KARMIENIE DOUSTNE I PRZEZ ZGŁĘBNIK /ALGORYTMY/

Wskazaniem do karmienia jest: 

• Osłabienie i brak sprawności ruchowej (osoby starsze, niepełnosprawne, przewlekle chore), drżenie rąk i ciała stanowiące trudność w samodzielnym przyjmowaniu posiłków, 
• Niedożywienie spowodowane zaburzeniami łaknienia i połykania, 
• Odmowa samodzielnego przyjmowania posiłków (chorzy  z zaburzeniami psychicznymi).

KARMIENIE DOUSTNE

STRUKTURA CZYNNOŚCI polega na:

• poinformowaniu chorego jaki posiłek będzie podawany,
• przygotowaniu wygodnego i estetycznie wyposażonego miejsca (pokój dzienny, w łóżku stolik, taca),
• wyniesienie basenów, kaczek, misek nerkowatych,
• przewietrzeniu sali,
• zaproponowaniu przed posiłkiem toalety lub płukanie jamy ustnej - wpływa na poprawę łaknienia,
• ułożeniu w pozycji półwysokiej lub siedzącej z podparciem całego tułowia,
• zabezpieczenie przed ubrudzeniem bielizny osobistej lub pościelowej,
• sprawdzeniu temperatury posiłku,
• pomocy w zakresie rozdrabniania posiłku, pokrojenie i posmarowanie chleba,
• podawaniu powoli i na przemian małych porcji pokarmu i płynu,
• obserwowaniu pacjenta: oznak zmęczenia, zmian zachowania, ilości przyjętego pokarmu
• robieniu przerw w trakcie karmienia,
• pozostawieniu pacjenta na czas około 0,5 godz. w pozycji półwysokiej, a następnie ułożeniu go w dogodnej pozycji,
• zanotowaniu ilości przyjętego posiłku i płynów,

 Czynności przygotowawcze:

1. Przygotowanie opiekuna:
   a) higieniczne mycie rąk
   b) ocena wydolności samoobsługowej pacjenta 
   
   

2. Przygotowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Przygotowanie zestawu:

– serwetki jednorazowego użytku lub płócienne

- naczynie do picia (pojnik, kubek, słomka do picia), zestaw sztućców, talerzy

- stolik przyłóżkowy lub w jadalni, krzesło.

2. Posprzątanie lub wietrzenie bezpośrednie (3 min) lub pośrednie sali (10 min).

3. Wyeliminowanie czynników ujemnie wpływających na spożywanie posiłku.

4. Zapewnienie spokoju, ciszy, atmosfery życzliwości.

3. Przygotowanie pacjenta:

1. Umycie rąk pacjentowi lub umożliwienie tego, przepłukanie jamy ustnej.
2. Jeśli to możliwe umożliwienie jedzenie wraz innymi osobami, np. w jadalni
3. Zachęcenie osób bliskich do karmienia chorego.
4. Poinformowanie pacjenta o tym, jaki posiłek będzie podawany.

 Czynności właściwe

1. Przygotowanie stolika przyłóżkowego lub krzesła do stolika
2. Zapewnienie wygodnej pozycji- najlepiej siedzącej lub półsiedzącej.
3. Zapewnienie dobrego dostępu do sztućców.
4. Podanie posiłku (kontrolujemy czy jest zgodny z dietą).
5. Osłonięcie bielizny pacjenta i pościelowej serwetką.
6. Pomoc pacjentowi w spożywaniu zgodnie z deficytem samoobsługowym (krojenie, rozdrabnianie)
7. Podawanie pokarmu w ilości i częstotliwości dostosowanej do możliwości połykania przez pacjenta.
8. Zachęcanie do samodzielnego spożywania posiłku, nawet jeśli to będzie mała ilość
9. Podawanie płynów (co pewien czas)
10. Osuszanie ust pacjenta serwetką lub podanie choremu by zrobił to sam.
11. Obserwacja pacjenta pod kątem apetytu, ilości spożytych pokarmów, trudności.
12. Po posiłku pomoc w toalecie jamy ustnej, toaleta rąk pacjenta.
13. Ułożenie pacjenta w wygodnej, dostosowanej do stanu pacjenta pozycji.

 Czynności końcowe:

1. Uporządkowanie materiału, sprzętu, otoczenia:

1. Sprzątnięcie resztek posiłku, odniesienie naczyń do punktu zwrotu naczyń.
2. Przypomnienie pacjentom lub pomoc w umyciu sztućców, kubków.
3. Zadbanie o estetykę stolika, przewietrzenie sali.
4. Zapewnienie 2 h odpoczynku.

2. Postępowanie z pacjentem- sprawdzenie czy pacjent czuje się dobrze
3. Czynności końcowe wykonane przez opiekuna:

1. Higieniczne mycie rąk
2. Odnotowanie ilości spożytego posiłku, płynów, ewentualne uwagi
3. Przekazanie ewentualnych spostrzeżeń pielęgniarce, lekarzowi.

Żywienie enteralne:

Osobom, które nie mogą być żywione doustnie, wprowadza się pokarm płynny bezpośrednio do żołądka lub jelita cienkiego. Służy do tego zgłębnik (sonda) założony przez nos do żołądka lub jelita.

Tę metodę stosować można przez krótki okres  - do kilku tygodni. Gdy pacjent wymaga dłuższego czasu żywienia dożołądkowego lub dojelitowego, pokarm wprowadza się przez otwór w powłokach jamy brzusznej, prowadzący do żołądka lub jelita, tzw. przetoka odżywcza (PEG).

 Żywienie dojelitowe - podawanie białka lub źródeł białkowych, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, przy użyciu diet innych niż naturalne, w sposób inny niż doustnie

 KARMIENIE PRZEZ ZGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY (SONDĘ DOŻOŁĄDKOWĄ)

BOLUS- podanie diety przez dużą strzykawkę w jednym wstrzyknięciu lub bardzo szybkim wlewie (300ml w ciągu 15 minut) metoda stosowana podczas podaży do żołądka
PRZETOKA ODŻYWCZA- rodzaj sondy założonej przez sztucznie wytworzony otwór. Przetoka może być wykonana operacyjnie lub przezskórnie (endoskopowa gastrostomia) PEG
ZGŁĘBNIK- sonda założona przeważnie przez nos (niekiedy usta) do żołądka

Celem karmienia przez zgłębnik jest dostarczenie pożywienia dostosowanego do indywidualnego zapotrzebowania chorego.

Wskazania:

1. zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne uniemożliwiające karmienie doustne
2. urazy czaszkowo-mózgowe
3. choroby jamy ustnej, gardła i przełyku uniemożliwiające przyjmowanie pokarmu (zaburzenia połykania neurogenne, niedrożność przełyku, zaburzenia motoryki przełyku .
4. W trakcie terapii onkologicznej
5. Oparzenia
6. Zespół krótkiego jelita
7. Przygotowanie do zabiegu operacyjnego.
8. W trakcie przechodzenia z całkowitego żywienia pozajelitowego do samodzielnego żywienia doustnego.
   9. pacjent nieprzytomny
   10.  opóźnione opróżnianie żołądkowe (gastropareza)
   11. zaburzenia trawienia i wchłaniania
   

Przeciwwskazania:

1. brak czynności jelita (niedokrwienie , niewydolność, niedrożność porażenna, mechaniczna, ciężkie zapalenie)
2. brak dostępu do przewodu pokarmowego (ciężkie poparzenie, uraz wielonarządowy,)
3. przetoki jelitowe wydzielające dużo treści
   4. zapalenie otrzewnej
    
   

Zasady:

1. Odżywianie przez zgłębnik odbywa się na zlecenie lekarza.
2. Wykonanie toalety jamy ustnej przed karmieniem (zmniejsza odruch wymiotny, poprawia apetyt), dodatkowo u osób mogących połykać można podać przed i po gumę do żucia (zwiększa wydzielanie śliny i enzymów trawiennych)
3. Przed karmieniem można oczyścić jamę nosową kwaczem namoczonym początkowo w wodzie, potem w płynnej parafinie.
4. Niepodawanie pokarmów o zmienionym , niepewnym wyglądzie
5. systematyczne karmienie o stałych porach
6. Częstotliwość karmienia 5-7 x dziennie
7. Podawanie jednorazowo do 500 ml pokarmu do żołądka, 50-100 ml do jelita cienkiego.
8. Pokarm płyny o temperaturze 30-36C
9. Rejestrowanie ilości spożytych pokarmów
10. Po wprowadzeniu zgłębnika należy odczekać 2-5 min do podawania pokarmu.
11. Podawanie może odbywać się za pomocą strzykawki (20, 50, 100 ml- żeneta)przez ok. 15 minut jedna porcja, lejka z szybkością 100 ml/ 5-10 min.
12. Obserwacja pacjenta karmionego (stanu ogólnego, świadomości)
13. Ograniczenie do minimum możliwości dostania się powietrza do żołądka – zamykanie światła zgłębnika – korek, zacisk (wygląda jak długie nożyczki z zatrzaskiem)
14. Przepłukanie zgłębnika po posiłku wodą – 50 ml.

Powikłania w wyniku karmienia sondą:

•  Wysychanie i pękanie błony śluzowej jamy nosowej, gardła i jamy ustnej.
• Stany zapalne jamy nosowej, gardła, uszu.
• Uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych (w przypadku żylaków przełyku może to doprowadzić do masywnego krwotoku).
• Przedziurawienie przełyku, któremu sprzyja obecność uchyłków, zwężeń przełyku.
• Powstawanie nadżerek, odleżyn wzdłuż przebiegu zgłębnika w jamie nosowej, gardle, przełyku.
• Ostre zapalenie zatok powstające w wyniku zatkania; przez zgłębnik ujścia zatoki, które może doprowadził powikłań następczych (zapalenia ucha środkowego, ropnia mózgu).
• Zapalenie przełyku powstające w sprzyjających warunkach, np. wyniszczenia pacjenta, uporczywych wymiotów.
• Zapętlenie zgłębnika powstające w wyniku stosowania; cienkiego i elastycznego przewodu.
• Zatkanie zgłębnika - może powstać w wyniku podawania zbyt gęstego pokarmu do sondy
• Wprowadzenie zgłębnika do dróg oddechowych.
• Przypadkowe usunięcie zgłębnika przez pacjenta
• Zakażenie posiłku - może do niego dojść w wyniku roz­woju flory chorobotwórczej na skutek nieprawidłowego przechowywania mieszanek, ich przygotowywania, nie­przestrzegania zasad aseptyki.
•  Zachłystowe zapalenie płuc powstające w wyniku przedo­stania się treści żołądkowej do układu oddechowego

Jest to rodzaj zabiegu pielęgnacyjno-terapeutycznego.

STRUKTURA CZYNNOŚCI

CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

A) opiekun medyczny /pielęgniarka (opiekun medyczny nie może zakładać zgłębnika, może jedynie karmić)
- higieniczne mycie rąk
-ocena stanu pacjenta

B) przygotowanie otoczenia, sprzętu i materiału (pielęgniarka)

 ZESTAW

-serwetki jednorazowego użytku lub płócienne,
-l szklanka wody do płukania,
-strzykawka 50-100 ml, ewentualnie lejek, strzykawka (50-100 ml) do aspiracji treści żołądkowej lub stetoskop do osłuchania nadbrzusza
-zacisk metalowy lub plastikowy,
-miska nerkowata,
-gaziki,

-plaster
-cerata, ręcznik papierowy, podkład płócienny, gumowy

-stolik przyłóżkowy, parawan 

- jednorazowe rękawiczki i fartuch

C) sprawdzenie prawidłowości pokarmu według zaleconej diety w karcie pacjenta

D) sprawdzenie pokarmu pod względem ilościowym, temperatury i konsystencji -temp. ok.
30'C (powyżej 40 stopni zetnie się białko)

E) jeśli mamy gotową postać posiłku (przemysłową)  nalezy postępować zgodnie z zaleceniami producenta

F) zapewnienie warunków intymności (parawan)

G) Przygotowanie pacjenta
- poinformowanie chorego o czynnościach i sposobie podania posiłku oraz o jego  przebiegu
- ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej
- zabezpieczenie przed zabrudzeniem bielizny osobistej i pościelowej

CZYNNOŚCI WŁAŚCIWE

1. założenie jednorazowych rękawiczek i fartucha
2. zabezpieczenie pościeli i odzieży przed ubrudzeniem
3. ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej (gdy chory jest nieprzytomny układamy  na prawym boku)
4.  wykonanie toalety jamy ustnej (przegląd stanu śluzówki, przepłukanie, przemycie, odświeżenie)
5. zdjęcie zabezpieczenia z końcówki sondy(gazika) i otworzenie zacisku
6. sprawdzenie prawidłowości ułożenia zgłębnika (najlepiej sprawdzić dla pewności trzema sposobami)
- zaaspirowanie (odessanie) treści żołądkowej- sprawdzamy pH
-wstrzyknięcie 10ml powietrza i jednoczesne osłuchanie stetoskopem nadbrzusza (odgłos w żołądku świadczy o prawidłowym umiejscowieniu zgłębnika), a następnie odessanie wprowadzonego powietrza
-włożenie końcówki sondy do szklanki z wodą. Jesli pojawią się pęcherze powietrza oznacza to, że sonda znajduje się w drogach oddechowych
7. zamknięcie zgłębnika zaciskiem
8. zaaplikowanie 50ml wody (usuwamy zbędne powietrze w strzykawce), zamknięcie sondy
9. sprawdzenie temperatury pokarmu
10. napełnienie strzykawki (żanety) odżywką, usunięcie zbędnego powietrza w strzykawce
11. zdjęcie zacisku, otwarcie zgłębnika i podawanie pokarmu: 100ml przez ok.10- 15 minut, gdy stosujemy pompę odżywczą 100ml / godzinę
12. po podaniu porcji założenie zacisku, zamknięcie sondy zatyczką
13. ponowne nabranie pokarmu, pozbycie się zbędnego powietrza ze strzykawki i podanie pacjentowi przez sondę, zamknięcie sondy
14. przepłukanie (podanie) zgłębnika wodą (ok. 20-50ml)
15. zamknięcie zacisku
16. zabezpieczenie zacisku (korka zamykającego) gazikiem i plastrem
17. przymocowanie rurki sondy do ubrania lub twarzy
18. pozostawienie pacjenta w przyjętej pozycji przez ok. 30 minut
19. usunięcie materiałów ochronnych z ubrania i pościeli pacjenta

CZYNNOŚCI KOŃCOWE

1. uporządkowanie otoczenia, sprzetu i materiałów
a) uporządkowanie tacy
b) segregacja odpadów (pozostałą ilość pokarmu i wody wylewamy do ubikacji, kubki jednorazowe wyrzucamy do odpadów medycznych, jednorazowy pean (zacisk) wyrzucamy do odpadów medycznych, gaziki, jednorazowa miska nerkowata, żaneta- do odpadów medycznych, opakowanie po strzykawkach do odpadów komunalnych
c) zadbanie o estetykę sali, łóżka, otworzenie okna
d) tacę umyć, wysuszyć i zdezynfekować
e) stetoskop zdezynfekować
f) zdezynfekowany sprzęt odnieść do magazynu
g) odstawienie parawanu

2. postępowanie z pacjentem
a) po odpoczynku wykonujemy toaletę jamy ustnej pacjenta
b) sprawdzamy jego samopoczucie
c) układamy w wygodnej pozycji

3. czynności końcowe wykonane przez opiekuna
a)  zdjęcie fartucha jednorazowego i rękawiczek _wyrzucamy do odpadów medycznych
b) higieniczne mycie rąk
c) odnotowanie ilości podanego pokarmu i płynów (wody)
d) przekazanie ewentualnych spostrzeżeń pielęgniarce lub lekarzowi