RANY

Budowa i czynność skóry
Skóra stanowi zewnętrzną powłokę ciała. Składają się na nią trzy warstwy: naskórek,
skóra właściwa i tkanka podskórna. Naskórek, szczególnie pogrubiały na
podeszwach i dłoniach, jest zbudowany ze zrogowaciałych komórek nabłonka
płaskiego. Nie zawiera naczyń krwionośnych. Warstwa zrogowaciała ulega stałemu
złuszczaniu na skutek działania zewnętrznych czynników mechanicznych. Mieszczące
się głębiej komórki nabłonkowe podlegają nieprzerwanemu podziałowi i uzupełniają
niedobór. Zwarty układ między naskórkiem a skórą właściwą, dzięki specjalnej budowie
histologicznej, stwarza dużą odporność mechaniczną. Włosy, paznokcie oraz gruczoły
potowe i łojowe określa się jako narządy uzupełniające skóry.

 Mieszczą się one w skórze własciwej.
Skóra spełnia liczne zadania:
1. Chroni przed szkodliwymi wpływami z zewnątrz. Skóra stanowi więc warstwę
ochronną organizmu przed wpływami  fizycznymi, chemicznymi i
biologicznymi działającymi z otoczenia. Zapobiega przenikaniu do
organizmu bakterii chorobotwórczych.
2. Skóra jest głównym regulatorem temperatury ciała.
Dzięki gęstej sieci naczyń skóra jest obficie ukrwiona, co umożliwia
zwiększone oddawanie ciepła z organizmu do otoczenia. Przez parowanie
wydzielanego potu następuje ochłodzenie skóry powodując kolejno ogólne obniżenie
temperatury ciała.
3. Nie uszkodzona skóra zapobiega wysychaniu organizmu przede wszystkim dzięki
warstwie zrogowaciałej naskórka, ale również nieprzepuszczalnej
warstewce łoju. Przyczynia się przez to do regulacji zawartości wody w
organizmie.
4. Narządy uzupełniające skóry wydzielają łój i pot tworząc dodatkową, stale
odnawiającą się, warstwę ochronną. Drogą tą są wydalane produkty przemiany materii.
5. Skóra jest ważnym narządem zmysłu. Różne zakończenia nerwowe rejestrują
uciskanie, dotyk, drgania i temperaturę. Dzięki tym informacjom
wychodzącym ze skóry układ nerwowy może odpowiednio reagować, kierując ruchami i ustawieniem ciała w przestrzeni. Odczuwanie bólu jest sygnałem ostrzegawczym i strażnikiem naszego zdrowia. Czucie bólowe sygnalizują obnażone zakończenia nerwowe mieszczące się w skórze właściwej.

RANY- wszystkie uszkodzenia tkanek, którym towarzyszy przerwanie ciągłości powłok ciała (skóry, błon śluzowych).

Czynniki towarzyszące ranie:

1. uszkodzenie ciągłości przynajmniej powłok ciała
2. krwawienie (jeśli rana sięga poza naskórek)
3. ból (skutek uszkodzenia tkanek i pobudzenia receptorów bólowych – nocyreceptorów)
4. możliwość zakażenia (rana to otwarte wrota zakażenia- przez które może wejść drobnoustrój, ponadto może być zadana „brudnym narzędziem” lub być wynikiem ugryzienia)
5. zaburzenia funkcji danego narządu (im więcej uszkodzonych tkanek tym cięższe rany, im ważniejsze narządy tym, np. układ krążenia, nerwowy, oddechowy tym poważniejsze bezpośrednie zagrożenie życia)
   
   URAZ- działanie siły zewnętrznej na organizm.
   
   

   URAZY DZIELIMY NA:

   
   

   1. mechaniczne
   2. termiczne
   3. chemiczne
   4. elektryczne
   5. promieniowanie jonizujące i niejonizujące
   6. akustyczne
   7. psychiczne

    OBRAŻENIE- fizyczne uszkodzenie ciała, będące wynikiem urazu.
    podział obrażeń:
   

   1. Ze względu na uszkodzenia powłok ciała

   1. zamknięte (tępe)
   2. otwarte: - drążące, - niedrążące

   
    urazy narządowe:
   1. jednorodne
   2. wielonarządowe
   
   
   

   Charakterystyka ran

   Rana cięta- powstaje w wyniku działania ostrego , tnącego narzędzia. Przebieg rany prosty, nie sięga głęboko. Brzegi gładkie, równe, a otaczające tkanki nienaruszone. Przerwaniu ulega grubość skóry i ewentualnie głębiej położone tkanki. Duże krwawienie- jeśli przecięte naczynie. Po chirurgicznym zaopatrzeniu bardzo łatwo się goi. Z pozostawieniem niedużej blizny, np. rana pooperacyjna.

   Rana rąbana- powstaje w wyniku działania ciężkiego, z ostrą krawędzią narzędzia, godzącego z dużą siła prostopadle lub skośnie do powierzchni ciała. Ma charakter rany ciętej, ale jest od niej głębsza i większa. Powoduje rozległe uszkodzenia głębiej położonych tkanek.

   Rana kłuta- powstaje w wyniku działania w głąb ciała narzędzia z ostrym końcem (nóż, pręt gwóźdź). Ma niewielki otwór, sięga wąskim kanałem bardzo głęboko w ciało. Bardzo niebezpieczna, gdy dotyczy klatki piersiowej, brzucha. Przy usuwaniu narzędzia bardzo obfite krwawienie początkowo na zewnątrz, potem do wewnątrz organizmu. Łatwo ulega zakażeniu. Gojenie może być trudne i powodować rozległe blizny.

   Rana szarpana – powstaje w wyniku działania narzędzia o tępych krawędziach (hak, drut kolczasty, gwóźdź), godzącego skośnie lub stycznie do powierzchni ciała. Na skutek pociągania dochodzi do rozrywania tkanek. Rana ma nieregularny kształt, poszarpane, nierówne brzegi. W głębi rany widać niekiedy strzępy oderwanych tkanek. Tworzą się zachyłki i szczeliny. Wskutek zakażenie zniszczonych, obumarłych tkanek rana źle się goi. Po zagojeniu pozostaje duża blizna.

   Rana tłuczona- powstaje w wyniku działania narzędzia tępego lub o tępych krawędziach, godzącego z dużą siłą prostopadle lub skośnie do powierzchni ciała. Najczęściej powstaje na twardym kostnym podłożu. Brzegi nierówne, naskórek otarty, na dnie rany widoczne uszkodzone tkanki. Uszkodzone również otaczające tkanki. Może występować stłuczenie, obrzęk, podbiegnięcia krwawe (siniaki). Krwawienie zazwyczaj niewielkie.

   Rana miażdżona- jest odmianą tłuczonej. Powstaje w wyniku działania bardzo dużej siły narzędziem tępym lub o tępych krawędziach godzącego prostopadle do powierzchni ciała, przygniecenia, przejechania, upadku z wysokości na twarde podłoże. Charakteryzuje się bardzo silnym bólem, niewielkim krwawieniem, rozległym uszkodzeniem okolicznych i głębiej leżących tkanek. Może występować złamanie lub zmiażdżenie kości.

   Rana kąsana- powstaje w wyniku ugryzienia przez człowieka lub zwierzę. Brzegi i ściany rany nierówne, poszarpane, widoczne ślady zębów. Jest zakażona bakteriami z jamy ustnej i gardła, bardzo źle się goi.

   Rana postrzałowa- powstaje na skutek zadziałania pocisków z broni palnej lub odłamków pocisków, min, granatów, bomb.
    Wyróżnia się 3 rodzaje ran postrzałowych:

   -styczna- tworzy się na skutek uszkodzenia zewnętrznej powierzchni ciała przez pocisk lub odłamek, przebiega w postaci bruzdy, ma otwór wlotowy, kanał rany lub odłamek, czasem przypomina ranę szarpaną

   - ślepa- tworzy się na skutek działania pocisku, który przebił powłoki ciała i uszkodził tkanki wewnętrzne, kończy się ślepo pociskiem lub odłamkiem, który utkwił wewnątrz ciała

   - przelotowa- w tym przypadku pocisk przebił powłoki ciała, uszkodził tkanki, a następnie opuścił ciał. Posiada wiec otwór wlotowy i znacznie większy wylotowy oraz kanał rany.

   W ranach postrzałowych najczęściej największe uszkodzenia występują w kanale pocisku- energia posiadana przez pocisk przekazywana jest tkankom organizmu i powoduje ich rozległe uszkadzanie (tkanki uszkodzone nie muszą być w torze pocisku). Obrażenia tym większe im większą pocisk miała energię.

   Rany oparzeniowe- oparzenia to uszkodzenia skóry i głębiej leżących tkanek spowodowane energią termiczną, czyli ciepłem, energią elektryczną, promienistą (energia słoneczna, promienie jonizujące, promienie rtg) , energią chemiczną (oparzenie mocnymi kwasami, np. kwas solny czy siarkowy, oparzenia zasadowe, np. ługiem sodowym).W zależności od mechanizmu, rozległości i głębokości oraz oparzonej okolicy mogą wywoływać różne objawy i powodować różne konsekwencje.
   Rany odmrożeniowe- dotyczą najczęściej rąk, stóp, nosa, małżowin usznych i policzków,chociaż mogą wystąpić w każdej okolicy ciała. Dochodzi do nich w mechanizmie niedokrwienia spowodowanego obkurczeniem się naczyń krwionośnych i zwiększoną krzepliwością krwi na skutek niskiej temperatury. Przy znacznym lub długo działającym zimnie powstają również w wyniku uszkodzenia tkanek przez krystalizującą się w komórkach wodę.
   
   Ze względu na chirurgiczną czystość i ewentualną obecność zakażenia rany dzielimy na:
   - czyste
   -czyste skażone
   -skazone
   -zakażone (brudne)
    Rany czyste- nie ma w nich bakterii lub ilość bakterii w ranie jest niewystarczająca by wywołać zakażenie. W praktyce chirurgicznej są to rany operacyjne w obrębie umytej i odkażonej skóry powstałe w czasie zabiegów operacyjnych , w czasie których nie ma kontaktu z narządami zawierającymi bakterie, grzyby czy inne drobnoustroje. W praktyce dotyczy to operacji bez otwierania światła przewodu pokarmowego , dróg oddechowych, czy dróg moczowych. Do operacji czystych zalicza się wiec planowe operacje naczyniowe, kardiochirurgiczne, operacje ortopedyczne operacje gruczołu tarczowego.
   Rany czyste skażone- powstają w czasie zabiegów operacyjnych przeprowadzanych sterylnie, w których otwierano układ pokarmowy i istnieje potencjalne zagrożenie kontaktu bakterii z raną i i wystąpienie zakażenia. (np. resekcja jelit, operacje żołądka)
   Rany skażone- powstają w czasie zabiegów , w których istniał kontakt rany operacyjnej z z materiałem zawierającym bakterie. Są to operacje , w czasie których nastąpił masywny wyciek treści jelitowej do jamy brzusznej (np. perforacja jelita)
   Rany zakażone - występują u pacjentów, u których przed operacją i przed naruszeniem ciągłości skóry istniały objawy zakażenia. Przykładem może być nacięcie skóry w czasie w celu drenażu ropnia.
   Większość ran z którymi spotykamy się w codziennym życiu to rany pierwotnie zakażone , czyli takie , w których istnieje potencjalne ryzyko, że do rany przedostały się bakterie lub inne drobnoustroje.
   
    Każde gojenie się rany jest pewnego rodzaju procesem zapalnym, a zapalenie to nieswoisty proces odczynowy układu naczyniowo- łącznotkankowego na uszkodzenie organizmu.
   Podstawowe objawy zapalenia to:
   - zaczerwienienie (rubor)
   - obrzęk (tumor- dawne określenie obrzmienia zapalnego)
   - wzrost temperatury ( calor )
   - ból (dolor)
   - oraz upośledzenie czynności
   
   PRZEBIEG GOJENIA SIĘ RANY NIEPOWIKŁANEJ
   
   Najpierw rana wypełniana jest przez krew, i aktywuje się układ krzepnięcia. W okolicach rany gromadzą się neurocyty , limfocyty i makrofagi. Do rany przedostają się granulocyty, a rana wypełnia się włóknikiem, białkami osocza erytrocytami i leukocytami. Wydzielająca się z uszkodzonych naczyń chłonka, wraz z płytkami krwi krzepnie tworząc barierę dla bakterii. Granulocyty pochłaniają martwe tkanki i bakterie (fagocytoza) , a z rozpadających się granulocytów uwalniają się enzymy rozkładające martwe tkanki. Po ok. 12 godzinach ( w ranach zakażonych później) rozpoczyna się odrost nabłonka. Po ok. 48 godzinach w ranie zwiększa się liczba makrofagów , które oczyszczają ranę z bakterii i obumarłych komórek. Rozpoczyna się PROLIFERACJA (wzrastanie) naczyń, czyli intensywne tworzenie się naczyń krwionośnych i chłonnych, które umożliwiają dotarcie do rany fibroblastów. Pojawiają się one w ranie po 2-3 dniach i rozpoczynają wytwarzanie kolagenu (głównego białka tkanki łącznej), który wypełnia ranę. Zaczyna się proces tworzenia blizny. Proces gojenia się niepowikłanej zakażeniem  rany w zależności od wielu czynników trwa od kilku do kilkunastu dni, chociaz pełna przebudowa tkanek kończy się po kilku miesiącach
   
   
   

   Przebieg gojenia ran dzieli się na trzy okresy:

   1)Oczyszczanie – powstanie skrzepu i rozwinięcie stanu zapalnego.

   Rana wypełnia się skrzepem krwi. Skrzep krwi to “biologiczny opatrunek”. Chroni przed nadmiernym odwodnieniem rany i wtargnięciem do niej drobnoustrojów. Na brzegach rany gromadzi się włóknik, który stanowi „rusztowanie” dla powstającego strupa. Strup stanowi barierę ochronną dla nowo powstającej skóry. Rana ulega samooczyszczeniu. Napływają do niej komórki żerne (makrofagi), które oczyszczają ranę z obumarłych komórek.

   2)Przebudowa- odrost nabłonka, naczyń, nerwów i migracja komórek.

   Do rany wnikają naczynia krwionośne. W przypadku małych ran dochodzi do całkowitej regeneracji naskórka z zachowaniem warstwowego układu skóry. Kiedy rana jest zbyt głęboka lub obszerna, organizm nie jest w stanie odbudować wszystkich warstw skóry.

   3)Obkurczanie i wytwarzanie blizny- synteza i uporządkowanie się kolagenu.

   Przy głębokich ranach powstaje blizna. Blizna to nieuporządkowana odnowa tkanki skórnej. W trzecim okresie gojenia na brzegach rany odkłada się kolagen. Kolagen jest rusztowaniem dla powstającej blizny. Komórki tkanki łącznej ulegają namnożeniu, całość zaś pokrywają komórki nabłonka. 

   
   CHARAKTERYSTYKA RAN TRUDNO GOJĄCYCH SIĘ
   
   Ranę ocenia się głównie na podstawie jej wyglądu . Lekarz może ocenić ranę na tej podstawie , dobrać odpowiednie leczenie, prognozować szybkość gojenia. W badaniu ocenia się kilka parametrów.
   WIELKOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ RANY - zwykle ocenia się podając największy i najgłębszy wymiar rany . Nalezy jednak pamiętać, że powierzchowna ocena może być myląca. Wielkość rany może być znacznie większa po oczyszczeniu z martwicy. Niektóre rany i owrzodzenia maja kieszenie sięgające nawet po kilka centymetrów poza widoczny ubytek tkanek. Dokładnej oceny powierzchni rany można dokonać, wykonując badania planimetryczne na podstawie obrysów lub fotografii , często wykorzystując do obliczenia powierzchni specjalne programy komputerowe.
   PRZETOKI mają niewielkie ujście i długi, często bardzo wąski kanał . Może być ich kilka i mogą łączyć się z otwartymi ranami lub ze zbiornikami leżącymi głęboko w tkankach. W przypadku przetok do oceny wykorzystuje się badania radiologiczne z podaniem kontrastu.
   BRZEGI RANY - oglądając je ocenia się ich kolor. Zaczerwienienie nie musi świadczyć o zakażeniu, a biała zmacerowana skóra wokół rany zwykle związana jest z nadmiarem wilgoci. Szarawe i czerwone brzegi , zwłaszcza z brzeżną martwicą, mogą świadczyć o podminowaniu i istnieniu kieszeni, a zasinienie okolicy rany bez widocznych kieszeni jest objawem niedokrwienia okolicznych tkanek.
   WYSIĘK- zawsze towarzyszy procesowi gojenia się rany. Nalezy jednak zawsze ocenić jego ilość ( mały, średni, duży) i rodzaj ( wodojasny, surowiczy, krwisty, surowiczo- krwisty, ropny)
   
   SUCHA MARTWICA- rana pokryta jest grubą, twardą, czarną warstwą tkanki martwiczej.
   OBECNOŚĆ WYDZIELINY ROPNEJ- w ranie może być widoczny gęsty białożółty, żółtozielony, lub żółtobrązowy płyn zawierający bakterie martwe i rozpadające się krwinki lub fragmenty tkanek
   
   OBJAWAMI ZAKAŻENIA RANY SĄ:
   

   • podwyższenie temperatury w okolicy rany
   • podwyższenie temperatury ciała
   • zaczerwienienie brzegów rany
   • obrzęk rany i tkanek wokół niej
   • ból
   • zwiększona ilość wysięgu
   • zmiana barwy wysięgu
   • obecność wydzieliny ropnej
   • nasilający się przykry zapach
   • rozejście się rany
   • powiększanie się owrzodzenia (może ale nie musi być objawem zakażenia)

   
   W celu uproszczenia opisywania ran używa się równiez systemu kolorów określając rany jako: czarne, żółte, czerwone, różowe. Ten podział dotyczy głównie ODLEŻYN.
   Jesli niegojące się owrzodzenie utrzymuje się kilka lat , w jego dnie może dojść do przemiany nowotworowej tkanek. Jest to tzw. WRZÓD MARIOLINA. Objawem jest brodawczakowaty rozrost , łatwe krwawienie, ból, obfita wydzielina, bardzo przykry zapach. Podobnie wyglądają również owrzodzenia , których przyczyną są zmiany nowotworowe, , ulegające rozpadowi pierwotne nowotwory skóry, lub przerzuty do skóry i tkanki podskórnej. W przypadku podejrzenia zmian nowotworowych pobierane sa wycinki do badań histopatologicznych.
   ODLEŻYNY- TEN TEMAT JEST ODDZIELNIE UJĘTY NA BLOGU
   
   
   
   
   

   Rodzaje gojenia rany:

   1)przez rychłozrost (zrastają się brzegi rany bez widocznej ziarniny i klinicznie uchwytnych objawów zapalenia) – dotyczy ran ciętych, zaopatrzonych chirurgicznie. Trwa 6-7 dni. Zazwyczaj powstaje linijna blizna.

   2)przez ziarninowanie – trwa dłużej, dotyczy ran zakażonych, rozległych, z ciałami obcymi, głębokich, z tkankami martwymi, skrzepami krwi. W trakcie gojenia się rana wypełnia się ziarniną (młodą tkanką łączną), która pokrywa się naskórkiem. Naskórkowanie rozpoczyna się od obwodu ku wnętrzu rany. Takie gojenie się wymaga starannej pielęgnacji i częstych zmian opatrunków. Blizna jest duża i widoczna. Niekiedy pojawiają się zmiany zabarwienia skóry.

   3)gojenie pod strupem- odbywa się w płytkich ranach powierzchownych (nie została uszkodzona cała grubość skóry). Z wynaczynionej krwi i wydzieliny powstaje strup, okrywający szczelnie brzegi rany. W przypadku uszkodzenia tylko naskórka- odbudowuje się naskórek, przy głębszych rana wypełnia się ziarniną, a nad nią wytwarza się naskórek. Po zagojeniu się strup odpada samoistnie.

   
   

   Czynniki wpływające na szybkość gojenia się rany:

   1. siła i mechanizm urazu
   2. czas i sposób zaopatrzenia rany- szybkie, prawidłowe i dokładne zaopatrzenie rany przyspieszają gojenie
   3. rodzaj rany: cięte szybciej niż miażdżone
   4. okoliczności rany: dłużej pogryzienia, rany brudne (zabrudzone drobnoustrojami, ciałami stałymi)
   5. lokalizacja rany- dłużej w miejscach, które poruszają się (ręka, noga, okolice pachwin, ust)
   6. czynniki współistniejące- złe odżywienie, podeszły wiek, cukrzyca, napromieniowanie (np. w leczeniu chorób nowotworowych)- wydłużają gojenie.

   
   

   ZASADY PRZY OPATRYWANIU RAN:

   1. Zapewnij poszkodowanemu prawidłową pozycję
   2. Uspokój poszkodowanego, wyjaśnij mu, co zamierzasz zrobić
   3. Jeśli możliwe- stój przodem do rannego i od strony uszkodzonej
   4. Wykonaj opatrunek i mocowanie opatrunku w sposób dla ciebie najbardziej wygodny, ale tak, by nie spadł opatrunek.
   5. Umyj ręce przed zaopatrywaniem rany, nałóż rękawiczki
   6. Opatrunek jałowy umieść bezpośrednio na ranie.
   7. Dotykamy tylko tej części opatrunku, która nie będzie przylegała do rany.
   8. Jeżeli krew przeniknie przez opatrunek, nie zdejmuj go, załóż na wierzch następną warstwę materiału opatrunkowego.
   9. Opatrunek nie może zaburzać krążenia, ale nie może się zsunąć- jeśli możliwe zostaw odsłonięte palce kończyn – będziesz widzieć, czy nie ma zaburzeń krążenia.