ochrony prawnej, ponieważ zaliczane są do kategorii danych osobowych wrażliwych (inaczej zwanych danymi sensytywnymi). Ustawodawca zapewnia szczególną ochronę tego rodzaju danych i dlatego w art. 27 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wprowadza generalny zakaz przetwarzania danych stanie zdrowia, kodzie genetycznym, nałogach lub życiu seksualnym.
 
Zakaz przetwarzania danych wrażliwych stanowi przejaw konstytucyjnej zasady ochrony prywatności (art. 51 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. – Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.). Szczególna ochrona danych o stanie zdrowia realizowana jest również poprzez obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej. Lekarz, pielęgniarka lub położna mają obowiązek zachować w tajemnicy informacje związane z pacjentem, a uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu. W ten sposób dokumentacja medyczna podlega tajemnicy zawodowej, ponieważ zawiera tego rodzaju dane.