stat4u

wtorek, 30 maja 2017

PROBÓWKI PRÓŻNIOWE DO BADAŃ

igła 9 żółta i igła 8 zielona do pobierania















zawsze jest z tym problem początkowo w czasie nauki na studiach pielęgniarskich zanim się przyswoi,więc podzielę się z Wami notatkami:

żółty korek probówki – krew na poziom glikemii


zielony korek (seledynowy) -krew na układ krzepnięcia
  • APTT- ( Activated Partial Thromboplastin Time)- to jeden ze wskaźników krzepliwości krwi, jest miarą aktywności osoczowych czynników krzepnięcia (aktywacja protrombiny). APTT jest przy pompie heparynowej
  • INR – wskaźnik, znormalizowany czas protrombinowy – gdy jest wyższy to krew wolniej krzepnie.
  • Zalecany po przeszczepie zastawki , robi się częsty układ krzepnięcia INR żeby zapobiec wykrzepieniu.
  • D- dimery ( Dedimery)- same bez niczego- w zatorowości centralnej lub u pacjentów w zaawansowanej chorobie nowotworowej i gdy jest ryzyko rozpadu guza

czerwony korek probówki- (morfologiczna) 2,8 ml
  • morfologia (WBC, Hb, Htc, leukocyty %, monocyty...itd)
  • lub pobranie samego WBC przy podejrzeniu wyrostka robaczkowego
  • pojedyncze badania, komórki kwasochłonne
  • hemoglobina glikolizowana (u cukrzyków)
ta probówka jest heparyzowana i krew w niej nie krzepnie.

Siwy korek (lub biały) probówka biochemiczna (krew w niej krzepnie) próbki są surowicą
  • próby nerkowe: mocznik, kreatynina, kwas moczowy, może być zlecenie na każdy pojedynczy czynnik lub wszystkie jednocześnie
  • próby wątrobowe: ALT, AST, (Alat Aspad) są to transaminazy, GGTA
  • ALT przy polekowym uszkodzeniu wątroby
  • markery zawałowe: tropomina, mioglobina, CK=MB kinaza kreatynowa
troponina przy stanie przedzawałowym , zawał brzuszny
  • markery nowotworowe:
    Ca125- wskazuje na problem onkologiczny w piersiach
    Ca 15,3 – jelito cienkie lub narząd rodny
    Ca 19, 3 – jelito grube
    ROMA- nowy marker narządu rodnego
    BRC1, BRC2- piersi
    Cyfra 21- rak płuc drobnokomórkowy
    DRP
  • krew na przeciwciała
    choroba autoimmunologiczna ( PANCA, CANCA) i reumatologiczna (ANA, ENA)
  • IgA- immunoglobuliny
    IgE- problem alergiczny, Ig całkowite
    IgM
    IgG
    Chlamydia i Leginella = atypowe zapalenie płuc
  • elektrolity Na++, K++, Cl-, Ca ++ (hemodializa – wapń zjonizowany) Mg++, P++ (to są pełne elektrolity)
  • krew na antygen Hbs, HIV (dwa razy),
  • poziom hormonów trzustkowych : amylaza, diaspaza, lipaza, enzymy trzustki (+ mocz)
  • krztusiec, bolerioza
  • hormony tarczycy : TSH, FT3, FT4 ( antyTPO wyklucza lub potwierdza Haszimoto)- przeciwciała
  • CRP- białko Creaktywne (białko ostrej fazy – stan zapalny) to to samo co OB

fioletowa probówka cienka (1,7ml)- probówka do OB (opad Biernackiego)- wskazuje na stan zapalny w organizmie

czerwona grubsza (4, 8ml) probówka do banku krwi
  • grupy krwi i Rh
  • druga probówka na dobranie krwi
  • krew na czynniki pirogenne po podaniu krwi (transfuzji) gdy pacjentowi wzrasta temperatura

Quahti – Feron (pobrać krew) TBC- gruźlica
  • 3 specjalne probówki do odpowiedniej ilości krwi

Przy punkcji lędźwiowej używamy szklanej probówki specjalnie do tego przeznaczonej i do tego szkiełko do rozmazu (płyn mózgowo rdzeniowy, szpik)


poniedziałek, 29 maja 2017

SKALE: SKALA GLASGOW ( GCS )



SKALA GCS Glasgow Coma Scale ) czyli Glasgow używana jest do oceny poziomu świadomości pacjenta  (stan przytomności) . 

Na podstawie tej skali zaburzenia przytomności najczęściej dzieli się na

  • łagodne 13-15 pkt.
  • umiarkowane 9-12 pkt
  • brak przytomności  6-8 pkt
  • odkorowanie  5 pkt
  • odmóżdżenie  4 pkt
  • śmierć mózgu 3 pkt
Skala Glasgow może być stosowana u dzieci, które już dobrze mówią, to znaczy od 4 roku życia. U mniejszych dzieci stosuje się pediatryczną skalę Glasgow.


Ocenie podlega:
Otwieranie oczu

    • 4 punkty – spontaniczne
    • 3 punkty – na polecenie
    • 2 punkty – na bodźce bólowe
    • 1 punkt – nie otwiera oczu


    • Kontakt słowny:
    • 5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby
    • 4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
    • 3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
    • 2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
    • 1 punkt – bez reakcji

    • Reakcja ruchowa:
    • 6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
    • 5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
    • 4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
    • 3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)
    • 2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)
    • 1 punkt – bez reakcji

                        Uwzględnia się najlepszą uzyskaną odpowiedź w każdej kategorii. Łącznie można uzyskać od 3 do 15 punktów, ale należy zaznaczyć z jakich składowych powstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6).


                        Można również interpretować tak;

                        • 14 - 15 - poszkodowany, ma zachowaną przytomność z obniżoną reaktywnością 
                        • 11 - 13 - półśpiączka, półprzytomny 
                        • 5 - 7 - nieprzytomność umiarkowana 
                        • 3 - 4 - głęboka nieprzytomność, odmóżdżenie 


                        Skala Glasgow dla dorosłych


                        1. Otwieranie oczu:

                        · spontaniczne - 4 pkt.

                        · na polecenie słowne - 3 
                        · na bodziec bólowy - 2
                        · brak reakcji - 1

                        2. Reakcja ruchowa:
                        · reaguje na polecenie - 6 pkt.
                        · lokalizuje ból - 5
                        · ucieczka od bólu - 4
                        · zgięciowa na ból - 3
                        · wyprostna na ból - 2
                        · brak reakcji - 1

                        3. Odpowiedź słowna (werbalna):
                        · zorientowany - 5 pkt.
                        · splątany - 4
                        · niewłaściwe słowa - 3
                        · niezrozumiałe dźwięki - 2
                        · brak reakcji - 1

                        Skala Glasgow dla niemowląt i małych dzieci

                        1. Otwieranie oczu:
                        · spontaniczne - 4 pkt.
                        · na polecenie słowne - 3
                        · na bodziec bólowy - 2
                        · brak reakcji - 1

                        2. Reakcja ruchowa:
                        · spontaniczna aktywność - 6 pkt.
                        · cofanie na dotyk - 5
                        · cofanie na ból - 4
                        · sztywność typu odkorowania - 3
                        · sztywność odmóżdżeniowa - 2
                        · brak reakcji - 1

                        3. Odpowiedź słowna
                        · gaworzy - 5 pkt.
                        · pobudzone - 4
                        · płacze - 3
                        · jęczy - 2
                        · brak reakcji - 1 

                        źródło: podstawy pielęgniarstwa- podręcznik
                        informacje uzyskane na wykładach 

                        SKALE : SKALA DO OCENY STANU JAMY USTNEJ


                        Standard pielęgnacji jamy ustnej u pacjentów stanowi element pielęgnacji pacjenta będącego pod naszą opieką. My opiekunowie medyczni czy pielęgniarki musimy zwracać uwagę na ten fakt.  Obserwacja i pielęgnacja jamy ustnej powinna znaleźć swoje miejsce w dokumentacji każdego chorego, w formie osobnego dokumentu, bądź jako element indywidualnej karty pielęgnacji pacjenta.

                        Ocena stanu jamy ustnej i narządu żucia

                        1. Oglądanie jamy ustnej.
                        2. Ocena stanu jamy ustnej w celu określenia zmian chorobowych ograniczających funkcję narządów znajdujących się w jamie ustnej,
                        3. Warunki:
                        - Dokładne   obejrzenie   wszystkich   elementów   jamy ustnej.
                        - Wyjaśnienie pacjentowi celu badania.

                        Przygotowujemy pacjenta podobnie jak do toalety jamy ustnej.
                        Pacjent leżący:

                        1. założenie ręcznika pod brodę pacjenta,
                        2. ułożenie w pozycji półsiedzącej lub na boku,
                        3. zapewnienie dobrego oświetlenia

                        Badanie można przeprowadzić w czasie wykonywania toalety jamy ustnej.

                        Sprzęt: 
                        •Szpatułki jednorazowego użytku.
                        •Rękawiczki czyste gumowe lub do jednorazowego użytku.
                        •Źródło światła.

                        Przynajmniej raz dziennie przy dobrym oświetleniu dokładnie obejrzyj i oceń:


                        1.  błonę śluzową jamy ustnej (zapach z ust, kolor, obrzęk, pleśniawki, wilgotność), 
                        2.  wargi (wygląd czerwieni wargowej, obecność opryszczki, zajadów, innych zmian),
                        3.  dziąsła (krwawienie z dziąseł, obrzęk, rozpulchnienie),
                        4.  język (wygląd języka, zabarwienie, obłożenie języka),
                        5.  migdałki (powiększenie, obłożenie nalotem, zaczerwienienie),
                        6.  zęby (stan uzębienia, liczba zębów, obecność protez zębowych, ruchomość zębów
                        7.  parodontoza,
                        8.  ślinianki (obrzmienie, bolesność). 


                        Zapamiętaj:
                        Ocenę stanu jamy ustnej należy wykonywać szczególnie u pacjentów:

                        • gorączkujących, 
                        • z chorobami zakaźnymi
                        • z chorobami krwi,
                        • odwodnionych,
                        • dzieci,
                        • osób starszych


                        Zasady:


                        • Dokładne obejrzenie jamy ustnej przy okazji wykonywania zabiegów higienicznych.
                        • Zapewnienie dobrego oświetlenia podczas oglądania. 
                        • Posługiwanie się jednorazowym sprzętem (szpatułki).
                        • Wykonywanie czynności w rękawiczkach, 
                        • Zgłoszenie zmian patologicznych lekarzowi
                        SKALA DO OCENY STANU JAMY USTNEJ

                        1. GŁOS (rozmowa z pacjentem)
                        • prawidłowy - 1 punkt
                        • niski, ochrypły - 2 punkty
                        • mówienie z trudem, głos słabo słyszalny - 3 punkty
                        2. POŁYKANIE (obserwacja) 
                        • prawidłowe - 1 pkt.
                        • ból podczas połykania - 2 pkt.
                        • nie możliwe przełykanie - 3pkt.
                        3. BŁONA ŚLUZOWA (obserwacja)
                        • różowa wilgotna- 1 pkt.
                        • zaczerwieniona - 2 pkt
                        • owrzodzona, krwawiąca - 3 pkt.
                        4. ŚLINA (obserwacja przy pomocy szpatułki)
                        • wodnista -1 pkt
                        • rzadka, ropna - 2 pkt
                        • brak - 3 pkt
                        5. JĘZYK (obserwacja i czucie) 
                        • różowy, wilgotny- 1 pkt
                        • obłożony, zaczerwieniony, bolesny - 2 pkt.
                        • popękany, pokryty pęcherzykami - 3 pkt
                        6. WARGI (obserwacja i czucie)
                        • różowe, wilgotne, gładkie - 1 pkt
                        • suche, popękane - 2 pkt
                        • suche, owrzodzone, krwawiące - 3 pkt
                        7. DZIĄSŁA 
                        • różowe, twarde- 1 pkt
                        • obrzęknięte, zaczerwienione - 2 pkt
                        • samoistnie krwawiące - 3 pkt
                        8. ZĘBY
                        • Czyste, bez próchnicy - 1 pkt
                        • Próchnica, lokalna płytka bakteryjna - 2 pkt
                        • Próchnica głęboka, płytka bakteryjna na całości uzębienia - 3 pkt
                        9. DIETA
                        • normalna - 1 pkt
                        • lekka - 2 pkt
                        • płynna, odżywianie parenteralne - 3 pkt
                        10. ŚRODKI PRZECIW BÓLOWE
                        • brak - 1 pkt
                        • stosowane sporadycznie - 2 pkt
                        • podawane systematycznie - 3 pkt
                        11. INNE OBJAWY
                        • nie stwierdzono - 1 pkt
                        • krwawiąca błona śluzowa - 2 pkt
                        • infekcja wirusowa, grzybicza - 3 pkt
                        12. SMAK
                        • prawidłowy - 1 pkt
                        • zmieniony, zmniejszony 2 pkt
                        • brak smaku - 3 pkt
                        13. SAMOOBSŁUGA
                        • pacjent samodzielny - 1 pkt
                        • potrzebujący pomocy i edukacji - 2 pkt
                        • brak samoobsługi - 3 pkt

                        Jeżeli pacjent poddawany jest chemioterapii, przebywa na OIOMie, jest pacjentem z nowotworem głowy, szyi dodać należy 9 punktów.


                        13-20 punktów – I poziom interwencji pielęgniarskich


                        Mycie zębów miękką szczoteczką, pastą z fluorem 4x dziennie i przed snem,
                        Jeśli protezy pacjenta są znoszone, wyjąć z ust i umyć dokładnie 4x dziennie, usta płukać płynem do płukania ust 4x dziennie, protezy moczyć przez noc w świeżym roztworze,
                        Usta płukać przez 30 sekund po posiłku i przed snem lub 4x dziennie dodatkowo,
                        Unikać jedzenia/picia do 30 minut po użyciu płynu do płukania ust,
                        Jeśli płyn do płukania ust jest przyczyną objawów niepożądanych, rozcieńczyć go woda i płukanie przedłużyć do 1 minuty,
                        Jeśli potrzeba natłuścić usta.

                        21-26 punktów –  II poziom interwencji pielęgniarskich

                        Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 1 co 2-4 godziny,
                        Podawać środki przeciwbólowe systematycznie lub na życzenie,
                        Jeśli są objawy infekcji na 30 minut przed płukaniem ust miejscowo zaaplikować antybiotyk/lek antywirusowy,
                        Jeśli występują krwawienia z błony śluzowej należy zmienić dietę na lekką,
                        Jeśli występuje suchość ust podać świeży kawałek ananasa, kostkę lodu do ssania lub roztwór sztucznej śliny.

                        27-39 punktów – III poziom interwencji pielęgniarskich

                        Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 2 co 1-2 godziny,
                        Substytutem miękkiej szczoteczki (wacikiem na szpatułce) lub palcem z gazikiem stosować roztwór 0,2% chlorhexidiny,
                        Wprowadzić leczenie występujących problemów – zlikwidować ból, owrzodzenia, suchość ust i krwawienia wg zleceń.

                        żródło: podręczniki medyczne z uwzględnieniem procedur pielęgniarskich dla studentów kierunków medycznych

                        SKALE: SKALA TWARZYCZKOWA













                        Skala twarzyczkowa do oceny natężenia bólu.

                        0 – nie boli jestem szczęśliwy,
                        1 – 2 – boli ale trochę,
                        3 – 4 – mocno boli,
                        5 – boli bardzo mocno, nie mogę wytrzymać


















                        SKALE: SKALA OCENY BÓLU (wzrokowo analogowa)


                        BÓL to subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem. Ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane. Receptorami bólowymi są nocyceptory. Odczucie bólu wyzwala również każdy supramaksymalny bodziec specyficzny dla danego receptora, np. silny impuls świetlny powoduje ból gałek ocznych, silny bodziec akustyczny powoduje ból lokalizowany w uchu.



                        Skala VAS

                        VAS - Visual Analogue Scale – Wizualna Skala Analogowa
                        Umożliwia Pacjentowi sprecyzowanie poziomu bólu w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 maksymalny, możliwy do wyobrażenia. Badanie powtarzane cyklicznie umożliwia ocenę skuteczności leczenia przeciwbólowego.
                        W dokumentacji medycznej skala ta bardzo często przybiera postać linijki z odpowiednimi oznaczeniami.













                        Skala Laitinena

                        Skala Laitinena jest kolejnym subiektywnym i punktowym narzędziem służącym do oceny poziomu bólu. Pacjenci mają możliwość oceny czterech wskaźników:
                        • Nasilenia bólu,
                        • Częstotliwości występowania bólu,
                        • Częstotliwości zażywania środków przeciwbólowych,
                        • Ograniczenia aktywności ruchowej.
                        Każdemu ze wskaźników przypisuje się punkty od 0 do 4, gdzie 0 oznacza brak problemu, a 4 maksymalny problem.



                        SKALE: SKALA SWLS


                        Skala satysfakcji z życia SWLS (Satisfaction With Life Scale)

                        SWLS jest przeznaczona do indywidualnego i grupowego badania zdrowych i chorych osób dorosłych. Skala zawiera pięć stwierdzeń. Badany ocenia, w jakim stopniu każde z nich odnosi się do jego dotychczasowego życia. Wynikiem pomiaru jest ogólny wskaźnik poczucia zadowolenia z życia

                        1..Często moje życie było bliskie ideału jakie sobie wyobraziłem/łam wchodząc 
                        w dorosłe życie

                        zdecydowanie zgadzam się - 7
                        zgadzam się - 6
                        raczej zgadzam się - 5
                        nie mam zdania - 4
                        raczej nie zgadzam się -3 
                        nie zgadzam się - 2
                        zdecydowanie nie zgadzam się -1

                        2. Jestem zadowolony/a ze swojego dotychczasowego zdrowia

                        zdecydowanie zgadzam się - 7
                        zgadzam się - 6
                        raczej zgadzam się - 5
                        nie mam zdania - 4
                        raczej nie zgadzam się - 3
                        nie zgadzam się - 2
                        zdecydowanie nie zgadzam się - 1

                        3. Jestem usatysfakcjonowany/a swoim dotychczasowym życiem

                        zdecydowanie zgadzam się - 7
                        zgadzam się - 6
                        raczej zgadzam się - 5
                        nie mam zdania - 4
                        raczej nie zgadzam się - 3
                        nie zgadzam się - 2

                        zdecydowanie nie zgadzam się - 1

                        4. W dalszym ciągu obecne są w moim życiu rzeczy, ważne nadające sens mojemu życiu

                        zdecydowanie zgadzam się - 7
                        zgadzam się - 6
                        raczej zgadzam się - 5
                        nie mam zdania - 4
                        raczej nie zgadzam się - 3
                        nie zgadzam się - 2
                        zdecydowanie nie zgadzam się - 1

                        5. Jeśli mogłabym/mógłbym przeżyć swoje życie raz jeszcze, 
                        chciałabym/chciałbym aby było takie jak jest teraz

                        zdecydowanie zgadzam się - 7
                        zgadzam się - 6
                        raczej zgadzam się - 5
                        nie mam zdania - 4
                        raczej nie zgadzam się - 3
                        nie zgadzam się - 2
                        zdecydowanie nie zgadzam się - 1


                        Podsumowanie:
                        Bardzo zadowolony:  31-35 pkt
                        Zadowolony:  26-30 pkt
                        Raczej zadowolony: 21-25 pkt 
                        Obojętny:  20 pkt
                        Raczej niezadowolony: 15-19 pkt
                        Niezadowolony:  10-14 pkt
                        Bardzo niezadowolony: 5-9 pkt 


                        źródło: pracownia testów psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego

                        SKALE: SKALA NORTON



















                        Skala Norton to skala oceny ryzyka powstawania odleżyn.


                        SKALA NORTON

                        Czynnik ryzyka: stan fizykalny:
                        - dobry - 4 punkty
                        - dość dobry - 3 punkty
                        - średni - 2 punkty
                        - bardzo ciężki - 1 punkt

                        Czynnik ryzyka: stan świadomości:
                        - pełna przytomność i świadomość - 4 punkty
                        - apatia - 3 punkty
                        - zaburzenia świadomości- 2 punkty
                        - stupor lub śpiączka - 1 punkt

                        Czynnik ryzyka: aktywność (zdolność przemieszczania się):
                        - chodzi samodzielnie - 4 punkty
                        - chodzi z asystą - 3 punkty
                        - porusza się na wózku - 2 punkty
                        - stale pozostaje w łóżku - 1 punkt

                        Czynnik ryzyka: stopień samodzielności przy zmianie pozycji:
                        - pełna - 4 punkty
                        - ograniczona - 3 punkty
                        - bardzo ograniczona - 2 punkty
                        - całkowita niesprawność - 1 punkt

                        Czynnik ryzyka: czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej:
                        - pełna sprawność zwieraczy - 4 punkty
                        - sporadyczne moczenie się - 3 punkty
                        - zazwyczaj nietrzymanie moczu - 2 punkty
                        - całkowite nietrzymanie stolca - 1 punkt



                        Interpretacja:

                        • 4 punkty w każdej kategorii oznaczają brak określonych zaburzeń
                        • 1 punkt w każdej kategorii oznacza największe nasilenie zmian
                        • pacjent maksymalnie może otrzymać 20 punktów
                        • 14 punktów stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn
                        • im mniej punktów, począwszy od 14 pkt, tym większe ryzyko rozwoju odleżyn

                        Ryzyko powstania odleżyn stwierdza się przy sumie równej lub niższej od 14 punktów. 

                        Źródło: Kapała W.: Pielęgniarstwo w chirurgii. Czelej, Lublin 2006.

                        SKALE: SKALA TORANCE'A

                        ODLEŻYNA jest to ognisko martwicy przechodzące w owrzodzenie skóry, tkanki podskórnej, a nawet mięśni i kości, przeważnie wtórnie zakażone, które powstaje na skutek długotrwałego ucisku i związanego z tym niedotlenienia tkanek. Odleżyny mogą powstawać również w obrębie błony śluzowej.  Odleżyny powstają w miejscach, w których części kostne stykają się z podłożem.
                        Skala Torance'a pozwala sklasyfikować odleżyny według ich stanu:

                        Stopień 1.
                        Blednące zaczerwienienie,reaktywne zaczerwienienie i zaczerwienienie jako reakcja na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone
                        Stopień 2.
                        Nieblednące zaczerwienie,rumień utrzymuje się pomimo ucisku palcem. Uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie i obrzęki tkanek. Może się pojawić powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Zwykle występuje ból.
                        Stopień 3.
                        Owrzodzenie. Uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.
                        Stopień 4.
                        Owrzodzenie. Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.
                        Stopień 5.

                        Zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące łączyć się między sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek. 




                        źródło: Podstawy pielęgniarstwa- podręcznik dla studentów medycyny
                                    Pielęgniarstwo chirurgiczne- podręcznik dla studentów medycyny

                        niedziela, 28 maja 2017

                        SKALE: SKALA BAXTERA



                        Skala Baxtera służy do monitorowania i oceny przebiegu powikłań związanych z kaniulacją (cewnikowaniem żył)- obserwacja i postępowanie w zapaleniu naczynia



                        • 0- obserwacja: wkłucie bez widocznych zmian, postępowanie: kontynuacja rutynowej obserwacji
                        • 1- obserwacja: niewielki ból w miejscu wkłucia, zaczerwienienie, brak stwardnienia, obrzęku: postępowanie: możliwe pierwsze objawy zapalenia naczynia, kontynuacja obserwacji
                        • 2- obserwacja: ból w miejscu wkłucia, zaczerwienienie, niewielki obrzęk, brak stwardnienia i wyczuwalnego powrózka; postępowanie: wczesne objawy zapalenia naczynia, konieczne usunięcie wkłucia, nowe powinno być założone w innym miejscu
                        • 3- obserwacja: ból wzdłuż wkłucia, zaczerwienienie, stwardnienie wzdłuż wkłucia, obrzęk, wyczuwalny powrózek żylny mniejszy niż 3 cale nad wkłuciem; postępowanie: objawy zapalenia naczynia, usunięcie wkłucia, należy rozważyć leczenie
                        • 4- obserwacja: ból wzdłuż wkłucia, zaczerwienienie , obrzęk, wyczuwalne zgrubienia naczynia, powrózek żylny większy niż 3 cale nad miejscem wkłucia; postępowanie: zaawansowane zapalenie naczynia, usunięcie wkłucia, rozpoczęcie leczenia
                        • 5- obserwacja: ból wzdłuż wkłucia, zaczerwienienie, podwyższona temperatura, wyczuwalne zgrubienia naczynia, obrzęk, widoczna zakrzepica żylna i wszystkie objawy z 4 stopnia; postępowanie: podawanie dożylne płynów i leków powinno być zaprzestane, usunięcie wkłucia, rozpoczęcie leczenia.
                        KANIULE DOŻYLNE (obwodowe) - plastikowa rurka umieszczona tymczasowo w żyle dzięki czemu pacjent może otrzymywać dożylnie lekarstwa i płyny bez konieczności wielokrotnego wkłucia się do naczynia. 
                        Przed każdym podaniem leku należy przepłukać wenflon solą fizjologiczną JEŻELI WKŁUCIE JEST ŚWIEŻO ZAŁOŻONE, sprawdzić drożność (JEŻELI WKŁUCIE JEST JUŻ JAKIŚ CZAS to nie wstrzykujemy soli fizjologicznej, bo wepchniemy do żyły powstały skrzep, odsysamy do strzykawki z solą )

                        PAMIĘTAJMY TAKŻE, ŻE STAZA MOŻE BYĆ ZAŁOŻONA NA RĘCE NIE DŁUŻEJ NIŻ 1 MINUTĘ. 

                        Venflon to cieniutka rurka, która zostaje wprowadzona w razie konieczności do wybranego naczynia żylnego. Materiałami służącymi do produkcji takich kaniul jest elastomer silikonowy, poliuretan i teflon, które rzadko uczulają, nie uszkadzają wyściółki naczyń, nie reagują z płynami ustrojowymi jak np. krew oraz mogą przez dłuższy czas pozostawać w żyle.
                        Ten przezroczysty cewnik – rurka – zbudowany jest z kilku zasadniczych odcinków i elementów. Część pozostająca w naczyniu to krótka, zwężająca się kaniula plastikowa, z kolei część wystająca na zewnątrz zawiera port z ruchomym zamknięciem i zastawkę do wstrzyknięć, końcówkę – łącznik do strzykawki lub aparatu do kroplówek (długi, przezroczysty kabelek z plastikową końcówką kompatybilną do łącznika w venflonie), zamykaną na koreczek oraz charakterystyczne, kolorowe skrzydełka, od których wzięła się nazwa „motylek”. Kolor skrzydełek i portu bocznego jest zazwyczaj typowy dla rozmiaru kaniuli i zależy od projektu producenta. Dzięki skrzydełkom możliwe jest trwałe i dokładne umocowanie venflonu za pomocą plastra i błonek (oklein). 

                         Port ma dwa wejścia: na górze kominek - tędy przepłukujemy nowo założone wkłucie, oraz odsysamy ewentualne skrzepliny bocznym wejściem tym gdzie podłączamy kroplówkę potem.

                        Na okleinie wenflonu zawsze należy napisać datę założenia kaniuli, która może być założona jednorazowo od 48 do 72 godzin. Jeżeli trudno uzyskać dostęp do żyły, venflon może pozostać dłużej jeżeli jest drożny, a w jego okolicy nie stwierdzono zmian zapalnych i zakażeniowych. 

                        Kaniule oznaczone są kolorystycznie (kolor określa średnicę wewnętrzną plastikowej rurki :

                        Fioletowy

                        • rozmiar: 26 G
                        • średnica: wewnętrzna 0,3 mm, zewnętrzna 0,6 mm

                        Żółty

                        • rozmiar: 24 G
                        • średnica: wewnętrzna 0,4 mm, zewnętrzna 0,7 mm

                        Niebieski

                        • rozmiar: 22 G
                        • średnica: wewnętrzna 0,6 mm, zewnętrzna 0,8 mm (lub 0,9 mm)
                        • przepływ:płynu 31 ml/min, krwi 18 ml/min

                        Różowy

                        • rozmiar: 20 G
                        • średnica: wewnętrzna 0,8 mm, zewnętrzna 1,0 mm (lub 1,1 mm)
                        • przepływ: płynu 54 ml/min, krwi 31 ml/min

                        Zielony

                        • rozmiar: 18 G
                        • średnica: wewnętrzna 1,0 mm, zewnętrzna 1,2 mm (lub 1,3 mm)
                        • przepływ: płynu 80 ml/min, krwi 45 ml/min

                        Biały

                        • rozmiar: 17 G
                        • średnica: wewnętrzna 1,2 mm, zewnętrzna 1,4 mm (lub 1,5 mm)
                        • przepływ: płynu 125 ml/min, krwi 76 ml/min

                        Szary

                        • rozmiar: 16 G
                        • średnica: wewnętrzna 1,4 mm, zewnętrzna 1,7 mm (1,6–1,8 mm)
                        • przepływ: płynu 200 ml/min, krwi 118 ml/min

                        Pomarańczowy, czerwony lub brązowy

                        • rozmiar: 14 G
                        • średnica: wewnętrzna 1,7 mm, zewnętrzna 2,0 mm (1,9–2,2 mm)
                        • przepływ: płynu 270 ml/min, krwi 172 ml/min





                        źródło:  Pielęgniarstwo w chirurgii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006; 

                        piątek, 19 maja 2017

                        ZAKŁADANIE ZGŁĘBNIKA ŻOŁĄDKOWEGO I KARMIENIE PRZEZ SONDĘ / ALGORYTM

                        Zgłębnikowanie żołądka jest to zabieg polegający na wprowadzeniu zgłębnika do żołądka, w celu  odbarczenia zalegającej treści żołądkowej, karmienia przez zgłębnik, płukania żołądka, pobrania treści żołądkowej do badania diagnostycznego.

                        ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LISTOPADA 2007 ROKU pielęgniarka samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego wykonuje zgłębnikowanie żołądka w celu odbarczenia treści żołądkowej. W innych przypadkach konieczne jest pisemne zlecenie lekarskie, które określa cel wykonania zabiegu.

                        Pomimo swej pozornej prostoty sonda nosowo-żołądkowa stwarza niebezpieczeństwo zaburzenia naturalnej obrony organizmu przed środowiskiem zewnętrznym, co nie powinno być lekceważone. Jej obecność stanowi ciężką próbę dla przytomnego pacjenta. Warto brać pod uwagę te przykre przeżycia chorego, zlecając założenie sondy nosowo-żołądkowej i korzystanie z niej przez dłuższy czas. Stosunek ryzyka do korzyści jest tu zrównoważony – sonda nosowo-żołądkowa jest czynnikiem drażniącym: może ona prowokować wymioty, lecz może też im zapobiegać, gdyż właściwie założona zaburza fizjologiczną funkcję zwieracza przełykowo-żołądkowego, czyniąc go niewydolnym. Wskazaniem do założenia sondy jest konieczność odbarczenia i drenażu żołądka, zwykle będące częścią leczenia niedrożności żołądkowo-jelitowej i niedrożności porażennej (ssanie i płukanie), oraz profilaktyka po zabiegu chirurgicznym. Może być ona używana do płukania żołądka i usuwania toksycznych składników lub prowadzenia żywienia enteralnego (np. w pewnych schorzeniach nerwowo-mięśniowych).
                        Sonda nosowo-żołądkowa jest zazwyczaj plastikową rurką o długości 85 cm. Nowoczesne sondy są udoskonalone albo przez wyposażenie pomagające utrzymać pozycję w odpowiedniej części żołądka, albo przez znaczniki, widoczne w promieniach rtg, a także przez zintegrowany, o podwójnym świetle system płuczący, pomocny w utrzymaniu drożności. W zakładaniu sondy pomocny może być laryngoskop, kleszczyki Magilla, środek ułatwiający poślizg oraz papierek lakmusowy (niekoniecznie).

                        Algorytm zakładania sondy 

                        definicja:
                        Jest to zabieg polegający na wprowadzeniu (przez usta lub nos) specjalnego zgłębnika umożliwiającego dojście do światła żołądka i jelita cienkiego

                        rodzaj zabiegu
                        diagnostyczny i terapeutyczny

                        cele

                        • dostarczenie płynów i pokarmów
                        • usunięcie nadmiaru powietrza z żołądka
                        • usunięcie zalegającego pokarmu z żołądka ( odessanie, drenaż-sonda odbarczająca)
                        • wypłukanie żołądka
                        • ocena czynności wydzielniczej żołądka: podstawowe wydzielanie kwasu solnego i ewentualnie szczytowe wydzielanie kwasu solnego

                        wskazania
                        • brak możliwości odżywiania doustnego
                        • konieczność czasowego lub stałego odprowadzania treści żołądkowej 
                        • kontrola krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
                        przeciwwskazania

                        • brak odruchu gardłowego i połykania
                        • niedawno przebyta operacja przełyku i żołądka
                        • oparzenia przełyku
                        • brak podniebienia twardego
                        • skrzywienie, zniekształcenie przegrody nosa 
                        wykonawca
                        pielęgniarka, lekarz

                        przygotowanie sprzętu

                        1. zgłębnik, sonda żołądkowa ( jałowa jednorazowego użytku)
                        2. środek poślizgowy ( żel, woda) , ewentualnie środek znieczulający błonę śluzową
                        3. pean do zaciśnięcia zgłębnika
                        4. stetoskop do sprawdzenia położenia zgłębnika
                        5. płatki ligniny, miska nerkowata
                        6. przylepiec, nożyczki
                        7. strzykawka 50 ml ( janeta) do zaaspirowania treści żołądkowej 
                        8. strzykawka do podania powietrza, płynu podczas sprawdzania położenia sondy
                        9. 0,9 % NaCl 
                        10. urządzenie ssące
                        11. podkład, ręcznik do osłonięcia ubrania chorego
                        12. rękawiczki jednorazowe
                        opis procedury

                        •  higieniczne mycie rąk i założenie rękawiczek
                        • zaplanowanie techniki ułożenia sprzętu , ocena możliwości współpracy z pacjentem
                        • wyjaśnienie choremu celu i przebiegu zabiegu , poinformowanie o konieczności informowania o jego bólu , duszności czy osłabienia
                        • wybór drogi do wprowadzenia zgłębnika ( usta lub nos)
                        • ułożenie chorego w pozycji wysokiej lub półwysokiej, ewentualnie ułożenie na prawym boku
                        • osłonięcie ubrania chorego przygotowanym ręcznikiem czy podkładem
                        • wykonanie toalety jamy nosowej i jamy ustnej , wyjęcie protez zębowych , zdjęcie okularów, czy wyjęcie szkieł kontaktowych
                        • określenie i zaznaczenie na zgłębniku długości, na jaką trzeba go wprowadzić
                        • przygotowanie zgłębnika gumowego przez jego ochłodzenie
                        • dobór rozmiaru według w zależności od wzrostu chorego i celu zakładania
                        • nawilżenie końcówki zgłębnika ( nie stosujemy maści oleistych) 
                        • wprowadzenie ruchem obrotowym przez nos zgłębnika trzymanego 7 cm od jego końca , należy kierować go 2 cm ku górze, a następnie płasko ku tyłowi - pacjent oddycha ustami. Jeśli wprowadzamy przez usta zgłębnik , układamy go wzdłuż linii środkowej , dochodząc do podstawy języka . Należy pouczyć chorego by wykonywał ruchy ssące jak przy piciu przez słomkę i ruchy połykania jak przy jedzeniu makaronu spaghetii . Po wprowadzeniu zgłębnika ok 15 cm należy go przesunąć na lewą stronę jamy ustnej, między zębami (dziąsłami) a policzkiem. Z każdym odruchem połykania zgłębnik wsuwa się głębiej. 
                        • przygięcie głowy chorego do klatki piersiowej i pouczenie chorego aby oddychał głęboko , wprowadzanie zgłębnika zgodnie z ruchami połykania
                        • sprawdzenie położenia końcówki zgłębnika przez: ASPIRACJĘ strzykawką zawartości żołądka, ZANURZENIE wolnej zewnętrznej końcówki zgłębnika w naczyniu z wodą i obserwowanie pojawiających się pęcherzyków powietrza, WSTRZYKNIĘCIE  ok. 10 ml powietrza i wysłuchiwanie charakterystycznych odgłosów nad żołądkiem- następnie usunięcie wstrzykniętego powietrza, WSTRZYKNIĘCIE 1-2 ml 0,9 % NaCl przez zgłębnik ( gdy okaże się, że jego końcówka jest w tchawicy wystąpi gwałtowny kaszel) - nalezy wykonać zdjęcie Rtg
                        • oznaczenie zgłębnika w miejscu jego wejścia do otworu nosowego i mocowanie zgłębnika za pomocą dwóch plastrów- nie może zaburzać pola widzenia ani uciskać tkanek. 
                        • uporządkowanie sprzętu i otoczenia, higieniczne mycie rąk
                        • uzupełnienie dokumentacji medycznej







                        Trudności


                        • odruch wymiotny
                        • aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego
                        • brak treści żołądkowej w zgłębniku
                        • wystąpienie kaszlu i oporu
                        • zatrzymanie akcji serca ( zgłębnik przedostał się do dróg oddechowych)
                        • uszkodzenie żylaków przełyku, krwawienie z błon śluzowych 

                        Potwierdzeniem ułożenia sondy w żołądku jest aspiracja treści, czasem o żółciowym podbarwieniu, wykrycie w tej treści kwasu (przy użyciu papierka lakmusowego), a także wysłuchanie stetoskopem bulgoczących dźwięków w lewym nadbrzuszu, które pojawiają się po wstrzyknięciu do sondy powietrza. Ostateczne potwierdzenie, bardzo ważne przed użyciem sondy do żywienia, uzyskujemy radiologicznie.

                        Należy się liczyć z trudnościami, pojawiającymi się z powodu „blokujących punktów w nosie”, i z uwidocznieniem sondy w jamie ustno-gardłowej u chorego z rurką intubacyjną w tchawicy; łatwo można spowodować krwawienie, wywołane urazem małżowin nosowych lub błony śluzowej nosa. Mały opór może być wyczuwalny na wysokości mięśnia pierścienno-gardłowego, lecz przejście dalej powinno być łatwe. Można stosować różne pomocne rozwiązania, aby pokonać napotykane trudności.
                        W czasie przygotowania do zabiegu chirurgicznego sonda nosowo-żołądkowa może być założona do górnej części przełyku podczas laryngoskopii bezpośredniej, przed zabezpieczeniem dróg oddechowych (unika się wtedy przeszkody, jaką stanowi rurka intubacyjna, lecz sposób ten jest niebezpieczny u chorego z wysokim ryzykiem regurgitacji).
                         Małą rurkę intubacyjną (< 7 mm) przecina się skalpelem wzdłuż długiej osi, następnie wsuwa się ją przez nozdrze i dalej do przełyku, aby stworzyć tunel, przez który przeprowadza się sondę. Po jej założeniu rurka intubacyjna zostaje usunięta.
                         Jeżeli manipulacja w obrębie gardła jest ograniczona, np. przez obecność dwuświatłowej rurki intubacyjnej, końcówka sondy może być wydobyta ręcznie lub za pomocą kleszczyków Magilla przez usta. Jest ona następnie przymocowywana do prowadnicy, którą stanowi większego rozmiaru sonda żołądkowa, i w tej kombinacji dostaje się w dół przełyku, po czym prowadnicę oddziela się od sondy i wyjmuje przez usta, a sondę przesuwa się dalej. Inną możliwość stanowi postępowanie odwrotne, gdy sondę wydobywa się przez usta (przy zakładaniu jej wstecznym przez chirurga, od strony żołądka), a następnie kieruje do jamy nosowo-gardłowej. Na szczęście takie uciążliwe sposoby rzadko są wskazane i stosowane.

                        Mocowanie sondy

                        Sonda nosowo-żołądkowa nie znajduje się oczywiście w pozycji umożliwiającej wygodne i trwałe umocowanie. Napięcie i otarcia, a w konsekwencji ból i maceracja skóry wokół nosa, są prawdopodobnie niezależne od systemu mocującego. Może być konieczne mocowanie w dwóch punktach – przy nosie i na czole lub z boku twarzy. Kiedy istnieje duże niebezpieczeństwo aspiracji treści żołądkowej u niespokojnego pacjenta, można rozważyć przyszycie sondy do skóry. Metody mocowania przylepcem do grzbietu nosa są lubiane przez pielęgniarki, są też w handlu dostępne gotowe systemy mocujące, z odpowiednimi przylepcami i zapinkami.

                        W przypadku dławienia i kaszlu należy sprawdzić, czy sonda nie została zwymiotowana i przemieszczona w złym kierunku. z Wyjęcie sondy może nastąpić po podjęciu czynności przez przewód pokarmowy, co jest sygnalizowane przez zmniejszenie objętości treści zalegającej w żołądku i powrót słyszalnej perystaltyki jelitowej. Warunkiem rezygnacji z sondy jest również pełny powrót świadomości i odruchów fizjologicznych, zwłaszcza kaszlowego i połykania.

                        KARMIENIE PRZEZ ZGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY (SONDĘ DOŻOŁĄDKOWĄ)
                        BOLUS- podanie diety przez dużą strzykawkę w jednym wstrzyknięciu lub bardzo szybkim wlewie (300ml w ciągu 15 minut) metoda stosowana podczas podaży do żołądka
                        PRZETOKA ODŻYWCZA- rodzaj sondy założonej przez sztucznie wytworzony otwór. Przetoka może być wykonana operacyjnie lub przezskórnie (endoskopowa gastrostomia) PEG
                        ZGŁĘBNIK- sonda założona przeważnie przez nos (niekiedy usta) do żołądka

                        Celem karmienia przez zgłębnik jest dostarczenie pożywienia dostosowanego do indywidualnego zapotrzebowania chorego.
                        Wskazania:
                        1. zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne uniemożliwiające karmienie doustne
                        2. urazy czaszkowo-mózgowe
                        3. choroby jamy ustnej, gardła i przełyku uniemożliwiające przyjmowanie pokarmu (zaburzenia połykania neurogenne, niedrożność przełyku, zaburzenia motoryki przełyku .
                        4. W trakcie terapii onkologicznej
                        5. Oparzenia
                        6. Zespół krótkiego jelita
                        7. Przygotowanie do zabiegu operacyjnego.
                        8. W trakcie przechodzenia z całkowitego żywienia pozajelitowego do samodzielnego żywienia doustnego.
                          9. pacjent nieprzytomny
                          10.  opóźnione opróżnianie żołądkowe (gastropareza)
                          11. zaburzenia trawienia i wchłaniania
                        Przeciwwskazania:
                        1. brak czynności jelita (niedokrwienie , niewydolność, niedrożność porażenna, mechaniczna, ciężkie zapalenie)
                        2. brak dostępu do przewodu pokarmowego (ciężkie poparzenie, uraz wielonarządowy,)
                        3. przetoki jelitowe wydzielające dużo treści
                          4. zapalenie otrzewnej
                           
                        Zasady:
                        1. Odżywianie przez zgłębnik odbywa się na zlecenie lekarza.
                        2. Wykonanie toalety jamy ustnej przed karmieniem (zmniejsza odruch wymiotny, poprawia apetyt), dodatkowo u osób mogących połykać można podać przed i po gumę do żucia (zwiększa wydzielanie śliny i enzymów trawiennych)
                        3. Przed karmieniem można oczyścić jamę nosową kwaczem namoczonym początkowo w wodzie, potem w płynnej parafinie.
                        4. Niepodawanie pokarmów o zmienionym , niepewnym wyglądzie
                        5. systematyczne karmienie o stałych porach
                        6. Częstotliwość karmienia 5-7 x dziennie
                        7. Podawanie jednorazowo do 500 ml pokarmu do żołądka, 50-100 ml do jelita cienkiego.
                        8. Pokarm płyny o temperaturze 30-36C
                        9. Rejestrowanie ilości spożytych pokarmów
                        10. Po wprowadzeniu zgłębnika należy odczekać 2-5 min do podawania pokarmu.
                        11. Podawanie może odbywać się za pomocą strzykawki (20, 50, 100 ml- żeneta)przez ok. 15 minut jedna porcja, lejka z szybkością 100 ml/ 5-10 min.
                        12. Obserwacja pacjenta karmionego (stanu ogólnego, świadomości)
                        13. Ograniczenie do minimum możliwości dostania się powietrza do żołądka – zamykanie światła zgłębnika – korek, zacisk (wygląda jak długie nożyczki z zatrzaskiem)
                        14. Przepłukanie zgłębnika po posiłku wodą – 50 ml.
                        Powikłania w wyniku karmienia sondą:
                        •  Wysychanie i pękanie błony śluzowej jamy nosowej, gardła i jamy ustnej.
                        • Stany zapalne jamy nosowej, gardła, uszu.
                        • Uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych (w przypadku żylaków przełyku może to doprowadzić do masywnego krwotoku).
                        • Przedziurawienie przełyku, któremu sprzyja obecność uchyłków, zwężeń przełyku.
                        • Powstawanie nadżerek, odleżyn wzdłuż przebiegu zgłębnika w jamie nosowej, gardle, przełyku.
                        • Ostre zapalenie zatok powstające w wyniku zatkania; przez zgłębnik ujścia zatoki, które może doprowadził powikłań następczych (zapalenia ucha środkowego, ropnia mózgu).
                        • Zapalenie przełyku powstające w sprzyjających warunkach, np. wyniszczenia pacjenta, uporczywych wymiotów.
                        • Zapętlenie zgłębnika powstające w wyniku stosowania; cienkiego i elastycznego przewodu.
                        • Zatkanie zgłębnika - może powstać w wyniku podawania zbyt gęstego pokarmu do sondy
                        • Wprowadzenie zgłębnika do dróg oddechowych.
                        • Przypadkowe usunięcie zgłębnika przez pacjenta
                        • Zakażenie posiłku - może do niego dojść w wyniku roz­woju flory chorobotwórczej na skutek nieprawidłowego przechowywania mieszanek, ich przygotowywania, nie­przestrzegania zasad aseptyki.
                        •  Zachłystowe zapalenie płuc powstające w wyniku przedo­stania się treści żołądkowej do układu oddechowego
                        Jest to rodzaj zabiegu pielęgnacyjno-terapeutycznego.


                        STRUKTURA CZYNNOŚCI

                        CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

                        A) opiekun medyczny /pielęgniarka (opiekun medyczny nie może zakładać zgłębnika, może jedynie karmić)
                        - higieniczne mycie rąk
                        -ocena stanu pacjenta

                        B) przygotowanie otoczenia, sprzętu i materiału (pielęgniarka)

                         ZESTAW
                        -serwetki jednorazowego użytku lub płócienne,
                        -l szklanka wody do płukania,
                        -strzykawka 50-100 ml, ewentualnie lejek, strzykawka (50-100 ml) do aspiracji treści żołądkowej lub stetoskop do osłuchania nadbrzusza
                        -zacisk metalowy lub plastikowy,
                        -miska nerkowata, 
                        -gaziki,
                        -plaster 
                        -cerata, ręcznik papierowy, podkład płócienny, gumowy
                        -stolik przyłóżkowy, parawan 
                        - jednorazowe rękawiczki i fartuch

                        C) sprawdzenie prawidłowości pokarmu według zaleconej diety w karcie pacjenta

                        D) sprawdzenie pokarmu pod względem ilościowym, temperatury i konsystencji -temp. ok.
                        30'C (powyżej 40 stopni zetnie się białko)

                        E) jeśli mamy gotową postać posiłku (przemysłową)  nalezy postępować zgodnie z zaleceniami producenta

                        F) zapewnienie warunków intymności (parawan)

                        G) Przygotowanie pacjenta
                        - poinformowanie chorego o czynnościach i sposobie podania posiłku oraz o jego  przebiegu
                        - ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej
                        - zabezpieczenie przed zabrudzeniem bielizny osobistej i pościelowej

                        CZYNNOŚCI WŁAŚCIWE

                        1. założenie jednorazowych rękawiczek i fartucha
                        2. zabezpieczenie pościeli i odzieży przed ubrudzeniem
                        3. ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej (gdy chory jest nieprzytomny układamy  na prawym boku)
                        4.  wykonanie toalety jamy ustnej (przegląd stanu śluzówki, przepłukanie, przemycie, odświeżenie)
                        5. zdjęcie zabezpieczenia z końcówki sondy(gazika) i otworzenie zacisku
                        6. sprawdzenie prawidłowości ułożenia zgłębnika (najlepiej sprawdzić dla pewności trzema sposobami)
                        - zaaspirowanie (odessanie) treści żołądkowej- sprawdzamy pH
                        -wstrzyknięcie 10ml powietrza i jednoczesne osłuchanie stetoskopem nadbrzusza (odgłos w żołądku świadczy o prawidłowym umiejscowieniu zgłębnika), a następnie odessanie wprowadzonego powietrza
                        -włożenie końcówki sondy do szklanki z wodą. Jesli pojawią się pęcherze powietrza oznacza to, że sonda znajduje się w drogach oddechowych
                        7. zamknięcie zgłębnika zaciskiem
                        8. zaaplikowanie 50ml wody (usuwamy zbędne powietrze w strzykawce), zamknięcie sondy
                        9. sprawdzenie temperatury pokarmu
                        10. napełnienie strzykawki (żanety) odżywką, usunięcie zbędnego powietrza w strzykawce
                        11. zdjęcie zacisku, otwarcie zgłębnika i podawanie pokarmu: 100ml przez ok.10- 15 minut, gdy stosujemy pompę odżywczą 100ml / godzinę
                        12. po podaniu porcji założenie zacisku, zamknięcie sondy zatyczką
                        13. ponowne nabranie pokarmu, pozbycie się zbędnego powietrza ze strzykawki i podanie pacjentowi przez sondę, zamknięcie sondy
                        14. przepłukanie (podanie) zgłębnika wodą (ok. 20-50ml)
                        15. zamknięcie zacisku
                        16. zabezpieczenie zacisku (korka zamykającego) gazikiem i plastrem
                        17. przymocowanie rurki sondy do ubrania lub twarzy
                        18. pozostawienie pacjenta w przyjętej pozycji przez ok. 30 minut
                        19. usunięcie materiałów ochronnych z ubrania i pościeli pacjenta

                        CZYNNOŚCI KOŃCOWE

                        1. uporządkowanie otoczenia, sprzętu i materiałów
                        a) uporządkowanie tacy
                        b) segregacja odpadów (pozostałą ilość pokarmu i wody wylewamy do ubikacji, kubki jednorazowe wyrzucamy do odpadów medycznych, jednorazowy pean (zacisk) wyrzucamy do odpadów medycznych, gaziki, jednorazowa miska nerkowata, żaneta- do odpadów medycznych, opakowanie po strzykawkach do odpadów komunalnych
                        c) zadbanie o estetykę sali, łóżka, otworzenie okna
                        d) tacę umyć, wysuszyć i zdezynfekować
                        e) stetoskop zdezynfekować
                        f) zdezynfekowany sprzęt odnieść do magazynu
                        g) odstawienie parawanu

                        2. postępowanie z pacjentem
                        a) po odpoczynku wykonujemy toaletę jamy ustnej pacjenta
                        b) sprawdzamy jego samopoczucie
                        c) układamy w wygodnej pozycji

                        3. czynności końcowe wykonane przez opiekuna / pielegniarkę
                        a)  zdjęcie fartucha jednorazowego i rękawiczek _wyrzucamy do odpadów medycznych
                        b) higieniczne mycie rąk
                        c) odnotowanie ilości podanego pokarmu i płynów (wody)
                        d) przekazanie ewentualnych spostrzeżeń pielęgniarce lub lekarzowi