stat4u

niedziela, 5 listopada 2017

CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO / algorytm


Dzisiejszym tematem jaki poruszę będzie cewnikowanie pęcherza moczowego. Jednak zanim przejdę do meritum pozwolę sobie napisać kilka słów na temat cewnikowania i rodzajów cewników, a potem zajmiemy się konkretami.

CEWNIK (kateter) to nic innego jak giętka rurka, która służy do wprowadzenia jej do jam ciała lub narządów. Czynność tę wykonuje się w różnych celach, zazwyczaj po to aby odbarczyć, upuścić, odprowadzić płyn znajdujący się wewnątrz lub wprowadzić do środka np. lek czy kontrast potrzebny do badania. Przez cewnik możemy także wykonać pomiar temperatury danego miejsca i ciśnienia panującego w tym środowisku.

   Cewnik i cewnikowanie każdemu zazwyczaj kojarzy się z pęcherzem moczowym ale warto wiedzieć, że dotyczy to również innych narządów.


  • cewnikowanie serca
  • cewnikowanie moczowodu np. nefrostomia
  • cewnikowanie żołądka (np. cewnik do płukania żołądka, cewniki wewnętrzne przeznaczone do karmienia)
  • cewnikowanie końcowego odcinka jelita grubego ( manometria odbytu służąca ocenie czynności zwieraczy)
  • cewnikowanie pęcherza moczowego
  • cewnik do manometrii przełyku (badanie zwieracza przełykowego)
na zdjęciu przedstawiony jest cewnik naczyniowy do wkłuć centralnych
Najbardziej znane są cewniki:
  • Cewnik Swana-Ganza-  dożylny cewnik tętnicy płucnej, wprowadzany przez wkłucie centralne do prawego przedsionka, prawej komory serca do pnia płucnego aby dalej dojść do odgałęzień tętnicy
cewniki urologiczne różnią się budową i przeznaczeniem
  • Cewnik Pezzera- to samoutrzymujący się cewnik urologiczny zakończony główką, służy do utrzymywania przetoki nadłonowej pęcherza moczowego u pacjentów po zabiegach operacyjnych. Cewnik nadłonowy to taki, który wprowadza się bezpośrednio do pęcherza moczowego przez chirurgicznie wykonany otwór w powłoce brzusznej. 
  • Cewnik Cumingsa- Malecota- podobny do cewnika Pezzera , należy do typu samoutrzymującego się, zakończony główką. Stosowany u pacjentów urologicznych w celu zabezpieczenia prawidłowego odpływu moczu i procesu gojenia. Wprowadzany przez ranę operacyjną. 
  • Cewnik Foley'a-  na końcówce posiada dwa boczne otwory i balonik, który wypełnia się wodą po to, aby cewnik nie wysunął się z pęcherza. Służy do dłuższego drenowania pęcherza moczowego u pacjentów po zabiegach chirurgicznych, u których konieczne jest monitorowanie pracy nerek. 
  • Cewnik Tiemanna (C)-  cewnik urologiczny, nieco wygięty, z końcówką w kształcie stożka. Stosuje się go wtedy, gdy wprowadzenie cewnika prostego jest utrudnione np. u mężczyzn z przerostem prostaty lub u osób ze zwężoną cewką moczową.
  • Cewnik Nelatona (A)- cewnik urologiczny, zakończony półkoliście, z jednym bocznym otworem na końcu. Służy do jednorazowego usunięcia moczu z pęcherza moczowego, może też być zakładany na kilka dni ale wtedy należy go przymocować. Stosowany jest także przez samych pacjentów do samocewnikowania.
  • Cewnik Couvelaire'a (B)- cewnik moczowy, zakończony prostym, skośnie ściętym końcem oraz z dodatkowymi bocznymi otworami . Najczęściej stosowany jest u pacjentów z krwiomoczem, u których konieczne jest płukanie pęcherza moczowego (np. ze skrzepów) co umożliwiają dodatkowe otwory boczne. Jednorazowo może być stosowany kilka dni. 



Wyróżniamy cewniki nadłonowe wprowadzane do pęcherza przez chirurgicznie wykonany otwór w powłokach brzusznych oraz cewniki moczowodowe wprowadzane do moczowodu w znieczuleniu ogólnym celem umożliwienia odpływu moczu z nerki do pęcherza. Oprócz tych dwóch rodzajów wiadomo, że są cewniki wprowadzane do pęcherza moczowego przez cewkę i są to te, które wymieniłam wyżej i ujęte są na rysunku. 
Cewnik urologiczny używany jest w sytuacjach, kiedy jest utrudniony naturalny odpływ moczu. Cewnikowanie pęcherza jest również częścią niektórych badań diagnostycznych, np. cystometria (urodynamika), cystografia. 
Rozmiar cewnika w skali French (oznaczenie F lub CH) określa w przybliżeniu długość obwodu jego przekroju wyrażoną w mm.
1 F= 0,33 mm średnicy zewnętrznej cewnika, stąd średnica cewnika CH 9 wynosi ok. 3 mm.
Długość cewników dla mężczyzn wynosi 400 mm, zaś dla kobiet 180 mm (ponieważ obie płcie różnią się długością cewki moczowej).

 Warto wspomnieć też o cewniku zewnętrznym dla mężczyzn. 

Cewnik zewnętrzny (uridom) - to cewnik mający postać koszulki z lateksu, przypominający prezerwatywę. Jego wewnętrzna powierzchnia pokryta jest warstwą samoprzylepną. Zakończony jest rurką umożliwiającą połączenie wężykiem z wykonanym z miękkiego tworzywa workiem do zbiórki moczu, który jest mocowany do podudzia za pomocą gumowych taśm zapinanych na rzepy. W dolnej części worka znajduje się zaworek umożliwiający jego opróżnienie. Odpowiednio dobrany kształt i wielkość worka umożliwiają jego zamaskowanie nogawką spodni. Po założeniu cewnika na penisa warstwa samoprzylepna zapewnia całkowitą szczelność. System umożliwia oddawanie moczu w sposób dyskretny w każdej sytuacji.
Dodam tylko, że cewnik moczowy zewnętrzny pacjent może zakładać samodzielnie, może to również wykonać opiekun medyczny, tak jak i pielęgniarka. 



Przejdźmy teraz do algorytmów cewnikowania pęcherza moczowego. 

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest to zabieg polegający na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę moczową i sztucznym odprowadzeniu moczu na zewnątrz. 

 rodzaj zabiegu: diagnostyczny, leczniczy i profilaktyczny


cele zabiegu:
  • utrzymanie drożności cewki moczowej po zabiegach chirurgicznych i urologicznych
  • zapobieganie powikłaniom wynikającym z zalegania moczu i nietrzymania moczu
  • podawanie do pęcherza moczowego leków (antybiotyki, cytostatyki)
  • płukanie pęcherza moczowego środkami leczniczymi
  • monitorowanie diurezy
  • pobranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego
  • ocena średnicy i drożności cewki moczowej
  • określenie moczu resztkowego
  • wykonanie cystouretrografii mikcyjnej
  • badanie urodynamiczne
  • odbarczenie (opróżnienie) pęcherza moczowego w przypadku zaburzeń retencji
wskazania do zabiegu:
  • jednorazowe założenie cewnika : przed badaniami (np. cystoskopią) , przy konieczności pobrania moczu do badania bakteriologicznego u chorego nieprzytomnego, przy konieczności pobrania moczu do badania ogólnego u kobiety, która w tym momencie ma miesiączkę lub upławy, przy podaniu środka cieniującego lub leków do pęcherza, przy pomiarze wielkości zalegania moczu w pęcherzu raz w tygodniu po wytworzeniu automatyzmu pęcherza, oraz gdy występuje brak samoistnego oddawania moczu  12-24 godziny po zabiegu operacyjnym i 6-8 godzin po porodzie. 

  • założenie cewnika na stałe : w przypadku nietrzymania moczu u osób przewlekle chorych, starszych , ze względów higienicznych (czasem konieczne choć wiele osób się z tym nie zgadza), w przypadku nietrzymania moczu pochodzenia ośrodkowego np. po urazie rdzenia kręgowego, przy konieczności odprowadzenia moczu u pacjentów z porażeniem mięśni pęcherza moczowego, przy konieczności prowadzenia pomiaru diurezy godzinowej , bilansu płynów u chorego nieprzytomnego lub ciężkim stanie ( np. we wstrząsie), przy urazach narządów miednicy, u chorego leczonego paliatywnie, przy konieczności płukania pęcherza lub podawania leków (np. przy przewlekłym zapaleniu pęcherza) , w przypadku krwawienia z pęcherza po zabiegach operacyjnych, w przypadku resekcji gruczoły krokowego, w przypadku zabiegów operacyjnych urologicznych, podczas których pęcherz moczowy był otwarty, w przypadku operacji narządów znajdujących się w miednicy
przeciwwskazania :

- zapalenie cewki moczowej
- zapalenie napletka
- ostre zapalenie gruczołu krokowego
- ropnie okołocewkowe
- urazowe uszkodzenie cewki moczowej ( pęknięcia, krwawienia, krwiak worka mosznowego, wybroczyny w okolicy krocza)
- znacznego stopnia zwężenie cewki moczowej
- zapalenie pochwy i sromu u kobiet

wykonawca: 
  1. lekarz
  2. pielęgniarka
  3. ratownik medyczny
  4. położna
przygotowanie sprzętu:
  • jałowe cewniki jednorazowe (rodzaj i rozmiar uzależniony od wieku, płci, stanu cewki moczowej i celu zabiegu) - 2 sztuki na wypadek zainfekowania jednego z nich
  • jałowa serweta z otworem
  • jałowy podkład
  • jałowe gaziki lub waciki (6 sztuk w tym jedna zapasowa, a w przypadku jednorazowego cewnikowania 8 sztuk)
  • jałowa pęseta ( w przypadku jednorazowego cewnikowania 2 szt.)
  • jałowe rękawiczki 2 pary ( jedna para do dezynfekcji miejsca, druga para - chirurgiczna, do wykonania samego zabiegu) 
  • naczynie z ciepłą wodą i preparatem antyseptycznym do błon śluzowych ( Rivanol 0,1 % lub Skinsept mucosa)
  • jałowy środek znieczulająco poślizgowy, np. lidokaina w tubce ze specjalną jałową końcówką, Instillagel- przeznaczony do wstrzykiwania bezpośrednio do cewki moczowej , działający po ok 10 minutach , produkowany w ampułko strzykawkach jednorazowego użycia: dla kobiet i dzieci 6 ml, dla mężczyzn 11 ml. 
  • ampułki z jałową woda destylowaną lub 0,9 % NaCl do napełnienia balonu uszczelniającego cewnika w ilości 5-15 ml
  • jałowa igła i jałowa strzykawka (10 lub 20 ml) do nabrania NaCl lub wody destyl.
  • jałowy worek na mocz ( zestaw do odprowadzenia moczu z urządzeniem do wieszania) , jeśli cewnikowanie ma być na stałe
  • pojemnik na mocz lub jałowy pojemnik na mocz jeśli materiał ma być pobrany do badania 
  • miska nerkowata 3 sztuki (na mocz, zużyte gaziki i pęsety)
  • twarda poduszka do ułożenia pośladków
  • parawan
  • ewentualnie rękawiczki jednorazowego użytku
  • dla osoby pomagającej przy cewnikowaniu dodatkowa jałowa pęseta
  • ewentualnie basen

OPIS PROCEDURY
  1. Poinformowanie pacjenta o celowości i sposobie wykonania zabiegu. Pamiętajmy, że pacjent ma prawo wiedzieć co się dzieje, decydować o sobie i współdecydować i wyrażać zgodę na wykonanie zabiegu.
  2. Higieniczne mycie rąk, nałożenie rękawiczek jednorazowego użytku. Jest to bardzo ważne ponieważ bakterie z rąk mogą zainfekować jałowy zestaw do cewnikowania. 
  3. Zachowanie intymności i uszanowanie godności pacjenta przez postawienie parawanu, zamknięcie drzwi, ograniczenie liczby osób uczestniczących w zabiegu. Zabieg wykonujemy w pokoju zabiegowym, lub w sali chorych na łóżku pacjenta. Zmniejsza to zakłopotanie pacjenta, poczucie wstydu, pacjent odpręża się w komfortowych warunkach, mięśnie się rozluźniają co ułatwia wprowadzenie cewnika. 
  4. przygotowanie basenu
  5. Zapewnienie dobrego oświetlenia osobie wykonującej zabieg. Ułatwia to lepszą widoczność miejsca zabiegowego, poprawia jakość zabiegu i chroni przed wprowadzeniem zakażenia.
  6. Ułożenie chorego w pozycji płaskiej na plecach z uniesieniem pośladków na twardej poduszce, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych z odwiedzeniem ud na boki, wysunięcie koszuli pacjenta spod pośladków. Właściwa pozycja dobrze uwidacznia okolice krocza, ustawia pęcherz ponad poziomem ujścia cewki moczowej, co umożliwia wypływ moczu przez cewnik dzięki sile grawitacji.
  7. Wykonanie "budki" z kołdry i osłonięcie krocza. Zapewnia to pacjentowi intymność, ciepło, co zwiększa stan rozluźnienia i ułatwia wprowadzenie cewnika. 
  8. Przeprowadzenie toalety krocza, tzw. podmycia. Tylko w razie potrzeby- tj. zanieczyszczenia chorego z ograniczeniami w zakresie czynności samoobsługowych.
  9. Podłożenie jałowego podkładu pod biodra (trzymamy podkład tylko za górne brzegi tak by nie zainfekować górnej powierzchni podkładu) . Pole zabiegu musi być jałowe.
  10. Ustawienie zestawu do cewnikowania pomiędzy nogami pacjenta na jałowym polu. Jałowe pole to wcześniej rozłożony podkład. 
  11. Nabranie do strzykawki jałowej wody destylowanej lub 0,9% NaCl niezbędnej do uszczelnienia "balonu" cewnika jeśli cewnik zakładamy na stałe. Wcześniejsze przygotowanie zmniejsza  zakłócenia podczas zabiegu
  12. Ułożenie blisko krocza misek nerkowatych ( 1-  na mocz, w poprzek między udami, 2- na zużyte gaziki wzdłuż ud, 3- na zużyte pęsety wzdłuż ud) i jałowego pojemnika na mocz jeśli mamy pobrać materiał do badań
  13. Otworzenie na jednym końcu jałowego opakowania cewnika, z zachowaniem zasad aseptyki (przez rozchylenie listków opakowania tak, aby łatwo go można było wyjąć ) W razie konieczności cewnikowania na stałe, przygotowujemy i otwieramy jałowy worek na mocz (zestaw do odprowadzania moczu) 
  14. Polanie jałowych gazików środkiem antyseptycznym do błon śluzowych ( przy jednorazowym cewnikowaniu pozostawiamy jeden gazik suchy) . Wcześniej jednak odlewamy szerokim strumieniem niewielką ilość płynu antyseptycznego z butelki do miski nerkowatej , a potem polewamy gaziki -  w ten sposób dezynfekuje się ujście butelki zanim polejemy gaziki.
  15. Nasmarowanie końcówki cewnika jałowym środkiem znieczulająco poślizgowym na długości ok. 2,5- 3,5 cm. Dzięki temu zmniejszamy tarcie i urazy w czasie cewnikowania. Naruszenie śluzówki jest tak samo szkodliwe jak niejałowe postępowanie.
  16. Zmiana rękawiczek- zdejmujemy jednorazowe i nakładamy jałowe chirurgiczne pamiętając o zasadach. 
  17. Obłożenie jałową serwetą okolicy narządów płciowych, w taki sposób aby nie zainfekować jałowych rękawiczek przez dotknięcie nimi skóry. Jałowa serweta stwarza jałowe pole rozchyla się ją w części środkowej odsłaniając jedynie wargi sromowe czy prącie.


CEWNIKOWANIE U KOBIET


  1. rozchylenie lewą ręką (jeśli osoba wykonująca zabieg jest praworęczna) warg sromowych, podciągnięcie tkanek lekko ku górze i uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki moczowej, a prawą ręką uchwycenie pęsety z gazikiem i przemywanie w kierunku od spojenia łonowego do odbytu ruchem z góry na dół , za każdym razem należy wziąć świeży gazik i wyrzucić go po użyciu, przed wykonaniem kolejnego ruchu, do miski nerkowatej. Tę czynności wykonujemy co najmniej 5 razy: pierwszy i drugi gazik - warki sromowe większe, trzeci i czwarty gazik - wargi sromowe mniejsze, piaty gazik- ujście zewnętrzne cewki moczowej. 
  2. odrzucenie pęsety do miski nerkowatej tak aby nie zainfekować jałowej rękawiczki na prawej ręce. Przemywanie, zachowanie kierunku i kolejności przemywania za każdym razem jałowym gazikiem zapobiega przeniesieniu zakażenia w okolice cewki z okolicy odbytu. Używanie jałowej pęsety chroni przed skażeniem rękawiczki na prawej ręce, która będziemy zakładać cewnik.
  3. utrzymanie nadal rozchylonych warg sromowych lewą ręką , a prawą uchwycenie cewnika około 5-6,5 cm od końca zaokrąglonego i ostrożne wprowadzenie ruchem półobrotowym przez ujście zewnętrzne cewki moczowej na głębokość około 5-6 cm , po pokonaniu oporu zwieracza zewnętrznego cewki i odwróceniu uwagi chorej , do momentu rozpoczęcia wypływu moczu . W przypadku wprowadzenia cewnika do pochwy i braku moczu, ten cewnik wyrzucamy i zakładamy drugi jałowy. Cewka moczowa u kobiet ma długość 3-5 cm, biegnie od szyjki pęcherza do ujścia zewnętrznego, które jest umiejscowione w przedsionku na przedniej ścianie pochwy. Otwór w cewniku jest umiejscowiony w odległości około 1,5 cm od jego końca, dlatego cewnik powinien być wprowadzony na głębokość 5-6,5 cm. Należy poprosić chorą o wykonanie głębokiego oddechu , zaś zajęcie jej rozmową sprzyja odprężeniu, lekkiemu rozszerzeniu ujścia zewnętrznego cewki co ułatwia łatwiejsze wprowadzenie cewnika. 
  4. przesunięcie palców lewej ręki (wskazującego i kciuka) z warg sromowych na cewnik by go przytrzymać, palcami prawej ręki chwytamy drugi koniec cewnika (obwodowy) , kierujemy go nad miskę nerkowatą i czekamy aż wypłynie około 15-60 ml moczu. Jeśli pobieramy materiał do badań mikrobiologicznych to 10 ml moczu upuszczamy do jałowego pojemnika. Musimy pamiętać o tym, że cewnik ma tendencję do wysuwania się z cewki na zewnątrz. Odlanie 15-60 ml moczu jest konieczne aby przepłukać cewkę moczową przed pobraniem moczu do badań.
  5. nie wsuwamy cewnika głębiej , jeśli pojawi się mocz . W przypadku długiego zalegania moczu odprowadzamy 600-800 ml do miski nerkowatej i wylewamy do basenu. Przy małym zaleganiu pozostawiamy cewnik dopóki odpływa mocz , następnie łagodnie masujemy pęcherz moczowy na zewnątrz przez powłoki skórne brzuszne. Jeśli jest to jednorazowe cewnikowanie w celu usunięcia zalegającego moczu, po ustaniu wypływu powoli usuwamy cewnik ruchem półobrotowym . Po usunięciu, usuwamy resztki żelu z warg sromowych drugą jałową pęsetą i jałowym gazikiem nasączonym płynem antyseptycznym oraz osuszamy suchym jałowym gazikiem. Nie możemy odprowadzić więcej niż 800 ml moczu ponieważ grozi to tamponadą pęcherza moczowego . Masaż pęcherza pomaga w jego całkowitym opróżnieniu. Powolne i delikatne usuwanie cewnika umożliwia odpływ zalegającego moczu w pęcherzu moczowym , szybkie może być zbyt urazowe dla cewki moczowej. Oczyszczanie sromu przynosi chorej ulgę.
  6. jeśli zakładamy cewnik na stałe- z chwilą pojawienia się moczu wsuwamy cewnik głębiej do ok. 2,5 cm. Przez wentyl wpustowy cewnika napełniamy balon wodą destylowaną lub 0,9 % NaCl ( od 5 do 15 ml w zależności jaki to typ cewnika) . Delikatnie i powoli wycofujemy cewnik do momentu aż poczujemy opór. Podłączamy jałowy zestaw odprowadzenia moczu ( worek i zawieszka) z jałowa końcówką cewnika , zawieszamy worek z boku łóżka poniżej poziomu pęcherza moczowego pacjenta. Wodę wpuszczamy przez cewnik po to aby wypełnił się balon uszczelniający i by oparł się na ujściu wewnętrznym cewki moczowej w pęcherzu- zapobiegnie to wysunięciu. Lekko go wysuwamy i gdy czujemy opór to wiemy, że balon jest właściwie wypełniony, uszczelnia ujście . Worek na mocz musi być umiejscowiony niżej niż poziom pęcherza ponieważ zapobiega to cofaniu się moczu, bo prowadzi to do zakażenia dróg moczowych
  7. oceniamy ilość, kolor, zapach moczu 
  8. układamy pacjentkę wygodnie po zabiegu
  9. należy uporządkować zestaw i posegregować odpady
  10. higienicznie myjemy ręce
  11. dokumentujemy zabieg ( dzień założenia cewnika i jego rodzaj)

CEWNIKOWANIE U MĘŻCZYZN 

Początek działań jak w przypadku cewnikowania u kobiet z wyjątkiem:
  • wyposażenia zestawu : jałowe gaziki- 4 sztuki , w tym 1 szt zapasowa w przypadku cewnikowania na stałe lub 6 sztuk w przypadku jednorazowego cewnikowania, jałowa pęseta - 3 sztuki w przypadku jednorazowego cewnikowania lub 2 szt. gdy cewnik zakładamy na stałe
  • ułożenie pacjenta: mężczyznę należy ułożyć na plecach z lekko rozsuniętymi nogami , bez poduszki pod pośladkami.
  • przygotowanie żelu 
czynności
  1. uchwycenie prącia między 3 i 4 palec lewej ręki odwróconej do góry. Zsunięcie kciukiem i palcem wskazującym napletka (jeśli pacjent go ma) aż do rowka żołędzi. 
  2. zdezynfekowanie żołędzi i ujścia zewnętrznego cewki moczowej prawa ręką trzykrotnie przy użyciu jałowej pęsety i jałowych gazików (każdorazowo nowy jałowy gazik). Zużyte gaziki wyrzucić do miski nerkowatej. Mycie rozpocząć należy od cewki moczowej w dół, a na koniec jeszcze raz jałowym gazikiem myjemy ujście cewki. Odrzucamy zużytą pęsetę do miski. 
  3. Na jałową końcówkę cewnika nakładamy jałowy żel znieczulający ułatwiający jednocześnie wsunięcie poprzez poślizg. 
  4. uniesienie i lekkie podciągnięcie prącia oraz ustawienie go w pozycji pionowej do poziomu ciała. Stosując stały ale delikatny ucisk na prącie należy wprowadzić cewnik na głębokość około 12- 15 cm, aż do momentu kiedy wyczuje się lekki opór. Wprowadzając przy użyciu jałowej pęsety końcówkę cewnika , jego dalszą część należy trzymać w jałowym opakowaniu, a w trakcie wprowadzania stopniowo z niego wysuwać. Gdy cewnik osiągnie wysokość gruczołu krokowego , dalsze jego wprowadzanie jest utrudnione przez kąt zawarty między cewką a gruczołem. Ułożenie prącia pionowe umożliwia wprowadzenie cewnika i chroni przed uszkodzeniem cewki oraz przebiciem gruczołu krokowego. Jak najdłuższe utrzymanie cewnika w sterylnym opakowaniu zapobiega ryzyku jego zainfekowania.
  5. ściągnięcie prącia ku dołowi oraz odwrócenie uwagi pacjenta, polecenie wykonania głębokiego oddechu  i dalsze wprowadzanie cewnika  do momentu pojawienia się moczu. Manewr ten pomaga zredukować kąt fizjologiczny pomiędzy cewka moczową a gruczołem krokowym oraz wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego. Cewka moczowa męska ma długość 17-20 cm, zaczyna się w szyi pęcherza moczowego, przechodzi przez zwieracz wewnętrzny, gruczoł krokowy, następnie zagina się do przodu i pod kątem 90 stopni przebiega wzdłuż prącia aby skończyć się ujściem zewnętrznym na szczycie żołędzi. Otwór w cewniku jest umieszczony w odległości ok 1,5 cm od jego końca, dlatego cewnik powinien być wprowadzony na głębokość około 19 - 21,5 cm
  6. odprowadzenie moczu do miski nerkowatej. Jeśli jest to jednorazowe cewnikowanie to delikatnie usuwamy cewnik ruchem półobrotowym z chwila ustania odpływu moczu, ponownie myjemy ujście zewnętrzne cewki moczowej jałowym gazikiem i jałowa pęsetą i osuszamy. Nasuwamy napletek na żołądź.
  7. czynności końcowe jak podczas cewnikowania jednorazowego i na stałe u kobiet

RODZAJ POWIKŁAŃ W TRAKCIE ZABIEGU
  • niemożność wprowadzenia cewnika u mężczyzn z powodu zwężenia ujścia cewki moczowej - wtedy zabieg musi wykonać doświadczony urolog
  • utrudnione znalezienie ujścia zewnętrznego cewki moczowej u starszych kobiet wskutek jego przesunięcia do tyłu jako wynik pomenopauzalnego zaniku. Ujście cewki moczowej w takich sytuacjach zwykle znajduje się głębiej w obrębie sklepienia pochwy , w przegrodzie cewkowo pochwowej. Wsunięcie palca do pochwy i wyczucie końcówki cewnika pomaga w prawidłowym umiejscowieniu i potwierdza właściwe ułożenie 
  • mocz nie wypływa spontanicznie co może być spowodowane jego brakiem w pęcherzu albo zablokowaniem otworów w końcówce cewnika przez żel znieczulający. Przepłukujemy wodą destylowaną jałową przez strzykawkę (50 ml) Tyle ile płynu wpuścimy to tyle samo musimy zaaspirować z powrotem. Nie wypełniamy balonu uszczelniającego dopóki nie mamy pewności, że cewnik jest na właściwym miejscu. Kiedy pacjent / pacjentka zgłasza ból w trakcie wypełniania balonu może to być ostrzeżenie, że balon jest nadal w cewce, należy wtedy opróżnić balon i zmienić ułożenie cewnika
  • wprowadzenie zakażenia i wstępująca infekcja układu moczowego spowodowana : złym stanem higienicznym pacjenta, słabą widocznością ujścia cewki moczowej, nieprzestrzeganiem zasad aseptyki i antyseptyki podczas cewnikowania, używanie niejałowych worków do gromadzenia moczu, niewłaściwe ich mocowanie. 
  • opór podczas wprowadzania cewnika i możliwość uszkodzenia mechanicznego cewki moczowej połączonego zwykle z samoistnie ustępującym krwawieniem. U mężczyzn wprowadzenie cewnika utrudnia zwężenie cewki , powiększony gruczoł krokowy, zwężenie szyjki pęcherza. U kobiet wprowadzenie cewnika utrudnia skurcz zwieracza cewki moczowej. Nie wprowadzamy cewnika na siłę kiedy napotkamy na opór. Prosimy pacjenta o oddychanie przez usta co  powoduje rozluźnienie zwieracza. Przy zwężeniu części błoniastej cewki stosujemy mniejszy cewnik 16 CH Foleya lub cieńszego z prostym końcem, konsultujemy się również z urologiem. Przy zwężeniu opuszki cewki używamy cewnika 16 CH z zakrzywionym końcem ku górze . Skurcz wewnętrznego zwieracza cewki może wywołać ból, strach , niepowodzenie przy cewnikowaniu u mężczyzn przed 50 r.ż. Stosujemy wtedy wstrzyknięcie środka znieczulająco poślizgowego do cewki, zajmujemy pacjenta rozmową, prosimy o oddychanie przez usta, gdy chory jest rozluźniony powoli wprowadzamy cewnik Foleya
  • łagodny rozrost gruczołu krokowego u chorych po 60-tce po uprzednio wykonanej przez cewkowej resekcji gruczołu krokowego , rak gruczołu krokowego: stosujemy cewnik 18 lub 20 CH z zakrzywionym końcem i stosujemy techniki dwuosobowe, np. jedna osoba wprowadza cewnik , a druga przez odbytnicę odsuwa końcówkę gruczołu krokowego , uciskając prostatę od przodu i wyprostowując cewkę moczową w miejscu jej niedrożności. 
  • przykurcz szyi pęcherza moczowego 
  • w razie niewielkich uszkodzeń cewki zapewniamy podaż płynów i płuczemy cewnik 
  • przebicie gruczołu krokowego , ściany cewki moczowej z wprowadzeniem cewnika do przestrzeni okołocewkowej i okołopęcherzowej ( FAŁSZYWA DROGA) objawia się znacznym krwawieniem i bólem oraz ryzykiem ropowicy . Pilnie nalezy skonsultować to z urologiem.
  • krwawienie ze ścian pęcherza moczowego (tamponada pęcherza) , zatkanie cewnika przez skrzepliny. Może to wystąpić jeśli upuścimy więcej niż 800 ml moczu jednorazowo
  • stulejka rzekoma w następstwie zbyt długo trwających manipulacji lub pozostawienia napletka odprowadzonego poza żołądź. 
  • niedociśnienie : wczesne- typowa reakcja wazomotoryczna , zależna od nerwu błędnego, na szybkie opróżnianie nadmiernie wypełnionego pęcherza moczowego; późne - spowodowane nadmierną diurezą po okresie niedrożności 
  • uczucie skrępowania, zawstydzenia pacjenta, uraz psychiczny z powodu braku intymności
  • nietolerancja cewnika po jego wprowadzeniu do pęcherza moczowego- czasem zdarza się, że pacjenci maja uczulenie na materiał z jakiego wykonany jest cewnik, szukamy wtedy alternatywy
  • przeciekanie wokół cewnika spowodowane nieprawidłowym rozmiarem cewnika , rozmiarem balonu uszczelniającego, jego inkrustacją ( osadzaniem się kryształków soli) , nadwrażliwym pęcherzem. Wymieniamy wtedy cewnik na większy rozmiarowo (zwykle o 2 CH) , dobieramy cewnik z balonem 10 ml . Jeśli osadzają się kryształki soli i zatykają to wtedy do wypełnienia balonu stosujemy wodę destylowaną, a nie sól 0.9 % 
  • dyskomfort pacjentki po usunięciu cewnika podczas jednorazowego cewnikowania z powodu braku usunięcia nadmiaru środka znieczulająco poślizgowego
  • możliwość dyskomfortu pacjenta i uszkodzenia cewki moczowej z powodu niewłaściwego usunięcia cewnika z pęcherza po zakończeniu cewnikowania na stałe 
  • dysuria ( bolesne oddawanie moczu: pieczenie, kłucie w cewce moczowej podczas mikcji) po usunięciu cewnika z powodu zapalenia błony śluzowej cewki moczowej. Wtedy zapewniamy pacjentowi dużą podaż płynów -  2-3 litry na dobę
  • retencja moczu po usunięciu cewnika może mieć także podłoże psychologiczne. W takiej sytuacji proponujemy pacjentowi ciepłą kąpiel
Przypomnę jeszcze, że 

ASEPTYKA  to postępowanie mające na celu dążenie do jałowości pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska.  Zabezpieczenie przed zakażeniem

ANTYSEPTYKA to postępowanie odkażające mające na celu niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach. Antyseptyka nie dotyczy odkażania przedmiotów. 

ZACHOWANIE ASEPTYKI I ANTYSEPTYKI TO PODSTAWOWA ZASADA OBOWIĄZUJĄCA PRZY ZABIEGU CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO



Korzystam z książki "Procedury pielęgniarskie" M. Kózka. w opracowaniu A. Majdy

wtorek, 26 września 2017

OBJAWY ZE STRONY UKŁADU POKARMOWEGO SENIORA ( dolegliwości )


  W wyniku starzenia się organizmu, w naszym ciele i narządach zachodzi wiele zmian.
Także i układ pokarmowy jest pod wpływem tego nieuniknionego upływu czasu.Uwarunkowania procesu starzenia są złożone i wzajemnie powiązane. Oczywiście ma tu wpływ genetyczne obciążenie ale nie tylko. Czynniki środowiskowe, wpływające na ekspresję genów, modyfikują ich działanie i usposabiają do chorób, niektóre zaś predyspozycje genetyczne usposabiają do określonych schorzeń metabolicznych czy nowotworowych. Bardzo trudno jest odróżnić strukturalne zmiany zachodzące w naturalnym starzeniu od skutków współistniejącej patologii chorobowej.
W związku z tym pojawia się wiele problemów natury pielęgnacyjnej, opiekuńczej czy w samoopiece.

Zaburzenia w układzie pokarmowym wynikają z przyczyn ogólnych zaburzeń, a nie koniecznie z procesu starzenia.
Komórki narządów wewnętrznych nie regenerują się już tak jak kiedyś w związku z tym dochodzi do zmian narządowych, co powoduje zwolnienie procesów metabolicznych, w wyniku czego zmniejsza się zapotrzebowanie energetyczne organizmu.

JAMA USTNA 
Do istotnych problemów dochodzi już w obrębie jamy ustnej.Ma to ogromny wpływ na trawienie i wchłanianie pokarmów. Można spotkać się z paradontozą, brakiem uzębienia czy próchnica. W związku z tym proces rozdrabniania pokarmów i żucia ulega upośledzeniu, a jest to niezbędne w trawieniu. Bardzo ważnym problemem jest to, że osoby starsze mają obniżoną ilość produkcji śliny i zawartej w niej amylazy, która daje początek trawieniu węglowodanów.
       Wiek senioralny wiąże się również z zaburzeniami zmysłu węchu, smaku i czucia. Często jest to powodem braku apetytu, zanika przyjemność z jedzenia przez co nasz senior unika spożywania wartościowych produktów. Można również spotkać się z tym, że osoby starsze chowają jedzenie "na później", dochodzi do zepsucia się potraw i produktów i do konsumpcji tego wszystkiego, a co za tym idzie - do zatruć pokarmowych. Zaburzenia łaknienia mają także podłoże z ośrodkowego układu nerwowego.

 PERYSTALTYKA JELIT
Zaburzona motoryka przewodu pokarmowego to również zmiany wsteczne procesu starzenia. Na ogół wynika to z zaniku gruczołów wydzielniczych lub ich funkcji, produkujących do tej pory hormony o działaniu prokinetycznym  ( dbające o prawidłowe opróżnianie żołądka i jelit ) . Osłabia się i zanika również błona mięśniowa ściany narządów rurowych, a w tym i przełyku. Motoryka i ruchy perystaltyczne ulegają spowolnieniu, co przyczynia się do zaburzeń przełykania, opróżniania żołądka czy zaparć.

DYSFAGIA - uczucie przeszkody w gardle podczas przełykania, w wyniku zaburzeń w procesie połykania i dysfunkcji mięśni ścian narządów rurowych.

NIEWŁAŚCIWA FLORA BAKTERYJNA JELIT
Obniżona kwasowość środowiska w żołądku i zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego mogą przyczyniać się do zwiększenia namnażania bakterii w jelicie cienkim. W jelitach z czasem powstają zwężenia, uchyłki, zrosty po operacjach przebytych we wcześniejszych latach i to także sprzyja kolonizacji bakteryjnej. Jest to klinicznie istotny czynnik prowadzący do zaburzeń wchłaniania, a tym samym do niedożywienia.

TRZUSTKA
Narząd ten pełni podstawową funkcję w procesie trawienia. Jednak z wiekiem zmniejsza się produkcja enzymów trawiennych. Przez to ograniczone jest trawienie białek, które są najważniejsze, zaburza się także trawienie węglowodanów i tłuszczy, choć w mniejszym stopniu. Wyczerpanie zdolności wydzielniczych trzustki i wydzielania insuliny często prowadzi do cukrzycy II.

WĄTROBA
Osłabienie funkcji wątroby i dróg żółciowych prowadzi do utraty ok 20% masy narządu bez możliwości regeneracji, przez to obniżona jest tak ważna synteza białek  (albumin) i cholesterolu, zaś przyjmowane leki nie są rozprowadzane po organizmie tak jak u młodego człowieka. Dlatego też dawki leków są inne dla osób starszych niż dla pozostałej części społeczeństwa. Obniżony jest znacznie przepływ krwi przez narząd . Zmiany morfologiczne przekładają się na deficyty funkcjonalne w wielu szlakach metabolicznych, a także na zdolności odtruwające dla organizmu.

TOLERANCJA LAKTOZY

Hipolaktazja- to nadwrażliwość pokarmowa wywołana niedostatecznym trawieniem laktozy (dwucukru obecnego w niektórych produktach mlecznych) . Nadwrażliwość ta wynika z małej aktywności enzymu wytwarzanego w jelicie cienkim LAKTAZY. Jego niedobór powoduje częste biegunki , nadmierne wzdęcia i skurczowy ból brzucha.
Osoby cierpiące z tego powodu samoistnie ograniczają spożycie produktów mlecznych, co z kolei prowadzi do niedoborów wapnia.



Formowanie stolca jest skomplikowanym procesem.Oddawanie stolca również, bo jest dużo powikłań zakrzepowo zatorowych gdyż ludzie nadmiernie  używają tłoczni brzusznej. Defekację (wydalanie stolca) traktujemy jako czynność znacznego ryzyka. U starszych osób (seniorów), którzy mają różne dolegliwości krążeniowe, czy migotanie przedsionków jest to nawet zagrożenie życia. Mechanika oddawania stolca może ulec zakłóceniu. 
Konsystencja stolca nie może być zbyt twarda. Wykorzystujemy do wydalania (zwłaszcza osoby starsze) odruch żołądkowo jelitowy. Polega on na tym, że po spożyciu posiłku zwiększa się stopniowo gotowość do oddania stolca

skala bristolska - badania konsystencji stolca


ZAPARCIA

    Zaparciem nazywamy częstość wypróżnień mniejszą niż trzy tygodniowo. Czasem pacjenci określają też w ten sposób parcie na kiszkę stolcową bez możliwości wydalenia stolca, oddawanie twardego stolca lub uczucie niepełnego wypróżnienia.
Uczucie pełności, wzdęcia, ból brzucha to przyczyna dyskomfortu w jamie brzusznej i złego samopoczucia. U osób starszych zaparcie może powodować upośledzenie oddawania moczu, częstomocz, nietrzymanie moczu wywołane uciskiem na pęcherz moczowy. Ten stan może także spowodować biegunkę rzekomą (częste oddawanie małych ilości stolca oraz nietrzymanie stolca przez uwięzienie mas kałowych).
Zaparcia są bardzo niebezpieczne u osób starszych. Mogą doprowadzić do omdleń, zwiększają ryzyko uchyłkowatości i rozwoju raka okrężnicy, wywołują też kałowe owrzodzenie jelita grubego wskutek ucisku przez uwięzione masy kałowe , a nawet prowadzą do niedrożności jelit.

Warto zwrócić uwagę na fakt, że osoby starsze zazwyczaj są odwodnione lub mają duży deficyt wody w organizmie co również wiąże się z występowaniem zaparć.

Zaparcia są również przyczyną mikro urazów w jelitach co prowadzi do nadżerek, a nawet krwotoków wewnętrznych. Może być także jednym z objawów choroby nowotworowej jelita grubego. Osoby w starszym wieku często stosują na własną rękę, bez uzgodnienia z lekarzem, leki na przeczyszczenie, które wywołują działania niepożądane w farmakokinetyce innych leków.
Z tych powodów zaparcia nie powinny być lekceważone.

Można wyróżnić dwa rodzaje zaparcia:
- wydłużenie pasażu jelitowego
- trudności ewakuacji stolca z odbytnicy
Zaparcie może  mieć charakter pierwotny lub wtórny- kiedy możliwe jest określenie przyczyny (np. zaburzenia metaboliczne lub leki).
Czynnikami sprzyjającymi są: dieta ubogokaloryczna, ubogoresztkowa, niska ilość płynów, mało ruchu (siedzący tryb życia) , sam proces starzenia powoduje zwolnienie perystaltyki jelit co prowadzi do zaparć.
Wtórne zaparcia podstawowe: leczenie przyczynowe- wyrównanie zaburzeń wodnoelektrolitowych i metabolicznych, wykluczenie nowotworów,. Leczenie objawowe obejmuje zmianę diety czy stylu życia.

NIEFARMAKOLOGICZNE postępowanie w przypadku zaparcia:

  1. Łagodny masaż brzucha wzdłuż przebiegu jelita grubego ( wokół pępka coraz większe okręgi zgodnie z ruchem wskazówek zegara) przez 10 minut przed wstanie z łóżka
  2. Wypijanie szklanki wody przed śniadaniem (jest to torowanie odruchu żołądkowo-okrężniczego)
  3. 2 łyżki soku z kapusty kiszonej na czczo szybko pobudza prace jelit i wywołuje oddanie stolca
  4. dbałość o regularne wypróżnienia w warunkach zapewniających spokój i intymność
  5. zwiększenie aktywności fizycznej ( poprawia perystaltykę jelit)
  6. zwiększenie ilości wypijanych płynów, unikanie odwodnienia
  7. prawidłowa dieta: zwiększenie zawartości włókien roślinnych w posiłkach ( warzywa, owoce, suszone śliwki, orzechy ) , gruboziarniste pieczywo, gruboziarniste kasze, nasiona, otręby pszenne ( 5 łyżek zalać wrzątkiem, pozostawić na kilka minut, spozywać z mlekiem, sokiem, lub z bulionem 1-2 razy dziennie), musli. Dieta z większa ilością włókien roślinnych dotyczy osób, u których nie stwierdzono organicznego zwężenia jelit . 
Farmakologiczne leczenie polega na stosowaniu leków przeczyszczających lub wpływających na motorykę przewodu pokarmowego. Większość leków dostępnych jest bez recepty ale TRZEBA PAMIĘTAĆ, ŻE NALEZY SKONSULTOWAĆ TO Z LEKARZEM.

  •  środki zmiękczające stolec ( ułatwiające pasaż)- jelito cienkie i grube
  • roślinne środki pęczniejące , które zwiększają masę stolca i dobrze wpływają na florę bakteryjną jelit (nasiona babki plesznika, babki jajowatej, guma guar) - jelito cienkie i grube
  • środki powlekające i zmiękczające (jelito grube)
  • pobudzające środki przeczyszczające ( drażniące) 
  • wlewki doodbytnicze - powinny być stosowane tylko doraźnie, zwłaszcza gdy nie uzyskano efekty po środkach doustnych lub gdy są przeciwwskazania dotyczące górnej części układu pokarmowego. Każdy wlew czyszczący wymaga szczególnej ostrożności ponieważ istnieje ryzyko perforacji jelita. 
  • czopki doodbytnicze - podawane są leki pobudzające perystaltyke jelit ułatwiające ewakuację stolca z odbytnicy i leki łagodzące stany zapalne odbytu
Jeśli masy kałowe są tak twarde i nie mogą wydostać się samoczynnie z kiszki, należy ewakuować je ręcznie
PRZYCZYNY ZAPARĆ U OSÓB STARSZYCH ( także u młodszych)

  • zaparcie przejściowe - wywołuje je choroba gorączkowa lub obłożna, zmiana sposobu odżywiania, podróż, zmiana środowiska , np. hospitalizacja ( czynniki psychologiczne, odwodnienie, unieruchomienie)
  • przewlekłe zaparcie pierwotne - wywołane przez zaparcie czynnościowe (nawykowe), zespół jelita drażliwego, choroba Hirschsprunga (wrodzony brak unerwienia autonomicznego końcowej części jelit)
  • niepożądane działanie leku- leki przeciwcholinergiczne i spazmolityczne , trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, leki przeciwhistaminowe, przeciwpsychotyczne, blokery kanału wapniowego (werapamil ) , preparaty wapnia, diuretyki, preparaty żelaza, lewodopa (leki p/parkinsonowskie), niesteroidowe leki przeciwzapalne, opiały ( kodeina, tramadol, morfina)
  • mechaniczne zwężenie jelita lub ucisk z zewnątrz- zaparcia wywołane przez nowotwór okrężnicy, zrosty otrzewnowe, zapalenie uchyłku , Choroba Leśniowskiego-Crohna, wypadanie odbytnicy, choroby odbytu ( szczelina, ropień, żylaki), ucisk przez pęcherz moczowy (gdy zalega mocz) , guz macicy i inne zmiany patologiczne
  • zaburzenia metaboliczne, endokrynne, elektrolitowe- niedoczynność tarczycy, amyloidoza, przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, zaburzenia elektrolitowe(hipokaliemia, hiperkalcemia) , nadczynność przytarczyc
  • zaburzenia neurologiczne - neuropatia autonomiczna, choroba Parkinsona, udar mózgu, zespół otępienny
  • zaburzenia psychiatryczne- depresja

BIEGUNKA

To zbyt częste oddawanie stolca ( powyżej 3 razy na dobę) o luźnej lub płynnej konsystencji i masie dobowej przekraczającej 250g.
  • Biegunka rzekoma to częste oddawanie uformowanych mas kałowych o małej objętości , połączone z naglącymi parciami ( np. w zespole jelita drażliwego czy zapaleniu odbytnicy) 
  • Biegunka paradoksalna to często oddawanie małych porcji płynnego, cuchnącego stolca , wywołane niedrożnością dystalnej części jelita grubego
  • Natomiast biegunka ostra (bardzo niebezpieczna ) może trwać nawet do 2 tygodni. 
  • Biegunka przewlekła może męczyć 2 tygodnie lub być w formie nawracającej.
  • Nietrzymanie stolca : mimowolne, niekontrolowane oddawanie stolca sporadyczne ( związane z biegunką) lub stałe. 
U osób starszych ryzyko wystąpienia biegunki oraz jej ciężkiego i powikłanego przebiegu jest zwiększone . Wpływ na to mogą mieć:
  • upośledzenie procesu trawienia (żucia, motoryki żołądka, kwasowości soku żołądkowego, aktywności enzymów trawiennych) 
  • upośledzenie mechanizmów wchłaniania jelitowego (zmiany zanikowe błony śluzowej, mniejsza aktywność błonowych układów enzymatycznych odpowiedzialnych za wchłanianie wody i wymianę elektrolitów)
  • zmniejszenie fizjologicznych rezerw organizmu
  • zmniejszona sprawność fizyczna 
  • zaburzenia poznawcze (zespoły otępienne)
  • mniejsza troska o higienę osobistą i środowiska domowego
  • umieszczenie w ośrodku ( szpital ZOL, DPS, obce środowisko jest dużym stresem)
  • ostre i przewlekłe choroby
  • leki i metody leczenia ( chemioterapia, radioterapia, chirurgia przewodu pokarmowego )
  • niedożywienie

Biegunki osmotyczne

Ten rodzaj biegunek u osób starszych jest związany zwykle ze stosowaniem środków przeczyszczających. Przedawkowanie ich może wywołać gwałtowną biegunkę prowadzącą do niebezpiecznego odwodnienia. Pierwotny niedobór laktazy objawia się biegunką po spożyciu produktów mlecznych ( brak tolerancji na laktozę).

W wieku senioralnym osłabieniu ulegają mechanizmy obronne zapobiegania zakażeniom jelitowym. Do obronnych mechanizmów nieimmunologicznych należy kwaśność soku żołądkowego (zmniejszenie lub brak wydzielania soku : hipo- lub achlorhydia- ułatwiają kolonizację bakteryjną przewodu pokarmowego) , motoryka jelita cienkiego, prawidłowa komensaliczna flora jelita grubego (terapia antybiotykowa sprzyja rozwojowi flory patogennej , np. Clostridium difficils co może wywołać rzekomobłoniaste zapalenie jelit).
Do mechanizmów immunologicznych zalicza się odporność humoralną (wydzielanie przeciwciał IgA na powierzchni błon śluzowych) oraz odporność komórkową.

Biegunki zakaźne 

U starszych osób mogą mieć ciężki przebieg, prowadzący nawet do zgonu.
Niestety w ZOLach, DPS czy szpitalach istnieje ryzyko epidemii bakteryjnej lub wirusowej przenoszonymi droga pokarmową . W profilaktyce ważne są okresowe badania personelu w kierunku Salmonelli i Shigelli.

Zespół złego wchłaniania

Jest to częsty problem u seniorów. Na uwagę zasługuje enteropatia glutenowa, która często bywa nierozpoznawana . Choroba może wywoływać poważne i różnorodne powikłania, ale wdrożenie diety bezglutenowej zwykle przynosi poprawę.

W przypadku biegunki przewlekłej ważne jest przeprowadzenie badań diagnostycznych .

Biegunka paradoksalna

Dość często występuje u osób niepełnosprawnych, unieruchomionych w podeszłym wieku.
Biegunka ta jest powikłaniem przewlekłego zaparcia (zaklinowaniem mas kałowych odbytnicy). Wystąpieniu tego zaburzenia sprzyjają niewłaściwe warunki sanitarne, stany majaczeniowe, depresja, zespół otępienny, stosowanie leków o działaniu cholinolitycznym ( leki przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe itp.). Nie podaje się w tym przypadku leków przeciwbiegunkowych.

Biegunki ostre 

Podstawowym powikłaniem jest odwodnienie, połączone z zaburzeniami elektrolitowymi. Może doprowadzić do zapaści krążeniowej, wstrząsu hipowolemicznego, zaburzeń rytmu serca, ostrej niewydolności nerek , zaburzeń świadomości , a nawet śmierci. 
Odwodnienie u osób starszych ( i u małych dzieci) rozwija się szczególnie szybko i dlatego w leczeniu każdej ostrej postaci biegunki najważniejsze jest wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitowych. W biegunce o łagodnym przebiegu wystarczające jest nawodnienie doustne. Ponieważ wchłanianie wody zależne jest od składu doustnie podanego preparatu, zaleca się stosowanie hipoosmolarnego dustnego płynu glukozowo-elektrolitowego ( Gastrolit, Stoperade itp. )
zawierające sód, potas i glukozę.

Biegunki osmotyczne zakaźne (poza niektórymi przewlekłymi zakażeniami , tj. Yersinia, Salmonella, Shigella) i polekowe mają zwykle charakter ostry, zaś biegunki związane z zespołem złego wchłaniania lub niezakaźnymi chorobami jelita grubego- charakter przewlekły.

W razie biegunki gwałtownej o ciężkim przebiegu , zwłaszcza gdy przy tym występują wymioty należy podawać płyny dożylnie i są to płyny o składzie zależnym od aktualnego stężenia sodu i potasu w osoczu krwi chorego.

Leczenie biegunki ma charakter przyczynowy, czyli usuwamy przyczynę ale pamiętajmy, że stosowanie leków przeciwbiegunkowych wymaga szczególnej ostrożności. Unika się stosowania tych leków w biegunkach zakaźnych. Osoby starsze w takim stanie muszą dużo leżeć by nie tracić sił.

Ważnym elementem postępowania przy biegunkach jest dieta. Zazwyczaj przez pierwsze 24 godziny podawane są doustnie jedynie płyny. Następnie stopniowo wprowadzana jest dieta lekkostrawna .

W PROCESIE PIELĘGNOWANIA  w razie ostrej biegunki należy uwzględnić zagadnienia:

  • obserwację chorego, monitorowanie parametrów życiowych, zapobieganie odwodnieniu, 
  • ocenę wystąpienia zagrożeń związanych z biegunką (omdlenia, upadki, zaburzenia poznawcze, majaczenia)
  • wsparcie w zakresie utrzymania higieny osobistej i otoczenia
  • wsparcie psychiczne 
  • edukacja pacjenta lub jego opiekuna w zakresie samokontroli , nawodnienia i diety
  • profilaktykę szerzenia zakażeń w razie biegunki zakaźnej
KRWAWIENIA Z ODBYTU

Krwawienia nie należy bagatelizować.
Czasem się zdarza, że obserwujemy pojawienie się stolca z domieszką krwi. Obecność świeżej krwi lub skrzepów w tym przypadku świadczy o krwawieniu wewnętrznym w jelicie grubym i w odbytnicy. Jednak warto zwrócić uwagę na to jak wygląda krew i sam stolec.

  • krew żywo-czerwona oddzielona od stolca może świadczyć o żylakach odbytu
  • stolec pokryty krwią- w tym przypadku krew prawdopodobnie pochodzi z dolnej części jelita grubego
  • stolec częściowo wymieszany z krwią i pokryty nią - oznacza, że  krwawienie pochodzi ze środkowego odcinka lub górnej części układu pokarmowego
  • czarny stolec (smolisty)- krwawienie z górnego odcinka, najczęściej z żołądka. Krew jest czarna ponieważ hemoglobina miesza się z kwasem solnym żołądka (kwaśna hematyna), jest strawiona i w tej postaci jako czarna maź jest wydalana razem ze stolcem. 


Najczęściej krwawienie spowodowane jest przez hemoroidy ale jest jeszcze wiele innych przyczyn:

  1. szczelina odbytu
  2. polipy i rak jelita grubego
  3. zmiany zapalne (zapalenie zwieraczy odbytu)
  4. nadżerki (ropnie odbytnicze)
  5. krwawienie z uchyłków
  6. zmiany naczyniowe ( angiodysplazja)
  7. i wspomniana wcześniej choroba hemoroidalna
Co to są hemoroidy?
Fizjologiczną strukturą odbytu są guzki krwawnicze, czyli jamiste naczynia żylne wypełnione krwią. Wywodzą się one z górnego splotu żył odbytniczych i z dolnego splotu. Splot ten znajduje się pomiędzy zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym odbytu w otoczeniu szpary odbytu. Ta anatomiczna struktura wspomaga aparat zwieracza i w ten sposób na przykład zapobiega niekontrolowanemu oddawaniu gazów. 
Kiedy hemoroidy nadmiernie wypełnią się krwią ( są przekrwione ) powiększają się. Guzki wewnętrzne są niewidoczne w początkowej fazie, później wysuwają się z odbytu, zaś guzki zewnętrzne wyodrębniają się wokół ujścia odbytu .
Powiększanie się guzków krwawniczych czyli choroba hemoroidalna świadczy o stałym lub przemijającym wzroście ciśnienia lub o zastoju w splotach żylnych . Może dojść do tego z powodu choroby ale także w codziennym życiu, tj. nawykowe zaparcie, biegunka, ciąża, siedzący tryb życia. Jeśli chodzi o stany chorobowe przyczyniające się do przekrwienia guzków to można wymienić tu marskość wątroby, guzy miednicy małej czy wrodzony brak zastawek żylnych w tyłach trzewnych. 

W przypadku wystąpienia zakrzepu w guzku krwawniczym zewnętrznym lub pęknięcia żyły, pojawia bolesna okrągła, sinawa grudka widoczna na skórze w pobliżu odbytu. Po ustąpieniu ostrego stanu ból ustępuje, guzek z zakrzepem zmniejsza się i powstaje fałd skórny.



WYMIOTY 

To stan, w którym występuje gwałtowne wydostanie się treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej, spowodowane nagłym skurczem mięśni brzucha i przepony. To odruch obronny organizmu, objaw kliniczny charakterystyczny dla wielu chorób. Organizm w ten sposób broni się przed zatruciem toksycznym, czy nadmiernym rozdęciem jakiegoś odcinaka przewodu pokarmowego. Wymioty poprzedzają nudności, odbijanie. 

Przyczyny wymiotów można podzielić na somatyczne (np. choroby przewodu pokarmowego), psychiczne (np. wywołujący wymioty widok lub zapach) lub wywołane zaburzeniami błędnika (np. choroba lokomocyjna).
Wymioty zachodzą też jako odruch fizjologiczny w ostrych zatruciach i innych sytuacjach, kiedy chronią organizm przed szkodliwymi substancjami, które dostały się do przewodu pokarmowego.


Cechy charakterystyczne: 
  1. wydostanie się treści pokarmowej przez usta
  2. nudności
  3. wzmożone wydzielanie śliny
  4. odbijanie
  5. bóle w jamie brzusznej
  6. bladość powłok skórnych
  7. przyspieszenie i pogłębienie oddechu
  8. suchość skóry i błon śluzowych
  9. skąpomocz
  10. odwodnienie
  11. zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
  12. zaburzenia rytmu serca
  13. zawroty głowy
  14. utrata masy ciała
Odruch wymiotny to czynnik powiązany z:
  • patofizjologią- zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego - zaleganie pokarmu w żołądku, choroba refluksowa przełyku, niedrożność jelit, choroby układu pokarmowego w tym też choroba alkoholowa, zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, objawy neurologiczne: przy wstrząśnieniu mózgu czy krwawieniu śródmózgowym, migreny, w zaburzeniach metabolicznych : kwasica ketonowa , niewydolność nerek, posocznica, bulimia, ciąża. 
  • z leczeniem i diagnostyką- aktualnie przyjmowane leki, antybiotyki, analgetyki (środki przeciwbólowe znoszące ból), diuretyki, leki stosowane w chemioterapii, w chorobach układu krążenia (digoksyna)
  • związane z sytuacją- przykre zapachy, widok jedzenia, złe nawyki żywieniowe, przewlekłe głodzenie lub przejadanie się, bodźce dotykowe tylnej ściany gardła, 
  • związane z wiekiem- nieprawidłowe rozdrabnianie pokarmu w jamie ustnej, powolne trawienie w przewodzie pokarmowym
Rodzaje wymiotów:
  • wymioty krwiste, fusowate  (krwotok wewnętrzny: jeśli z dwunastnicy lub żołądka- obecność krwi nie jest duża i ma kolor ciemnobrunatny, jeśli krwawienie pochodzi z przełyku zwykle jest intensywne , krew jest dobrze widoczna w treści pokarmowej. Warto pamiętać, że pienista i krwawa plwocina nie należy do wymiotów ale świadczy o krwotoku płucnym
  • wymioty żołądkowe: treść częściowo sfermentowana - choroba odźwiernika, treść z żółcią- choroba poniżej żołądka, 
  • wymioty żółciowe- problem z drogami żółciowymi i z wątrobą
  • wymioty treścią pokarmową
  • wymioty kałowe (niedrożność odcinka jelitowego, treść jelitowa wraca do górnego odcina przewodu pokarmowego, są cuchnące, o dużej objętości, żółtobrunatne i płynne, poprzedzają je falowo narastające bóle brzucha
Czynności pielęgniarskie (po części też opiekuna medycznego) 
  • ustalenie przyczyny wymiotów
  • ocena intensywności ( częstość, czas pojawienia się, okoliczności, ilość, wygląd, charakter treści wymiotnej)
  • dokumentowanie każdego epizodu wymiotów
  • ocena parametrów życiowych
  • dokładne monitorowanie w kierunku niedoborów płynów: osłabienie, zawroty głowy, hipotensja ortostatyczna (nagły spadek ciśnienia tętniczego w czasie pionizacji)
  • rozpoznanie i monitorowanie powikłań związanych z wymiotami
  • prowadzenie bilansu płynów
  • zapewnienie warunków bezpieczeństwa i zabezpieczenie przed upadkiem , obecność przy chorym
  • ułożenie na boku ( ułatwia wypluwanie wymiocin i zmniejsza ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych - zachłyśnięcie)
  • pomoc choremu w przyjęciu wygodnej dla niego pozycji
  • zapewnienie dostępu naczyniowego ( w razie potrzeby zastosowania wlewu dożylnego- kroplówki)
  • zalecenie powolnego oddychania przez otwarte usta oraz przełykania śliny
  • toaleta jamy ustnej wodą  ( osłabia to bodźce do kolejnych wymiotów)
  • natłuszczenie skóry wokół ust kremem
  • zastosowanie ścisłej diety, podanie kostek lodu do ssania (przy braku przeciwwskazań) 
  • jeśli lekarz zleci pielęgniarka zakłada sondę żołądkową
  • zapewnienie warunków intymności, higieny osobistej i otoczenia
  • zidentyfikowanie i usunięcie czynników wywołujących wymioty ( bodźców słuchowych, wzrokowych, węchowych)
  • wietrzenie pomieszczeń , w których przebywa chory
  • wdrażanie postępowania niefarmakologicznego  ( muzykoterapia, odwrócenie uwagi od sytuacji, powolne celowe ruchy)
Dość ciekawym jest zjawisko REGURGITACJI.  
Jest to bierne przesunięcie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku ale bez odruchu wymiotnego. U niemowląt wiąże się to z ulewaniem pokarmu poza jamę ustną. Zwierzęta także wykorzystują to zjawisko  np. do karmienia potomstwa ( ptaki , ssaki drapieżne) gdzie rodzić przenosi w ten sposób pożywienie z dalszych odległości i już na miejscu może nakarmić swoje potomstwo.

Należy też pamiętać, że wymioty a zwracanie to dwa różne objawy. Wymioty wyjaśniłam wcześniej, zaś zwracanie jest spowodowane patologią wpustu żołądkowo- przełykowego

ZAPRASZAM TAKŻE NA WPIS O DOLEGLIWOŚCIACH BÓLOWYCH W JAMIE BRZUSZNEJ, KTÓRY ZNAJDZIECIE POD TYM LINKIEM (KLIK)

źródło: " Problemy żywieniowe u osób w wieku starszym" E. Poniewierka
" Patologia w zarysie" Domagała
" Geriatria" K. Wieczorowska - Tobis



poniedziałek, 25 września 2017

ZIMNO - CIEPŁO, CZYLI TERMOREGULACJA U CZŁOWIEKA



Mechanizmy termoregulacji umożliwiają dostosowywanie ciepła wytworzonego wewnątrz organizmu i ciepła wymienionego pomiędzy organizmem a środowiskiem zewnętrznym do potrzeb bilansu cieplnego organizmu, co pozwala na utrzymanie względnie stałej temperatury wewnętrznej. Podstawą działania tych mechanizmów jest UJEMNE SPRZĘŻENIE ZWROTNE ze zmiennym poziomem nastawienia SET POINT'u (zadany poziom) 37 stopni C.

Wymiana ciepła między organizmem a otoczeniem dzięki
  1. KONWEKCJI – czyli przenoszenia ciepła na skutek ruchu cieczy lub gazu ze środowiska cieplejszego do zimniejszego
  2. PRZEWODZENIU – które zależy od różnicy temperatury pomiędzy powierzchniami pozostającymi w bezpośrednim kontakcie
  3. PROMIENIOWANIU – emitowanemu nie tylko przez Słońce i urządzenia grzewcze ale również przez powierzchnię ciała
  4. PAROWANIU potu, które odgrywa główną rolę w eliminacji ciepła zarówno przy obciążeniu ciepłem egzogennym ( ekspozycje do gorąca) jak i endogennym ( np. wysiłek fizyczny)
(gruczoły potowe, ciepło krwi, parowanie potu, ciepło wytwarzane w mięśniach)

Głównymi elementami układu termoregulacji są TERMORECEPTORY obwodowe i TERMODETEKTORY
Obwodowe wykrywają temperaturę otoczenia lub jej zmianę, termodetektory – temperaturę wnętrza ciała.

TERMORECEPTORY OBWODOWE są głównie w skórze i dzielą się na receptory ciepła i zimna (zimnych jest więcej). Są to wolne zakończenia nerwowe, które umożliwiają potencjały czynnościowe we włóknach dośrodkowych.
Te obwodowe struktury dostarczają informacji o aktualnej temperaturze zarówno do ośrodkowego mechanizmu termoregulacji jak i do świadomości człowieka.

TERMODETEKTORY wykazywane są w mózgu – w przedniej części podwzgórza i w rdzeniu kręgowym . Są to neurony, które reagują na lokalne podwyższenie temperatury wzrostem częstotliwości wyładowań elektrycznych, co prowadzi m.in. do zwiększenia częstości oddechów (duszenie termiczne) . Dyszenie ma za zadanie usunięcie nadmiaru ciepła z wnętrza. Termodetektory odgrywają istotną rolę w integracji informacji o stanie termicznym powierzchni i wnętrza ciała.

Ośrodek termoregulacji – dwuczęściowy, odbiera i integruje w podwzgórzu informacje o temperaturze wszystkich okolic ciała, stymulując poprzez odpowiednie efektory albo produkcję albo eliminację ciepła z ustroju. W przedniej części podwzgórza jest ośrodek eliminacji ciepła regulujący wielkość utraty ciepła, zaś w tylnej części jest ośrodek zachowania ciepła odpowiedzialny za ograniczenie usuwania ciepła z ustroju i stymulację jego wytwarzania.

Obie części są ze sobą połączone drogami biegnącymi po bokach podwzgórza.

Poziom nastawienia SET POINT'u może ulegać zmianie , np. w czasie wysiłku fizycznego lub pod wpływem czynników wywołujących gorączkę.
Podstawą działania układu termoregulacji jak wspomniałam wcześniej jest ujemne sprzężenie zwrotne ze zmiennym poziomem nastawienia.
Podstawą mechanizmu jest zespół neuronów podwzgórza wykrywających temperaturę krwi tętniczej przepływającej przez ten obszar mózgu.

Niska temperatura otoczenia stymuluje termoreceptory zimna – impuls idzie do podwzgórza
Wysoka temperatura ciała stymuluje termodetektory – impuls idzie również do podwzgórza.

Gdy zimno: podwzgórze nakazuje skurczyć naczynia krwionośne skóry pobudzić drżenie mięśni, temperatura powoli się podwyższa
Gdy ciepłe ciało: podwzgórze nakazuje rozszerzyć naczynia krwionośne skóry, pobudza gruczoły potowe, temperatura wnętrza obniża się.

Temperatura wnętrza człowieka w ciągu doby ulega zmianom.

zaburzenia

HIPOTERMIA- upośledzenie termoregulacji w skrajnych warunkach termicznych środowiska, prowadzi do obniżenia temp. wewnętrznej , może to mieć dramatyczne skutki dla zdrowia

HIPERTEMIA - upośledzenie termoregulacji. W skrajnych warunkach termicznych środowiska , prowadzi do podwyższenia temperatury wewnętrznej.

Rola krwi w termoobiegu
  1. wyrównywanie ciśnienia osmotycznego we wszystkich tkankach
  2. wyrównywanie stężenia jonów wodoru (pH) we wszystkich tkankach
  3. wyrównuje różnice temperatur występujące między narządami i tkankami
  4. tworzy zaporę między drobnoustrojami
  5. eliminuje za pomocą przeciwciał substancje obce
  6. transportuje tlen z płuc do tkanek
  7. transportuje CO2 z tkanek do płuc
  8. transportuje produkty energetyczne
  9. transportuje hormony
  10. magazynuje hormony

Człowiek jest względnie stałocieplny. Nasza temperatura w niewielkim stopniu się waha ale jest to w małych granicach . Najniższą temperaturę mamy w godzinach porannych ok. 6 rano, najwyższą zaś zazwyczaj 16-17 i w takich godzinach mierzymy temp. w szpitalu.

Najcieplejszym organem człowieka jest wątroba. Temperatura ciała 36,8 st. C = temperatura wątroby 30 st. C
Dzieje się tak dlatego, że wątroba jest najbardziej aktywnym energetycznie organem.

Temperatura zależy od miejsca pomiaru

Obniżenie temperatury otoczenia poniżej strefy komfortu cieplnego natychmiast uruchamia mechanizmy termoregulacji biologicznej. 
Wymagana jest synchronizacja układów- głównie sercowo naczyniowego, wewnątrzwydzielniczego oraz procesów metabolicznych. Ich celem jest utrzymanie homeostazy temperaturowej ustroju poprzez zwiększenie produkcji ciepła i zmniejszenie jego oddawania. Stałość temperatury dotyczy wnętrza ciała, narządów klatki piersiowej , jamy brzusznej, wnętrza czaszki oraz krwi.
Temperatura kończyn i skóry jest zmiennocieplna i zależy m.in. od czynników zewnętrznych. Ta powierzchniowa zmiennocieplność pozwala utrzymać stałą temperaturę wnętrza. Jest to możliwe dzięki czynności mikrokrążenia i zmianom intensywności komórkowych procesów metabolicznych prowadzących do wytwarzania ciepła.
Osobie skrajnie wychłodzonej termometr zakładamy w postaci sondy do pęcherza moczowego lub do przełyku (głęboka temperatura ciała). Osobie wychłodzonej temperaturę mierzymy w ustach, pochwie, odbycie.
U kobiet w połowie cyklu temperatura w pochwie powinna być wyższa o 0,3 st. C (właściwy cykl miesiączkowy), w drugiej połowie cyklu jest wyższy poziom progesteronu.
Organizm traci ciepło w stosunku do otoczenia o niższej temperaturze poprzez: skórę, układ oddechowy (wydycha ciepłe powietrze), przewód pokarmowy i moczowy (z kałem i moczem)


Wytwarzanie ciepła w organizmie zależy od podstawowej przemiany materii, pracy mięśni szkieletowych w czasie poruszania się, czynności przewodu pokarmowego związanej z trawieniem i wchłanianiem pokarmów.  



źródło: notatki z wykładów oraz książka " Zarys fizjologii człowieka"