SKALE : SKALA DO OCENY STANU JAMY USTNEJ

Standard pielęgnacji jamy ustnej u pacjentów stanowi element pielęgnacji pacjenta będącego pod naszą opieką. My opiekunowie medyczni czy pielęgniarki musimy zwracać uwagę na ten fakt.  Obserwacja i pielęgnacja jamy ustnej powinna znaleźć swoje miejsce w dokumentacji każdego chorego, w formie osobnego dokumentu, bądź jako element indywidualnej karty pielęgnacji pacjenta.

Ocena stanu jamy ustnej i narządu żucia

1. Oglądanie jamy ustnej.
2. Ocena stanu jamy ustnej w celu określenia zmian chorobowych ograniczających funkcję narządów znajdujących się w jamie ustnej,
3. Warunki:
- Dokładne   obejrzenie   wszystkich   elementów   jamy ustnej.
- Wyjaśnienie pacjentowi celu badania.

Przygotowujemy pacjenta podobnie jak do toalety jamy ustnej.
Pacjent leżący:

1. założenie ręcznika pod brodę pacjenta,
2. ułożenie w pozycji półsiedzącej lub na boku,
3. zapewnienie dobrego oświetlenia

Badanie można przeprowadzić w czasie wykonywania toalety jamy ustnej.

Sprzęt: 
•Szpatułki jednorazowego użytku.
•Rękawiczki czyste gumowe lub do jednorazowego użytku.
•Źródło światła.

Przynajmniej raz dziennie przy dobrym oświetleniu dokładnie obejrzyj i oceń:

1.  błonę śluzową jamy ustnej (zapach z ust, kolor, obrzęk, pleśniawki, wilgotność), 
2.  wargi (wygląd czerwieni wargowej, obecność opryszczki, zajadów, innych zmian),
3.  dziąsła (krwawienie z dziąseł, obrzęk, rozpulchnienie),
4.  język (wygląd języka, zabarwienie, obłożenie języka),
5.  migdałki (powiększenie, obłożenie nalotem, zaczerwienienie),
6.  zęby (stan uzębienia, liczba zębów, obecność protez zębowych, ruchomość zębów
7.  parodontoza,
8.  ślinianki (obrzmienie, bolesność). 

Zapamiętaj:
Ocenę stanu jamy ustnej należy wykonywać szczególnie u pacjentów:

• gorączkujących, 
• z chorobami zakaźnymi
• z chorobami krwi,
• odwodnionych,
• dzieci,
• osób starszych

Zasady:

• Dokładne obejrzenie jamy ustnej przy okazji wykonywania zabiegów higienicznych.
• Zapewnienie dobrego oświetlenia podczas oglądania. 
• Posługiwanie się jednorazowym sprzętem (szpatułki).
• Wykonywanie czynności w rękawiczkach, 
• Zgłoszenie zmian patologicznych lekarzowi

SKALA DO OCENY STANU JAMY USTNEJ

1. GŁOS (rozmowa z pacjentem)

• prawidłowy - 1 punkt
• niski, ochrypły - 2 punkty
• mówienie z trudem, głos słabo słyszalny - 3 punkty

2. POŁYKANIE (obserwacja) 

• prawidłowe - 1 pkt.
• ból podczas połykania - 2 pkt.
• nie możliwe przełykanie - 3pkt.

3. BŁONA ŚLUZOWA (obserwacja)

• różowa wilgotna- 1 pkt.
• zaczerwieniona - 2 pkt
• owrzodzona, krwawiąca - 3 pkt.

4. ŚLINA (obserwacja przy pomocy szpatułki)

• wodnista -1 pkt
• rzadka, ropna - 2 pkt
• brak - 3 pkt

5. JĘZYK (obserwacja i czucie) 

• różowy, wilgotny- 1 pkt
• obłożony, zaczerwieniony, bolesny - 2 pkt.
• popękany, pokryty pęcherzykami - 3 pkt

6. WARGI (obserwacja i czucie)

• różowe, wilgotne, gładkie - 1 pkt
• suche, popękane - 2 pkt
• suche, owrzodzone, krwawiące - 3 pkt

7. DZIĄSŁA 

• różowe, twarde- 1 pkt
• obrzęknięte, zaczerwienione - 2 pkt
• samoistnie krwawiące - 3 pkt

8. ZĘBY

• Czyste, bez próchnicy - 1 pkt
• Próchnica, lokalna płytka bakteryjna - 2 pkt
• Próchnica głęboka, płytka bakteryjna na całości uzębienia - 3 pkt

9. DIETA

• normalna - 1 pkt
• lekka - 2 pkt
• płynna, odżywianie parenteralne - 3 pkt

10. ŚRODKI PRZECIW BÓLOWE

• brak - 1 pkt
• stosowane sporadycznie - 2 pkt
• podawane systematycznie - 3 pkt

11. INNE OBJAWY

• nie stwierdzono - 1 pkt
• krwawiąca błona śluzowa - 2 pkt
• infekcja wirusowa, grzybicza - 3 pkt

12. SMAK

• prawidłowy - 1 pkt
• zmieniony, zmniejszony 2 pkt
• brak smaku - 3 pkt

13. SAMOOBSŁUGA

• pacjent samodzielny - 1 pkt
• potrzebujący pomocy i edukacji - 2 pkt
• brak samoobsługi - 3 pkt

Jeżeli pacjent poddawany jest chemioterapii, przebywa na OIOMie, jest pacjentem z nowotworem głowy, szyi dodać należy 9 punktów.

13-20 punktów – I poziom interwencji pielęgniarskich

Mycie zębów miękką szczoteczką, pastą z fluorem 4x dziennie i przed snem,

Jeśli protezy pacjenta są znoszone, wyjąć z ust i umyć dokładnie 4x dziennie, usta płukać płynem do płukania ust 4x dziennie, protezy moczyć przez noc w świeżym roztworze,

Usta płukać przez 30 sekund po posiłku i przed snem lub 4x dziennie dodatkowo,

Unikać jedzenia/picia do 30 minut po użyciu płynu do płukania ust,

Jeśli płyn do płukania ust jest przyczyną objawów niepożądanych, rozcieńczyć go woda i płukanie przedłużyć do 1 minuty,

Jeśli potrzeba natłuścić usta.

21-26 punktów –  II poziom interwencji pielęgniarskich

Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 1 co 2-4 godziny,

Podawać środki przeciwbólowe systematycznie lub na życzenie,

Jeśli są objawy infekcji na 30 minut przed płukaniem ust miejscowo zaaplikować antybiotyk/lek antywirusowy,

Jeśli występują krwawienia z błony śluzowej należy zmienić dietę na lekką,

Jeśli występuje suchość ust podać świeży kawałek ananasa, kostkę lodu do ssania lub roztwór sztucznej śliny.

27-39 punktów – III poziom interwencji pielęgniarskich

Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 2 co 1-2 godziny,

Substytutem miękkiej szczoteczki (wacikiem na szpatułce) lub palcem z gazikiem stosować roztwór 0,2% chlorhexidiny,

Wprowadzić leczenie występujących problemów – zlikwidować ból, owrzodzenia, suchość ust i krwawienia wg zleceń.

żródło: podręczniki medyczne z uwzględnieniem procedur pielęgniarskich dla studentów kierunków medycznych