stat4u

czwartek, 11 stycznia 2018

NAKŁUCIE I POBRANIE SZPIKU KOSTNEGO

TREPANOBIOPSJA I BIOPSJA ASPIRACYJNA


Nakłucie szpiku kostnego polega na wprowadzeniu przez skórę, tkankę podskórną i warstwę korową do istoty gąbczastej kości płaskiej grubej igły w celu pobrania szpiku czerwonego do oceny jego komórek.
Miejsca nakłucia:

  • rękojeść lub trzon mostka (biopsja aspiracyjna- z mostka możemy uzyskać jedynie aspirat krwi szpikowej)  rękojeść mostka:  3- 4 cm poniżej wcięcia szyjnego w linii pośrodkowej ciała na wysokości 1 żebra, trzon mostka : 2-3 międzyżebrze 
  • talerz kości biodrowej: kolec przedni górny  ( trepanobiopsja -  uzyskanie fragmentu kości lub pobranie krwi szpikowej)
  • wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych, żeber lub kości piszczelowej  u dzieci 
Rodzaj zabiegu:
- diagnostyczny
- terapeutyczny

Celem zabiegu jest 
  • pobranie szpiku do wykonania rozmazu szpiku (mielogram) , do badania cytoenzymatycznego, cytologicznego
  • podanie leków, np. cytostatyków
  • pobranie szpiku do przeszczepu
Wskazania
  • choroby układu krwiotwórczego i monitorowanie efektów ich leczenia : niedokrwistość, ziarnica, szpiczak mnogi, ostra białaczka szpikowa i limfocytowa, choroby kości
  • rozpoznanie różnicowe gorączki
  • powiększenie śledziony, wątroby, węzłów chłonnych o nieznanej etiologii
  • rozpoznanie chorób spichrzeniowych ( brak jednego z enzymów i różne substancje gromadzą się w lizosomach) i chorób metabolicznych
  • leukocytoza o niejasnej etiologii
  • ocena powrotu hematopoezy po przeszczepie szpiku
  • aplazja szpiku- ustalenie stopnia aplazji ( zanik funkcji wywołany chorobą) 
  • obecność niedojrzałych komórek we krwi obwodowej
  • wykrywanie nowotworów przerzutowych
  • ocena struktury kostnej ( osteoporoza, choroba Pageta)
Przeciwwskazania

  1. hemofilia, skaza krwotoczna
  2. niskie stężenie płytek krwi
  3. zaburzenia czasu krwawienia i krzepnięcia (APTT)
  4. zmiany zapalne skóry w miejscu nakłucia
W przypadku biopsji aspiracyjnej ( z mostka) właściwie nie ma przeciwwskazań. Przy trepanobiopsji badanie może być przeprowadzone pomimo p/wskazań jeśli potrzeba otrzymania wyników przewyższa ryzyko wynikające z przeprowadzenia badania. 

Nakłucie talerza biodrowego jest mniej ryzykowne niż punkcja mostka ale trudniej uzyskać szpik.. 

Zabieg i pobranie materiału wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje

Musimy pamiętać, że przy badaniach inwazyjnych gdzie jest duże zagrożenie infekcji, urazu lub krwawienia NALEŻY UZYSKAĆ PISEMNĄ ZGODĘ PACJENTA na wykonanie badania.

U pacjentów nerwowych, mocno wystraszonych niezależnie od znieczulenia miejscowego  stosuje się sedację poprzez podanie środków uspokajających . Pacjent może lekko przysypiać, w każdej chwili można go obudzić.
U dzieci pobranie szpiku odbywa się w znieczuleniu ogólnym. 

Zarówno przyczyna stanu chorego jak i sam zabieg stwarzają ryzyko wystąpienia nagłego zagrożenia życia. Konieczne jest więc przygotowanie umożliwiające podjęcie nagłych działań. Zapewniamy przede wszystkim dostęp do żyły.
Przy nakłuciu mostka istnieje ryzyko jego przebicia, uszkodzenia dużych naczyń , osierdzia i prawego przedsionka serca, co stwarza ryzyko wystąpienia nagłego zagrożenia życia. Dlatego musimy mieć przygotowany również zestaw do reanimacji, dostęp do tlenu, zestaw do ssania, tace ze sprzętem i lekami, zestaw do intubacji i znieczulenia.

Przed zabiegiem pacjent jest na czczo. Wykonane są pomiary i odnotowane parametry życiowe. Miejsce zabiegu jest ogolone. Pacjent musi mieć opróżniony pęcherz lub w razie potrzeby należy zacewnikować. Sprawdzamy dokładnie tożsamość pacjenta oraz upewniamy się co do zgody wyrażonej na piśmie. 
Zabieg trwa ok. 20 minut.
Przygotowanie sprzętu

sterylny (jałowy) sprzęt i materiały:
  • igła biopsyjna ( punkcyjna- bez ogranicznika głębokości do nakłucia biodrowego i igła trójgraniec do nakłucia mostka z ogranicznikiem głębokości
  • strzykawka aspiracyjna
  • gaziki, materiał opatrunkowy
  • rękawiczki
  • narzędzie chwytne
  • kompresy, jeden z wycięciem
  • 0,9 % NaCl do przepłukania szpiku kostnego znajdującego się w igle punkcyjnej
  • płytki Petriego, szkiełka do wykonania rozmazów, probówki 
  • środek antyseptyczny (jodopowidon, alkohol)
  • wkłucie obwodowe
sprzęt i środki do podania znieczulenia

  • strzykawki 5ml, igły nr 8 i 6 
  • leki ( zwykle 2-4 ml 1 % roztworu lidokainy)
  • środek do znieczulenia w aerozolu 
  • środki do premedykacji 
  • w razie potrzeby środki uspokajające (np. walium)
środki ochrony osobistej personelu
  • fartuchy, maski okulary
  • rękawiczki jednorazowe, nakrycia głowy
do tego
  • nożyczki, przylepiec, 
  • podkład ochronny
  • miski nerkowate
  • przybory do golenia
  • pojemnik na odpadki
  • pojemnik do pomiaru objętości płynu
  • aparat EKG, dostęp tlenu, sprzęt i leki stosowane w stanach nagłego zagrożenia życia

Wykonywany zabieg jest zabiegiem inwazyjnym i aseptycznym , dlatego bezwzględnie koniecznie przestrzegamy zasad aseptyki i antyseptyki. Sprzęt podaje pielęgniarka według kolejności używania go przez lekarza, który zakłada w sposób jałowy rękawiczki, a następnie sterylnym narzędziem chwytnym z gazikami nasączonymi płynem antyseptycznym wykonuje dezynfekcję skóry w miejscu nakłucia. 
Następnie lekarz zabezpiecza miejsce nakłucia sterylnym podkładem i wykonuje znieczulenie powierzchniowe - nasiękowe (lidokaina)  obejmujące skórę, tkankę podskórną i okostną. W trakcie znieczulenia przy okostnej pacjent może odczuwać niewielki ból. Znieczula się także chlorkiem etylu. 
Pacjent nie może wykonywać żadnych ruchów. Przy aspiracji szpiku może wystąpić niewielki ból .
Pielęgniarka podaje igłę punkcyjną w sposób jałowy.

Za pomocą ogranicznika igły lekarz ustala długość jej ostrza. W zależności od grubości tkanki podskórnej pacjenta długość ostrza wynosi 1- 1,5 cm.
Pielęgniarka podaje strzykawkę.
Lekarz wprowadza do jamy szpikowej igłę biopsyjną. Po upewnieniu się, że jej koniec znajduje się w jamie szpikowej (jeśli zmniejsza się opór) wyjmuje z igły mandryn ( zatyczkę zamykającą światło igły podczas jej wprowadzania) i odkłada go na jałowy gazik. Następnie dołącza aspiracyjną strzykawkę. Przez cofnięcie tłoka strzykawki wytwarza się w niej podciśnienie i miazga szpikowa przedostaje się do jej wnętrza. 
Pobieramy 0,5 - 1,0 ml lub 2 ml miazgi szpikowej, nie pobieramy więcej ponieważ większa ilość będzie już rozcieńczona przez krew obwodową. 

Lekarz następnie odłącza strzykawkę od igły punkcyjnej , a jej ujście zamyka ponownie mandrynem lub podłącza strzykawkę i ruchami obrotowymi usuwa igłę z kości.
W miejscu usunięcia igły nakłada opatrunek uciskowy . Jeśli istnieje konieczność, nakłada szew chirurgiczny. 
Niewielką ilość biopatu (zaaspirowanej miazgi krwiotwórczej)  lekarz nakłada na specjalne szkiełko  ( płytkę Petriego lub szkiełko zegarowe) . Jeśli pobrany materiał zawiera krew zostaje ona usunięta przed odsączenie bibułą . Jeśli materiał pobrany jest prawidłowo to na szkiełku zostają grudki szpiku właściwego widoczne gołym okiem, które z użyciem drugiego szkiełka rozprowadza się cienką warstwą po całej powierzchni tworząc rozmaz. Po wysuszeniu i odpowiednim odbarwieniu rozmazy poddawane są ocenie pod mikroskopem.
Pielęgniarka uporządkowuje sprzęt według zasad co zapobiega się szerzeniu się zakażeń wewnątrzszpitalnych. Zdejmuje jednorazowe rękawiczki i myje higienicznie ręce. 

MOŻLIWE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU

  1. silny niepokój pacjenta
  2. silny krótkotrwały ból w momencie aspiracji miazgi
  3. przebicie mostka
  4. uszkodzenie dużych naczyń i prawego przedsionka serca ( u osób ze schorzeniami prowadzącymi do zmiękczania kości lub mających nieprawidłową budowę klatki piersiowej
  5. złamanie igły lub oddzielenie igły od uchwytu
PO NAKŁUCIU MOSTKA pacjent pozostaje w łóżku 4 godziny leżąc na wznak, a przez dobę jeszcze nie wstaje z łóżka.
PO NAKŁUCIU TALERZA BIODROWEGO pacjent przez 4 godziny leży na boku , na którym zostało wykonanie nakłucie. Po zabiegu to miejsce jest wrażliwe przez kilka tygodni.


Procedury pielęgniarskie- M. Kózka

piątek, 15 grudnia 2017

WYMIANA WORKA STOMIJNEGO / ALGORYTM/ czyli zapoznajemy się ze stomią

















zamieszczone zdjęcia pochodzą z pracy dr n. med. Adama Majewskiego

Zanim przedstawię klasyczny algorytm wymiany worka stomijnego pozwolę sobie omówić podstawowe aspekty dotyczące samej stomii. Każdy kto sprawuje opiekę lub żyje z osobą z wyłonioną stomią powinien wiedzieć

  • co to takiego stomia, 
  • w jakim celu został wykonany taki zabieg, 
  • z jakimi powikłaniami możemy się spotkać, 
  • jakiego sprzętu używać, 
  • jak wygląda życie stomika 
  • gdzie można się zgłosić gdy potrzebujemy pomocy.

         

      ZABIEG WYŁONIENIA STOMII (operacja Hartmanna- po raz 1 opisana w 1923 r.) jest to celowo wykonane połączenie światła naczynia narządu jamistego z powierzchnią ciała, określone mianem STOMII ( grec. otwór).
Zabieg wykonuje się w tych stanach chorobowych, w których zachodzi konieczność wycięcia lub odbarczenia odbytnicy i odbytu.

Trochę anatomii przy okazji nie zaszkodzi:

Jelito cienkie ma 6 metrów długości i dzieli się na jelito czcze i kręte. Unaczynione jest przez tętnicę i żyłę krezkową górną. W jelicie cienkim odbywa się proces przetwarzania pokarmów w formę umożliwiającą wchłanianie (trawienie), które zachodzi dzięki mechanizmom biernej dyfuzji, dyfuzji ułatwionej, transportowi czynnemu, pinocytozie i przemieszczaniu znacznych treści.
Jelito kręte stanowi odcinek rezerwowy uruchamiany do wchłaniania przy nadmiernej podaży pokarmów lub po wycięciu jelita czczego.

Jelito grube ma od 150 do 180 cm długości. Dzieli się na okrężnicę i odbytnicę. Granicę między okrężnicą a odbytnicą stanowi zagięcie esiczo-odbytnicze umiejscowione na wysokości III kręgu krzyżowego.
Długość samej odbytnicy to 15 cm.
         Okrężnica dzieli się na kątnicę, okrężnicę wstępującą, zgięcie prawej okrężnicy (wątrobowe), okrężnice poprzeczną, zgięcie lewe okrężnicy ( śledzionowe), okrężnicę zstępującą i okrężnicę esowatą. Zewnętrzna warstwa mięśni podłużnych okrężnicy tworzy 3 pasmowate zgrubienia zwane taśmami, które przebiegają wzdłuż całej długości okrężnicy.
Ujście jelita krętego do kątnicy tworzy szparę ograniczoną dwiema wargami, które tworzą jednokierunkowa zastawkę krętniczo-kątniczą.
Okrężnica poprzeczna i esowata należą do ruchomych odcinków okrężnicy i są pokryte w całości otrzewną.
Pozostałe części okrężnicy są nieruchome i położone mniej lub bardziej poza otrzewnowo.
Okrężnicę zaopatrują w krew gałęzie tętnicy krezkowej dolnej i górnej. Tętnica krezkowa górna zapewnia ukrwienie prawej połowie okrężnicy aż do zgięcia lewego, zaś tętnica krezkowa dolna- lewej połowie okrężnicy i górnej części odbytnicy.
W jelicie grubym wchłania się znaczna część elektrolitow, niektórych aminokwasów i witamin ale zasadniczym zadaniem jelita grubego jest wchłanianie wody co przyczynia się do zagęszczania treści jelitowej i właściwej konsystencji kału.
Jelito grube wchłania w ciągu doby ok 500ml wody, maksymalna zdolność wchłaniania jelita to 2500ml.
Odbytnica składa się z odbytu, kanału odbytniczego i bańki odbytnicy.
Kanał odbytu otoczony jest zespołem mięśni okrężnych zwanych zwieraczem odbytu, który współwarunkuje prawidłowe oddawanie stolca i gazów. Wyróżniamy zwieracz zewnętrzny i wewnętrzny. Bańka odbytnicy podzielona jest zwykle na trzy poprzeczne fałdy wystające do światła odbytnicy.

NIEKTÓRE SCHORZENIA JELIT , ODBYTU I ODBYTNICY przyczyniające się do wyłonienia stomii:

  1. Choroba Leśniowskiego- Crohna: choroba zapalna całej ściany jelita, najczęściej jelita krętego
  2. zespół krótkiego jelita- powstaje po rozległych resekcjach jelita oraz przetoka jelitowa zewnętrzna i wewnętrzna
  3. wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa)- zmiany zapalne błony śluzowej jelita i błony podśluzowej (usunięcie całego jelita i odbytnicy, założenie jednolufowej stomii na jelicie krętym)
  4. polipy jelita grubego- stany przedrakowe, w odbytnicy i okrężnicy
  5. polipowatość rodzinna – błona śluzowa całego jelita grubego zajęta jest chorobowo
  6. rak gruczołowy – nowotwór złośliwy jelita grubego
  7. żylaki odbytu (guzki krwawnicze) – żylakowate rozszerzenia żył splotu odbytniczego (spowodowane przez nadciśnienie żyły wrotnej i ciąże)
  8. uchyłki jelita cienkiego – wrodzony uchyłek Meckela umiejscowiony w końcowym odcinku jelita krętego (pozostałość po życiu płodowym) . Zaleganie treści w uchyłku doprowadza do ostrego zapalenia- przebieg podobny jak przy zapaleniu wyrostka robaczkowego

W zależności od umiejscowienia i stany chorobowego wyróżniamy dwa typy stomii:
  • kolostomię – połączenie światła jelita grubego ze skórą, zlokalizowaną w lewym podbrzuszu
  • ileostomię- połączenie światła jelita cienkiego krętego ze skórą powłok brzusznych, zlokalizowaną zwykle w prawym podbrzuszu.
Stomię wyłania lekarz chirurgii w czasie operacji i umiejscawia ją wśród mięsni prostych brzucha.

KOLOSTOMIĘ wykonuje się z powodu nowotworu jelita grubego (okręznicy, odbytnicy), wrzodziejącego zapalenia jelit, choroby Leśn. - Crohna, powikłań choroby uchyłkowej okrężnicy, niedrożności jelita grubego (najczęściej nowotworowej), oraz w następstwie urazów okręznicy lub odbytnicy.

ILEOSTOMIĘ wykonuje się z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Leśn. - Crohna, zmian w następstwie niedokrwienia jelit, uszkodzenia jelita grubego przez urazy lub niedrożność, w wyniku niedrożności mechanicznej jelita grubego, usunięcie całego jelita grubego wraz z odbytem, ciężkiej postaci porażennej jelita grubego ( zespół Ogilvie), mnogiej polipowatości rodzinnej, odbarczenia obwodowego przewodu pokarmowego.
Ileostomia umożliwia wydalanie płynnej treści przewodu pokarmowego i jest wyłaniana z prawej strony podbrzusza.

Warto dodać też, że istnieje trzeci rodzaj stomii UROSTOMIA ale należy ona do urologicznych zabiegów i jest wyłaniana przez połączenie światła moczowodów z powłokami skórnymi jamy brzusznej

Stomię wykonuje się ze wskazań nagłych, najczęściej w sytuacjach gdzie operacja wyłonienia jest zabiegiem ratującym życie pacjenta lub w czasie planowanego zabiegu.

Rodzaje stomii dzielimy również na dwa rodzaje biorąc pod uwagę kryterium czasowe
  • stomia czasowa gdzie istnieje możliwość przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego w czasie następnej operacji
  • stomia stała ( definitywna)

Innym kryterium podziału stomii jest jej budowa :
  • stomia jednolufowa , boczna – ujście przewodu pokarmowego kończy się na powłokach jamy brzusznej , a pozostała część jest wycięta lub zaszyta
  • stomia dwulufowa, boczna / pętlowa- jeden otwór jest końcowym odcinkiem jelita, a drugi otwór jest naturalną droga dla odbytu


POWIKŁANIA

Oczywistym jest, że po takim zabiegu mogą wystąpić różne komplikacje i powikłania. Do najczęstszych należą:
  1. powikłania chirurgiczne miejscowe wczesne – powstają jako bezpośrednie następstwa zabiegu operacyjnego
  2. powikłania chirurgiczne miejscowe późne – pojawiają się w czasie odległym o kilka tygodni, miesięcy, a nawet lat od zabiegu.
  3. Powikłania miejscowe dermatologiczne
  4. powikłania ogólnoustrojowe: psychologiczne, seksualne i metaboliczne


POWIKŁANIA DERMATOLOGICZNE
  • wyprysk kontaktowy skóry ( zapalenie skóry) jako reakcja na działanie agresywnej treści jelitowej (szczególnie przy ileostomii) zawierającej dużą ilość litycznych enzymów trawiennych, soli i kwasów żółciowych.
  • Odczyn alergiczny skóry na jeden ze składników płytki, powierzchni przylepnej lub pojemnika stomijnego
Najczęściej wyprysk kontaktowy skóry należy wiązać ze zbyt późnym zaopatrzeniem stomii i odizolowaniem skóry od treści jelitowej lub nieprawidłowym ukształtowaniem przetoki (wklęsła, płaska lub wycięta).


POWIKŁANIA CHIRURGICZNE WCZESNE:

  • krwawienie
  • niedokrwienie
  • martwica stomii
  • wciągnięcie lub wpadnięcie
  • obrzęk stomii ( zaburzenia krążenia po wyłonieniu)
  • zakażenie rany stomijnej
  • przetoka okołostomijna
  • brak zrostu śluzowkowo – skórnego

POWIKŁANIA CHIRURGICZNE PÓŹNE

  • przedziurawienie jelita podczas irygacji
  • obrzęk
  • wszczepy śluzówkowe
  • martwica
  • wciągnięcie lub wpadanie
  • wypadanie stomii (prolapsus)
  • przepuklina okołostomijna
  • zakażenie ewentualnie przetoka okołostomijna
  • zwężenie lub zarośnięcie stomii
  • wznowa choroby podstawowej
  • skręcenie jelita w pobliżu stomii
  • niewłaściwe umiejscowienie stomii i następstwa




    KRWAWIENIE ZE ŚWIATŁA LUB POWIERZCHNI PRZETOKI

objaw rzadko obserwowany o charakterze powierzchownego krwawienia błony śluzowej spowodowanego jej nadmiernym wypychaniem, drażnieniem przez worek stomijny czy wysychaniem i pękaniem (smarujemy wazeliną)

ZWĘŻENIE STOMII

konsekwencja zmian niedokrwiennych częściowej martwicy stomii , zmian zapalnych tworzących się w okolicach brzusznego odbytu lub nawrotu choroby Leśniowskiego-Crohna. Często związane jest ono z błędem w technice wyłaniania stomii. Leczenie: rozszerzenie mechaniczne, plastyka chirurgiczna

MARTWICA / OSTRE NIEDOKRWIENIE

ostre niedokrwienie i następowa martwica stomii to powikłanie, w którym sposób postępowania uzależniony jest od rozległości zmian ( ucisk na naczynia, zakrzepy w naczyniach).
Jeżeli martwica dotyczy fragmentów stomii dokonuje się plastyki sztucznego odbytu.
Jeżeli martwica obejmuje całą stomię to jej efektem jest wypadnięcie stomii, zaciek treści kałowej do wolnej jamy otrzewnej (odcinek poniżej powięzi) i dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej. Należy po usunięciu tkanek martwiczych na nowo wykonać stomię.

LAPAROTOMIA – wykonanie stomii na nowo
ROZPOCZYNAJĄCA SIĘ MARTWICA

MARTWICA
  NIEDOKRWIENIE

spowodowane przez zbyt rozległe odszkieletowanie jelita od jego krezki i niedostateczne ukrwienie dystalnego, wyłanianego odcinka lub nadmierne napięcie naczyń tętniczych krezkowych.


WCIĄGNIĘCIE STOMII

efekt niedostatecznego uwolnienia jelita, a co za tym idzie jego nadmiernego napięcia . Wciągnięcie utrudnia zabezpieczenie sprzętem stomijnym a czasem zmusza do podjęcia interwencji

WPADNIĘCIE STOMII

błędne umocowanie jelita do powłok brzusznych (jeżeli w czasie operacji występuje nadmierne napięcie jelita, a mięśnie brzucha w czasie narkozy są zwiotczałe lub po pionizacji pacjenta we wczesnej fazie pooperacyjnej brzuch opada)
ZAKAŻENIE OKOŁOSTOMIJNE LUB ROPIEŃ

powstaje w wyniku nieszczelności zespolenia skórno-jelitowego (nieprawidłowe szwy), infekcji tkanki podskórnej i skóry wokół stomii
Wymagane jest leczenie chirurgiczne (nacięcie i drenaż ropnia) uzupełnione odpowiednia antybiotykoterapią. Potem powstają blizny zniekształcające stomię lub rzadziej przetoki okołostomijne.
OBRZĘK STOMII

przyczyny: ucisk na naczynia żylne, zaburzenia krążenia
leczenie: najczęściej ustępuje samoistnie, stosuje się farmakoterapię i okłady
wypadnięcie stomii i obrzęk

OBRZĘK STOMII

przyczyny: ucisk na naczynia żylne, zaburzenia krążenia
leczenie: najczęściej ustępuje samoistnie, stosuje się farmakoterapię i okłady

WYPADNIĘCIE STOMII

przyczyny: zbyt mobilne jelito ( przy zbyt długiej krezce) , przewaznie dotyczy ileostomii
leczenie: odprowadzenie operacyjne (stomia dwulufowa)
czynniki predysponujące do wypadnięcia stomii:
  • wiek pacjenta i stopień wyniszczenia organizmu
  • otyłość
  • przewlekłe zaparcia
  • kaszel
  • przerost gruczołu krokowego
  • rozciągnięte i wiotkie powłoki brzucha
  • oraz inne czynniki wzmagające działanie tłoczni brzusznej
 
wypadnięcie kolostomii dwulufowej

SKRĘCENIE JELITA

niedrożność wyłonionego jelita
występuje na odcinku wewnątrzotrzewnowym (przed jego wejściem do kanału stomijnego) . Skręcenie jest przyczyną tak jak i wgłobienie jelita, nieodpowiedniego podszycia do otrzewnej ściennej lub otoczenie licznymi zrostami pooperacyjnymi

WZNOWA PROCESU CHOROBOWEGO

wznowa raka w kolostomii, mało radykalne usunięcie jelita objętego naciekiem nowotworowym lub przerzutami (złe rokowania), wznowa choroby Leśn. - Crohna.
Wymaga to najczęściej ogólnego leczenia choroby podstawowej

POWIKŁANIA METABOLICZNE

częściej w ileostomii, w warunkach większej utraty wody, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń wchłaniania witamin i mikroelementów


ZAROŚNIĘCIE STOMII

przyczyną są niedrożności mechaniczne

WSZCZEPY ŚLUZOWKOWE

implanty śluzowki jelita w pobliżu szwów śluzówkowo-skórnych.
Do ich powstania może dochodzić w sytuacji mechanicznego podrażnienia gdy zaopatrzenie stomii znajduje się zbyt blisko szwów
Wszczepy na ogół nie stanowią problemu klinicznego

PRZETOKA

przyczyny: ewolucja zakażenia okołostomijnego, perforacja jelita w tkance podskórnej
leczenie: drenaż, opatrunki


SPRZĘT STOMIJNY I AKCESORIA

Rodzaj sprzętu zależy od
  • typu stomii
  • umiejscowienia stomii
  • wielkości stomii
  • wydzieliny jelitowej
  • wrażliwości skóry
  • sprawności manualnej pacjenta
  • trybu życia
  • indywidualnych upodobań

sprzęt stomijny powinien spełniać następujące warunki:
  • powinien być szczelny dla treści jelitowych i gazów
  • skutecznie chronić skórę wokół stomii i zabezpieczyć ją przed odparzeniami i podrażnieniami
  • nie powinien ograniczać sprawności fizycznej
  • powinien zabezpieczyć poczucie bezpieczeństwa i komfortu

Rodzaje stosowanych worków w zależności od wyłonionej stomii:

  • otwarte – ileostomijne, posiadają w dolnej części otwór zamykany klamrą lub na rzepy, stosowane są często w przypadku ileostomii gdzie wydzielina na rzadszą konsystencję. Worki nie muszą być wymieniane przy każdym wypróżnieniu jeżeli worek dobrze utrzymuje się na skórze, może być przyklejony 2-3 dni
  • zamknięte- kolostomijne, stosowane są najczęściej przez osoby z koostomią i wymienia się je 1-2 razy dziennie
  • przeźroczyste – głównie pooperacyjne
  • beżowe



worki produkowane są w systemach:
  • jednoczęściowe ( worek zaopatrzony w część przylepną tzw. pole klejowe)
  • dwuczęściowe ( składa się z płytki przyklejanej do skóry i mocowanego do niej woreczka
  • system synergiczny- łączy w sobie zalety sprzęty 1 i 2 częściowego , składa się z cienkiej płytki i worka, na płytce umieszczona jest specjalna przeźroczysta strefa

Odpowiednio dobrany sprzęt stomijny nie stanowi przeszkody dla normalnego funkcjonowania w życiu codziennym i zawodowym.
Skóra wokół stomii wymaga szczególnej pielęgnacji i uwagi by zminimalizować ryzyko powikłań. Prawidłowa pielęgnacja tej okolicy jest niezbędnym warunkiem osiągnięcia satysfakcji z życia i powrotu do aktywności zawodowej i rodzinnej. Używając sprzętu stomijnego należy przestrzegać następujących zasad:
  • przy każdej zmianie sprzętu należy dokładnie umyć skórę ciepłą wodą, z mydłem o pH skóry lub specjalną pianką do mycia skóry wokół stomii. Błona śluzowa jelita nie jest unerwiona więc dotykanie jej nie jest bolesne. Wskazane jest w miarę możliwości obmywanie stomii pod bieżącą wodą.
  • Dokładne osuszenie skóry wokół stomii- jest to konieczne by przylepiec dobrze przylegał do skóry i nie odklejał się
  • dokładne wycięcie otworu w przylepcu , dopasowanie go do skóry
  • jeżeli blisko stomii znajdują się blizny pooperacyjne, bruzdy, zagłębienia itp. należy użyć pasty uszczelniającej, wypełnić nierówności na skórze, a następnie przykleić przylepiec. To zapobiegnie przeciekaniu treści jelitowej pod przylepiec, a tym samym sprawi, że pacjent poczuje się bezpieczniej i pewnie.

Przy pielęgnacji skóry wokół stomii NIE należy :
  • zmywać skóry benzyną, eterem, ponieważ niszczy się jej naturalną wilgotność
  • stosować mydeł alkalicznych,żeli do kąpieli, płynów itp., ponieważ zmienia się pH skóry
  • stosować pod przylepiec żadnych maści czy kremów ponieważ zmniejszają właściwości przylepne skóry

SPECJALNE ŚRODKI I AKCESORIA POMOCNICZE dla stomii i skóry wokół niej

  1. pasta gojąca
  2. pasta gojąco – uszczelniająca
  3. chusteczki ze środkiem ochronnym
  4. chusteczki zmywające
  5. pianka, płyny do mycia skóry
  6. puder gojący pochłaniający wilgoć
  7. krem nawilżająco ochronny
  8. spray neutralizujący zapach
  9. krople neutralizujące zapachy
  10. pierścień ochronny
  11. pierścień ochronny z kołnierzem- tworzy barierę fizyczną pomiędzy stomią a skórą tak, że treść jelitowa trafia bezpośrednio do worka stomijnego bez możliwości przenikania
  12. aerozol do usuwania przylepca
  13. spray ochronny „druga skóra”
  14. saszetki żelujące, które zagęszczają treść jelitową w worku
  15. minicapy
  16. worki do stomii wklęsłych
  17. pasy przepuklinowe dla pacjentów ze stomią
  18. sprzęt do irygacji

Istniejące na rynku polskim firmy zajmujące się dystrybucją sprzętu stomijnego to Coloplast, Convatec, Dansac, Pofarm-Poznań, Salls

ZASADY ZAOPATRZENIA W SPRZĘT

  1.    Pierwszy sprzęt jakim zostaje zaopatrzony chory, zakładany jest jeszcze na stole operacyjnym. Wychodząc ze szpitala pacjent otrzymuje pierwsze zlecenie na zakup potrzebnego sprzętu stomijnego. Kolejne zlecenia wydaje lekarz POZ, chirurg, urolog lub onkolog.
  2.   Okres na jaki wystawiono kolejne zlecenie nie może być dłuższy niż termin ważności karty zaopatrzenia comiesięcznego.
  3. Karta zaopatrzenia comiesięcznego- lekarz wystawiający zlecenie zakupu sprzętu oraz sklep gdzie się zaopatrujemy , odnotowują na niej odbiory sprzętu stomijnego na kolejne miesiące.
  4. Kartę zanosimy do oddziału NFZ , można też upoważnić pisemnie upoważnioną przez siebie osobę. 
  5. wraz ze zleceniem poszpitalnym należy również w NFZ przedstawić kartę wypisu ze szpitala, dowód osobisty i ubezpieczenie. 
  6.  Kiedy już zarejestrujemy zlecenie na sprzęt stomijny zgłaszamy się po odbiór sprzętu do sklepu specjalistycznego. Aktualna lista sklepów w całej Polsce jest na stronie NFZ

ZASADY REFUNDACJI

Sprzęt stomijny, czyli płytki stomijne, worki, pierścienie, pasty uszczelniające, zestawy do irygacji są w 100% refundowane przez NFZ. Pacjent nie ponosi kosztów.
kwoty refundacji zależne od rodzaju stomii:

  • ileostomia 400zł 
  • urostomia 480zł
  • kolostomia 300zł


KILKA ZASAD OKREŚLAJĄCYCH PRAWIDŁOWE UMIEJSCOWIENIE STOMII

  • jeśli to możliwe, stomia powinna znajdować się w mięśniu prostym brzucha
  • ujście stomii powinno być widoczne dla chorego i w zasięgu jego rąk, szczególnie u osób otyłych ( niekiedy u osób otyłych wyłonienie stomii wykonuje się w pępku po uprzednim jego usunięciu)
  • stomia powinna być oddalona od rany operacyjnej minimum 4 cm
  • nie powinna znajdować się w pobliżu kolców biodrowych fałdów skórnych, wcześniejszych blizn pooperacyjnych, przeszczepów skóry ani zmian popromiennych

Przed samą operacją wyznaczane jest miejsce stomii. Ma to służyć możliwie najlepszemu wyznaczeniu miejsca jej ujścia tak, by późniejsza jej pielęgnacja i skóry wokół oraz dopasowanie sprzętu było jak najmniej uciążliwe dla pacjenta.
Miejsce stomii wyznacza się w 4 pozycjach
  • pochylonej
  • stojącej
  • siedzącej
  • leżącej

Obecnie dąży się do tego by czas hospitalizacji był jak najkrótszy ze względów:
  • zdrowotnych- krótki czas pobytu w szpitalu zapobiega zakażeniom szpitalnym oraz powikłaniom pooperacyjnym
  • finansowych- zmniejsza się koszt związany z pobytem chorego w szpitalu


ŻYCIE ZE STOMIĄ

Stomia nie ogranicza i życie z nią może być zupełnie normalne

Bardzo ważna w życiu stomika (osoby ze stomią) jest aktywność fizyczna ponieważ przyczynia się to do prawidłowego funkcjonowania organizmu, właściwej przemiany materii oraz wzmocnienie mięśni brzucha.
Zalecana aktywność to m.in.:
  • jazda na rowerze
  • nordic walking
  • pływanie
  • jazda na łyżwach, rolkach, nartach itp
  • Pacjenci stomijni powinni wykluczyć:
  • boks, karate, judo- sporty kontaktowe
  • sporty wymagające dużego wysiłku fizycznego
  • sporty wymagające dużego nasilenia tłoczni brzusznej (np. podnoszenie ciężarów)

  1. Podróżowanie.
    Stomicy mogą podróżować bez większych ograniczeń. Jeśli jednak po operacji minęło mniej niż 6 miesięcy , potrzebna jest zgoda lekarza na wyjazd.
    W przypadku podróży, zmiany klimatu i środowiska należy zabrać ze sobą więcej worków stomijnych niż zwykle używa się na co dzień. Zmiana klimatu , wody, rodzaju jedzenia może spowodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Należy zabrać ze sobą środki przeciwbiegunkowe i elektrolity. W krajach o ciepłym, wilgotnym klimacie należy przyjmować większa ilość wody.
  2. Aktywność zawodowa i życie rodzinne
    Stomia może być wyłoniona u ludzi w każdym wieku, ale okres adaptacyjny do życia ze stomią bywa różny. Nie należy rezygnować z dotychczasowych planów i marzeń. Członkowie rodziny także biorą udział w życiu stomika i nie należy ich lekceważyć, unikać ani odrzucać ich pomocy.
    Powrót do pracy takiej osoby jest uzależniony od rodzaju wykonywanego zawodu i należy omówić to z lekarzem. Jeśli praca wymaga podnoszenia lub dźwigania należy się wstrzymać z powrotem 12 tygodni , a potem ograniczyć ciężary. Warto stosować specjalną bieliznę i pas stomijny.
  3. Życie seksualne
    Ta sytuacja i zabieg zmieniają wygląd ciała i podejście do samego siebie w sposób nagły i nie może pozostać niezauważone. Przyzwyczajenie się i akceptacja własnego wizerunku wymaga czasu ( tak jak akceptacja przez partnera czy partnerkę).
    Fakt posiadania stomii nie powinien mieć wpływu na prowadzenie normalnej aktywności seksualnej. Pacjent i jego partner/ka muszą czuć się pewnie, nie bać się, czuć się bezpiecznie ze sprzętem, którego pacjent używa przy stomii.
    ANTYKONCEPCJA- w przypadku ileostomii tabletki antykoncepcyjne czy spirala mogą nie zdać egzaminu. Konieczne może stać się używanie prezerwatyw.
    CIĄŻA – mając wyłonioną stomię kobiety mogą zajść w ciążę i urodzić zdrowe dziecko. W czasie ciąży prawdopodobnie zmieni się rozmiar i kształt stomii . Konieczne będzie dostosowanie sprzętu właściwego do sytuacji do zmieniającego się w czasie ciąży kształtu brzucha. Ważny też jest nadzór lekarza.
    OTWARTA ROZMOWA Z PARTNEREM / KĄ – Nie można z góry zakładać że druga osoba odrzuci fakt stomii























ALGORYTM WYMIANY WORKA STOMIJNEGO

definicja

jest to zabieg polegający na wykonaniu toalety stomii i złożeniu nowego sprzętu

rodzaj zabiegu:

pielęgnacyjny i profilaktyczny

cele zabiegu
  • zapewnienie higieny 
  • zapobieganie stanom zapalnym skóry wokół stomii
  • poprawa samopoczucia pacjenta i jakości jego życia
wskazania
   
każdy pacjent z wyłonioną stomią z ograniczoną możliwością w zakresie samoopieki

wykonawca

pielęgniarka, opiekun medyczny, pacjent samodzielny, osoba przeszkolona

przygotowanie sprzętu
  • woreczki jednoczęściowe lub zestaw dwuczęściowy
  • ciepła woda
  • małe nożyczki
  • miarka z papieru, długopis/ołówek
  • miękkie ściereczki suche / gaziki
  • pojemnik i worek na odpady
  • rękawiczki jednorazowe
  • pasta uszczelniająca

działania
  1. poinformowanie pacjenta o zabiegu i celu
  2. uzyskanie zgody pacjenta i włączenie go do współpracy
  3. ocena stomii (rodzaj, wielkość, kształt) i skóry wokół
  4. wybór sprzętu : do kolostomii zalecane są worki zamknięte, do ileostomii otwarte. Sprzęt musi zapewnić szczelność i bezpieczeństwo choremu
  5. ułożenie chorego w wygodnej pozycji ( najlepiej leżącej)
  6. założenie rękawiczek po uprzednim higienicznym umyciu rąk
  7. zdjęcie zużytego sprzętu ( odczepiamy w dół) , umycie stomii i skóry wokół ciepłą wodą z mydłem o pH skóry, zdjęcie resztek kleju
  8. po umyciu skóry wokół stomii i samej stomii pobranie miarki za pomocą wzornika papierowego i odrysowanie na sprzęcie jednorazowym lub płytce
  9. wycięcie otworu odpowiedniego do wielkości stomii
  10. osuszenie skóry ( suchą czystą ściereczką)
  11. odklejenie papieru zabezpieczającego część przylepną płytki i przyklejenie płytki do skóry 
  12. w przypadku sprzętu dwuczęściowego - założenie worka na pierścień płytki i sprawdzenie zapięcia przez pociągnięcie worka
  13. w razie zastosowania worka otwartego - założenie zapinki na jego końcówkę
  14. przy stwierdzeniu nierówności należy założyć wokół stomii pastę uszczelniającą , zwiżlyć ją wodą i dobrze rozprowadzić uzupełniając nierówności
  15. uporządkowanie zestawu, segregacja odpadów
  16. zdjęcie rękawiczek
  17. udokumentowanie zabiegu
Pasta zapewnia szczelność, zapobiega podciekaniu treści kałowej.
Przy wszystkich zabiegach pielęgnacyjnych oraz przy zmianie sprzętu należy postępować ostrożnie i delikatnie by nie uszkodzić skóry wokół stomii.

MOŻLIWE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU:
  • ból z powodu rany pooperacyjnej- zastosowanie płytki z akordeonowym pierścieniem zatrzaskowym, który przejmuje nacisk wywierany przy zmianie worka , dzięki czemu zabieg jest bezbolesny
  • stomia wklęsła lub płaska- zastosowanie specjalnej płytki o wypukłym kształcie 
  • alergia skórna wokół stomii
  • odparzenia
  • przepuklina ( stosujemy specjalne worki)
Bardziej szczegółowy opis samego algorytmu wymiany worka znajdziecie TU (klik)


Bardzo serdecznie polecam Wam również stronę CENTRUM SZKOLEŃ KORA, (klik) gdzie można zrobić za niewielkie pieniądze kurs opieki stomijnej i uzyskać certyfikat



źródło informacji: materiały naukowe dr n. med. Adama Majewskiego, Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego

sobota, 9 grudnia 2017

NAKŁUCIE JAMY OTRZEWNOWEJ / ASYSTOWANIE PRZY BADANIACH DIAGNOSTYCZNYCH




Zanim rozpocznę opisywanie tematu punkcji jamy otrzewnowej może przypomnijmy sobie co to jest otrzewna i płyn znajdujący w się w środku.

Otrzewna jest błoną surowiczą łącznotkankową, sprężystą dzięki włóknom, wyściełającą jamę brzuszną dwoma warstwami. Pierwsza z nich to otrzewna ścienna, która pokrywa ściany jamy brzusznej, druga warstwa to otrzewna trzewna i pokrywa ona narządy we wnętrzu jamy brzusznej. Między tymi dwoma warstwami tworzy się przestrzeń, w której znajduje się płyn otrzewnowy.
W zależności od położenia względem otrzewnej narządy jamy brzusznej i miednicy dzielą się na wewnątrzotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe.
Otrzewna wyściełana jest przez nabłonek jednowarstwowy płaski i to właśnie on wydziela płyn znajdujący się między dwiema warstwami.

Płyn otrzewnowy produkowany przez ścianę otrzewnej zapobiega tarciu o siebie poszczególnych narządów i w warunkach prawidłowych znajduje się go 50-75 ml. U zdrowego człowieka produkcja płynu i jego wchłanianie są do siebie dostosowane i nie ma zagrożenia, że wytworzy się nadmiar.
Patologiczne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnowej to wodobrzusze. W skrajnych przypadkach w brzuchu chorego może zgromadzić się nawet do 20 litrów płynu, do czego mogą doprowadzić różne choroby:
  • Marskość wątroby – choroba ta jest przyczyną około 75–80% wszystkich przypadków wodobrzusza. W przebiegu marskości wątroby, kiedy narząd staje się niewydolny, dochodzi do zjawiska tzw. nadciśnienia wrotnego, które doprowadza do powstania wodobrzusza. Przyczyny marskości wątroby są bardzo różnorodne, jednak najczęściej są to alkoholizm oraz wirusowe zapalenie wątroby typu B oraz C (WZW B, WZW C). Rzadkie przyczyny, doprowadzające do marskości wątroby to choroba Wilsona, mukowiscydoza, leki lub toksyny, choroby autoimmunologiczne. Należą tutaj autoimmunologiczne zapalenie wątroby oraz pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych.
  • Choroba nowotworowa, np. rak jajnika, rak błony śluzowej macicy (endometrium), rak jelita grubego, rak wątroby, przerzuty do otrzewnej lub do naczyń chłonnych.
  • Niewydolność prawej komory serca wpływa na gospodarkę wodną organizmu i objawia się obrzękiem stóp, kostek i wodobrzuszem.
  • Gruźlica – zakażenie otrzewnej doprowadza do stanu zapalnego i nadmiernej produkcji płynu otrzewnowego.
  • Zapalenie trzustki – rzadka przyczyna wodobrzusza (ok. 1% wszystkich przypadków).
  • Hipoalbuminemia, czyli zmniejszona ilość białek w osoczu krwi – albumin. Przy zmniejszonym stężeniu albumin dochodzi do zaburzenia proporcji pomiędzy wodą zgromadzoną we krwi oraz w tkankach. Woda zaczyna gromadzić się w największej jamie ciała, czyli w brzuchu, w jamie otrzewnowej.
  • niewydolność nerek, zespół nerczycowy czy przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych,
W przypadku wodobrzusza istnieje ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia otrzewnej i zakażenia płynu. Badanie płynu otrzewnowego ma na celu wykrycie przyczyny wodobrzusza oraz określenie, jaki rodzaj drobnoustrojów wywołuje zakażenie.

PARACENTEZA , czyli nakłucie jamy otrzewnej - jest to punkcja, którą wykonuje się przez ścianę jamy brzusznej. U kobiet często jest to rutynowe postępowanie diagnostyczne w ciąży pozamacicznej wykonywane przez zagłębienie odbytniczo-maciczne ektoskopowo  ( zatokę Douglasa) w poszukiwaniu krwi lub komórek nowotworowych przy podejrzeniu raka jajnika.
Nakłucie ściany jamy brzusznej robimy w miejscu, w którym opukiwanie wskazuje na obecność płynu, najczęściej w linii pośrodkowej , 2-3 cm ( 2-3 palce) poniżej pępka lub w 1/3 zewnętrznej dolnej linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem po stronie lewej.
Zazwyczaj nie wykonuje się tego z prawej strony ponieważ znajduje się tam dużo naczyń krwionośnych przedniej ściany jamy brzusznej i trzewi.
We wskazanych do punkcji miejscach jest także mało mięśni, a więcej miejsc ścięgnistych co ułatwi zabieg.

CEL DZIAŁANIA : Jest to zabieg terapeutyczny (leczniczy)  i diagnostyczny.

  • paracenteza diagnostyczna- nakłucie jamy otrzewnej z pobraniem płynu do oceny makroskopowej, biochemicznej, cytologicznej, mikrobiologicznej, immunologicznej oraz  zbadania składu komórkowego, 
  • paracenteza lecznicza - drenaż jamy otrzewnej w celu upuszczenia większej ilości płynu puchlinowego jako metoda leczenia wodobrzusza przy różnych schorzeniach.
  • nakłucie zwiadowcze - stwierdzenie lub wykluczenie obecności krwi w jamie otrzewnej


WSKAZANIA  do nakłucia jamy otrzewnej:

diagnostyczne:
  • podejrzenie samoistnego zapalenia otrzewnej , np. gorączka, leukocytoza, ból brzucha, niewyjaśnione pogorszenie stanu neurologicznego
  • nowo stwierdzone wodobrzusze
  • wodobrzusze u każdego hospitalizowanego pacjenta spowodowane marskością
  • niewydolność nerek (dializa otrzewnowa)
  • urazy brzucha, złamania miednicy bez pewności diagnostycznej klinicznie (potwierdzenie przez USG Rtg)
  • ostry brzuch przy niepewnych objawach otrzewnowych (przebicie żołądka lub jelita, krwotok do jamy otrzewnowej)
  • podejrzenie gromadzenia się płynu w wyniku perforacji przewodu pokarmowego
  • podejrzenie gromadzenia się płynu w otrzewnej w wyniku zapalenia trzustki i zmian nowotworowych
terapeutyczne:
  • wstępne leczenie wodobrzusza III stopnia
  • wodobrzusze oporne na leczenie lekami moczopędnymi
  • martwicze zapalenie jelit u noworodków

PRZECIWWSKAZANIA do nakłucia otrzewnej
  • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ( DIC) - wtórne krzepnięcie i wytworzenie mikrozakrzepów w małych nacyzniach
  • ciężka skaza krwotoczna niemożliwa do wyrównania
  • nadciśnienie wrotne
  • ostre choroby jamy brzusznej wymagające pilnej interwencji operacyjnej
  • brak współpracy ze strony pacjenta
  • zakażenie skóry / tkanek miękkich w miejscu wkłucia
  • ciąża
  • przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (powstałe zrosty zmieniające struktury anatomiczne utrudniają zabieg)
  • znaczna otyłość jako przeciwwskazanie względne gdyż jest trudny dostęp do przeprowadzenia prawidłowego wkłucia
  • terapia lekami przeciwzakrzepowymi
  • przebyte laparotomie ( ryzyko nakłucia jelita zrośniętego z otrzewną)
  • podejrzenie torbieli jajnika, wodonercza, wypełnionego pęcherza moczowego
Zabieg wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje. Opiekun medyczny pomaga pielęgniarce w przygotowaniu pacjenta do zabiegu. 

PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU

  1. sterylny sprzęt i materiał: igła typu wenflon o grubej średnicy, trójgraniec -igła typu trokar , w celach diagnostycznych cewnik typu Tenckhoffa (dializa otrzewnowa, stałe założenie dostępu), skalpel (przy użyciu trójgrańca), imadło, gaziki, materiał opatrunkowy, rękawiczki, narzędzia chwytne, kompresy w tym jeden z wycięciem, zapinki, nici chirurgiczne, nożyczki chirurgiczne, bandaż wielokońcowy, bandaż elastyczny, 
  2. środek antyseptyczny
  3. wkłucie obwodowe
  4. sprzęt : strzykawka 5 ml, igły nr 8 i 6
  5. leki do podania znieczulenia ( lidokaina 1%, 1 ampulkę Fentanylu 0,1 mg/2 ml, , środek do znieczulenia w aerozolu
  6. środki do ochrony osobistej personelu : fartuchy, opaski, okulary, rękawiczki jednorazowe i jałowe, nakrycia głowy
  7. pojemnik twardościenny na odpady medyczne
  8. miski nerkowate 2 sztuki
  9. worki na odpady medyczne (zakaźne i pozostałe) 
  10. przybory do golenia w razie konieczności
  11. probówki laboratoryjne do badania fizykochemicznego, cytologicznego, bakteriologicznego ( jałowe)
  12. aparat EKG, dostęp do tlenu, sprzęt i leki stosowane w stanach zagrożenia życia
  13. fabryczny zestaw do nakłuwania otrzewnej

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
  • ryzyko wystąpienia zapaści krążeniowej z powodu zbyt szybkiego upustu płynu z jamy otrzewnej
  • ryzyko utraty białek ustrojowych , wody, elektrolitów na skutek odbarczenia dużej objętości płynu
  • możliwość wystąpienia krwiaka powłok brzusznych lub krwawienia po nakłuciu
Do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie więc należy dostosować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami chorego.

PLANOWANIE ZABIEGU

  1. wyjaśnić pacjentowi procedurę zabiegu, opisać odczucia podczas przygotowań w trakcie nakłucia, ( lekarz wyjaśnia cel i przebieg zabiegu)
  2. ustalić z pacjentem zakres współpracy w trakcie nakłucia i po jego zakończeniu
  3. uzyskać zgodę pisemną od pacjenta
  4. przygotować pacjenta do nakłucia otrzewnej, poinformować o konieczności pozostania na czczo w dniu badania, opróżnieniu pęcherza moczowego, oddaniu stolca, do zabiegu diagnostycznego ułożyć pacjenta na plecach z nieznacznie uniesionym wezgłowiem. 
  5. przygotować materiały i sprzęt
  6. przygotować leki zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza
  7. zaplanowanie technik ułożenia pacjenta

KRYTYCZNY PUNKT DECYZYJNY 
u pacjenta przed nakłuciem otrzewnej wykonuje się:
  • pomiar masy ciała i obwodu brzucha
  • pomiar parametrów życiowych
  • należy zaprzestać wcześniej podawania antykoagulantów i kwasu acetylosalicylowego
  • należy mieć przygotowany zestaw reanimacyjny , przeciwwstrząsowy i aparat EKG
  • należy założyć pacjentowi wkłucie krótkie obwodowe  w razie potrzeby 
  • można podać analgosedację
ANALGOSEDACJA - forma znieczulenia, w której stosuje się jednocześnie leki o działaniu uspokajającym i nasennym (sedacja) oraz leków o działaniu przeciwbólowym ( analgezja) , np. benzodiazepiny z opioidami. 


PROCEDURA POSTĘPOWANIA 

  1. zapoznanie się ze zleceniem lekarskim (indywidualna karta zleceń lekarskich, skierowanie, rodzaj badania, miejsce wykonania)
  2. sprawdzenie tożsamości pacjenta !
  3. zapoznanie z wynikami badań, wynikami pomiarów, sprawdzenie grupy krwi, czasu krzepnięcia
  4. uzyskanie pisemnej zgody pacjenta
  5. poinformowanie chorego o celu zabiegu, ewentualnych skutkach ubocznych, o postępowaniu przed, w trakcie i po zabiegu, o czasie trwania ( 30 minut nakłucie diagnostyczne 50-100ml  i 4-6 godzin nakłucie w celu odbarczenia przy 10-20 litrach upustu płynu)
  6. poinformowanie pacjenta o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego ( zmniejsza to prawdopodobieństwo przekłucia pęcherza w czasie zabiegu) Chory nie musi być na czczo.
  7. poinformowanie pacjenta o konieczności założenia po zabiegu opaski elastycznej, której nie wolno zdejmować, oraz o konieczności pozostania w łóżku przez około godzinę po badaniu. Należy poinformować również pacjenta, że w przypadku upuszczenia więcej niż 4-5 litrów płynu konieczne jest uzupełnienie we wlewie albumin 8-10 g na każdy litr płynu
  8. przygotowanie otoczenia: mikroklimat i zachowanie intymności
  9. przygotowanie psychiczne pacjenta, uspokojenie i nawiązanie współpracy
  10. Higieniczne mycie i dezynfekcja rąk 
  11. założenie rękawic jednorazowych przy pacjencie, ochronnego fartucha, nakrycia głowy
  12. zdjęcie pacjentowi ubrania z górnej części ciała
  13. ułożenie pacjenta na boku z uniesieniem wezgłowia lub w pozycji siedzącej . Stan chorego i celowość zabiegu warunkuje ułożenie pacjenta, a w przypadku duszności znacznego stopnia zaleca się pozycję siedzącą. Ułożenie dobrze uwidacznia miejsce nakłucia. Pacjenta układa się także na plecach w pozycji Fowler'a z lekko bocznym skrętem tułowia.
  14. należy podać lekarzowi jałowy fartuch, rękawiczki jałowe chirurgiczne, maskę
  15. zapewnienie dostępu do żyły
  16. zapewnienie środków koniecznych w razie nagłego zagrożenia życia ( tlen, aparat EKG, tace ze sprzętem i lekami, aparat ssący)
  17. PRZYGOTOWANIE I PODAWANIE W SPOSÓB JAŁOWY lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętów zgodnie z etapem zabiegu: rękawiczek, pęsety i gazików nasączonych płynem antyseptycznym , kompresu z otworem ( lub kompresów bez otworów) , strzykawki, igły i leku do znieczulenia.(znieczulenie nasiękowe przez skórę, tkankę podskórną, mięśnie aż do otrzewnej. 
  18. odczekanie na zadziałanie znieczulenia ( ok. 2- 5 min)
  19. podawanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnego trójgrańca z drenem lub do płukania jamy otrzewnej trokaru i cewnika. 
  20. poinformowanie chorego o konieczności niewykonywania żadnych ruchów, powstrzymanie się od kaszlu i od parcia na tłocznię brzuszną, a także o napięciu powłok brzusznych na polecenie lekarza w momencie wkłucia i wykłucia igły . Uprzedzenie chorego, że w czasie nakłucia wystąpi ból, który minie po nakłuciu. Przed nakłuciem konieczne jest napięcie powłok brzusznych , lekarz naciąga skórę brzucha ku dołowi. Przed nakłuciem trójgrańcem lekarz nacina skórę skalpelem na 0,5 cm odcinku. Przez to nacięcie wkłuwa igłę punkcyjną, na początku z oporem, później gdy igła przejdzie do jamy otrzewnowej , opór się zmniejszy. W przypadku igieł typu wenflon ze względu na mniejsza średnicę i ostry mandaryn nacięcie nie jest konieczne.
  21. podanie w sposób jałowy strzykawki do pobrania płynu. Przygotowanie podpisanych probówek. Po wycofaniu trokaru lekarz dołącza do igły lub kaniuli strzykawkę 20 ml . Płyn aspiruje z zastosowaniem niewielkiego ssania . Gdy uzyskany płyn makroskopowo wskazuje rozpoznanie, zabieg zostaje zakończony (np. gdy w aspirowanym płynie jest krew lub treść jelitowa) . Zaaspirowana za pomocą strzykawki probówka płynu otrzewnowego lub puchlinowego zostaje umieszczona w probówkach w celu sprawdzenia składu oraz obecności komórek nowotworowych.
  22. umieszczenie pobranej probówki w odpowiednim pojemniku i przesłanie materiału do laboratorium ( określenie krwinek białych, czerwonych, rozmaz, posiew z antybiogramem, badanie cytologiczne, określa się także stężenie glukozy, amylazy, amoniaku, antygeny rakowo-płodowego) 
  23. przy płukaniu jamy brzusznej podanie w sposób jałowy nici i imadła, przygotowanie nożyczek chirurgicznych. Podłączenie do drenu zestawu do infuzji i podanie 1000ml ogrzanego płynu 0,9 % NaCl lub płynu Ringera. Po wycofaniu mandrynu cewnik zostaje przyszyty do skóry, przedłużony drenem i podłączony do zestawu do infuzji. Wprowadza się ogrzany płyn soli fizj. jako płyn płuczący. Zostawia się go przez 15-20 minut. Następnie dren zostaje zamknięty. Chory obraca się na boki kilka razy, potem dren zostaje otwarty i następuje wyciek płynu. 
  24. przygotowanie słoja do zbiórki ewakuowanego płynu. Po wprowadzeniu trójgrańca z drenem koniec drenu wkładamy do słoja pomiarowego, lekarz usuwa mandryn - w przypadku wodobrzusza następuje obfity wyciek płynu. Jest to bezpieczna metoda usuwania dużej ilości płynu.
  25. obserwacja pacjenta pod kątem ewentualnego wystąpienia powikłań
  26. obserwacja koloru płynu, kontrola tętna pacjenta, ciśnienia tętniczego w miarę upuszczania płynu (ryzyko zapaści)- zbyt szybkie upuszczenie płynu może wywołać hipowolemię i wstrząs
  27. lekarz po wcześniejszym wprowadzeniu mandrynu zaopatruje ranę : pielęgniarka podaje zestaw do chirurgicznego zaopatrzenia rany , jeśli było wykonane nacięcie skóry. 
  28. założenie pasa brzusznego / opaski uciskowej na brzuch 
  29. dokonanie ponownych pomiarów masy ciała pacjenta i obwodu brzucha
  30. przewiezienia pacjenta w pozycji siedzącej na salę chorych i ułożenie go w wygodnej pozycji 
  31. obserwacja pacjenta , kontrola parametrów życiowych, zapewnienie warunków do odpoczynku i dostępu do dzwonka alarmowego
  32. przypomnienie pacjentowi o konieczności zgłaszania ewentualnych objawów niepożądanych, w razie podejrzenia ich wystąpienia należy bezzwłocznie poinformować lekarza.
  33. kontrolowanie opatrunku oraz samopoczucia chorego, na zlecenie lekarza można podać leki przeciwbólowe. 
  34. kontrola bilansu płynów przez co najmniej 24 godziny ( pamiętajmy, że przy usunięciu ponad 4 litrow płynu podajemy albuminy)
  35. zdjąć przy pacjencie rękawice , zdezynfekowanie blatu roboczego , higieniczne mycie rąk i dezynfekcja
  36. segregacja odpadów i uporządkowanie sprzętu
  37. udokumentowanie zabiegu ( prowadzenie dokumentacji zapobiega pomyłkom, np. przez przypadek powtórzenie zabiegu. Pomaga to także w prowadzeniu terapii)
WYNIKI OPIEKI 
  • pacjent potrafi opisać przebieg zabiegu
  • nie doszło do wystąpienia objawów ubocznych
  • pacjent po zabiegu czuje się dobrze


MOŻLIWE POWIKŁANIA 
  • zapaść krążenia spowodowana zbyt szybkim upustem płynu z jamy otrzewnej lub brakiem założenia pasa uciskającego po wypuszczeniu dużej ilości płynu ( > 2000ml)
  • krwiak będący następstwem nakłucia odgałęzień powierzchownych tętnic nabrzusznych
  • krwawienie spowodowane nakłuciem tętnicy dolnej brzusznej
  • uszkodzenie jelita, najczęściej grubego
  • nakłucie pęcherza moczowego
  • wprowadzenie zakażenia i zapalenie otrzewnej
  • utrata białek ustrojowych, wody, elektrolitów zwłaszcza u pacjentów, którym upuszczono dużą ilość płynu lub z niewydolnością wątroby
zestaw do nakłucia otrzewnowego



 informacje opieram na notatkach z zajęć ćwiczeniowych z podstaw pielęgniarstwa oraz z książki " Procedury pielęgniarskie"