stat4u

środa, 12 lipca 2017

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE / problemy pielęgnacyjne i cele opieki

Hypertonia aretrialis , czyli nadciśnienie tętnicze to utrwalone podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi (większe lub równie 140/ 90 mmHg). Częstość zachorowań na tę przypadłość rośnie wraz z wiekiem.  U młodszych osób gdzie nie powinno to występować zazwyczaj przyczyną jest nadciśnienie wtórne. Powstaje ono w wyniku występowania chorób, które podnoszą ciśnienie: choroby nerek, zespół Conna, zespół Cushinga, obturacyjny bezdech senny, zwężenie aorty  czy guz rdzenia nadnerczy (chromochłonny).
 Osoby w średnim wieku i starsze cierpiące z tego powodu nie mogą stwierdzić dokładnie co jest przyczyną wzrostu ciśnienia i takie podwyższone ciśnienie nazywamy samoistnym (pierwotnym, idiomatycznym).
Do czynników, które mogą przyczynić się do powstania choroby zalicza się:

  • czynniki genetyczne
  • zmiany aktywności układu renina - angiotensyna
  • zmiany w układzie współczulnym (wzmożona aktywność)
  • czynniki środowiskowe: zbyt duże ilości spożywania soli, mała aktywność fizyczna, otyłość, stres psychiczny

wyjaśniam pojęcie

UKŁAD RENINA - ANGIOTENSYNA- ALDOSTERON (RAA) jest to układ hormonalno- enzymatyczny , w skład którego wchodzą: renina (hormon/enzym wytwarzany przez aparat przy kłębuszkach nerkowych, jego działanie podnosi ciśnienie krwi), angiotensyna ( hormon białek osocza krwi, kontroluje stężenie jonów sodu i potasu w organizmie), aldosteron ( hormon sterydowy wytwarzany przez korę nadnerczy, ma istotny wpływ na mineralny skład moczu, wspomaga produkcję moczu w czasie reabsorbcji - wchłanianiu zwrotnym nerek, hamuje wydalanie do moczu chlorku sodu co powoduje wstrzymanie wody w organizmie).

UKŁAD WSPÓŁCZULNY - jedna z dwóch głównych części autonomicznego układu nerwowego, odpowiada za mobilizację organizmu utrzymuje homeostazę, zachowuje stałą, niewielką aktywność, reguluje także napięcie naczyń.

Nadciśnienie tętnicze pierwotne przebiega najczęściej bezobjawowo i jest niecharakterystyczne. Mogą występować bóle głowy, nudności, wymioty, nadmierna nerwowość, bezsenność.
Przyczynę udaje się określić u niewielkiej ilości pacjentów.

Syndrom „białego fartucha”

Jest to nierzadka sytuacja, o której mówimy, gdy pomiary ciśnienia tętniczego wykonywane przez personel medyczny wykazują jego podwyższone wartości, natomiast pomiary wykonywane przez pacjenta samodzielnie w domu są prawidłowe. Przyczyną takiego nadciśnienia jest oczywiście stres, a nie faktyczna choroba.
KLASYFIKACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

















Następstwem nadciśnienia tętniczego krwi może być:

  • uszkodzenie i miażdżyca naczyń krwionośnych
  • udar krwotoczny lub niedokrwienny
  • przerost mięśnia sercowego
  • zawał mięśnia sercowego
  • niewydolność krążenia
  • niewydolność nerek


PROBLEMY PIELĘGNACYJNE

 Ból i zawroty głowy wynikające z wahań ciśnienia tętniczego krwi

cel opieki:

  • unormowanie ciśnienia tętniczego
  • przygotowanie do samoopieki
  • zapobieganie urazom


Działania:
Należy pacjenta lub jego rodzinę nauczyć samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (zwłaszcza przed podaniem leków lub w momentach pogorszenia samopoczucia) . Pacjent powinien nauczyć się również rozpoznawać symptomy świadczące o podwyższonym ciśnieniu i opiekun medyczny czy pielęgniarka powinni wyjaśnić dokładnie czego można się spodziewać. Osoba świadcząca opiekę musi także uświadomić chorego na temat konieczności systematycznego przyjmowania leków przeciw nadciśnieniowych według zaleceń lekarza oraz w przypadku braku efektów terapeutycznych skontaktować się z lekarzem prowadzącym.
Pacjentowi należy pomóc w zmianie stylu życia, zwłaszcza dotyczy to osób z nadwagą / otyłością  gdzie priorytetem jest zmniejszenie masy ciała , ograniczenie spożycia soli w codziennej diecie (poniżej 5 g na dobę) , zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie nadmiernego picia alkoholu, zwiększenie spożycia owoców i warzyw, zmniejszenie przyjmowania tłuszczów nasyconych.
Poza tym zalecamy pacjentowi aktywność fizyczną w różnych formach co reguluje poziom ciśnienia (zwłaszcza ćwiczenia aerobowe) oraz ze względu na pojawiające się zawroty głowy zwracamy uwagę pacjenta na to, bo zmieniał pozycję ciała dużo wolniej niż dotychczas (nagłe wstawanie, obrócenie się wywołuje zawroty głowy).

Możliwość wystąpienia powikłań narządowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego

cel opieki:

  • zapobieganie stanom zagrożenia życia
  • zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań


działania
Przede wszystkim zachęcamy pacjenta do samodzielnych pomiarów ciśnienia za pomocą znanego i sprawdzonego urządzenia, musimy także zwrócić mu uwagę na to aby pomiar był wykonywany w odpoczynku w pozycji siedzącej. Musimy także stawiać pacjentowi cele do osiągnięcia. Pierwszym i chyba najważniejszym jest dążenie do tego aby chory osiągnął ciśnienie poniżej 140 / 90 mmHg, a jeśli jest chory na cukrzycę to poniżej 130 / 80 mmHg.
Pacjent musi także zapoznać się z systematycznym prowadzeniem książeczki pomiarów ciśnienia, która jest bardzo przydatna w czasie wizyty u lekarza i do stałego monitorowania osiągnięć w całej terapii.
Musimy także uczulić chorego aby regularnie przyjmował leki i bez wiedzy lekarza nie zmieniał dawek samodzielnie.
Oczywiście przy tym problemie promujemy zdrowy styl życia oraz uświadamiamy pacjenta o stałej kontroli lekarskiej i przeprowadzaniu systematycznych badań (EKG, badanie dna oka, oznaczanie stężenia kreatyniny, cholesterolu, potasu w surowicy, glukozy w osoczu i badanie ogólne moczu).
W razie wystąpienia niepokojących dolegliwości pacjent musi wiedzieć, że natychmiast powinien zgłosić się do lekarza (silne bóle głowy, zawroty, zaburzenia widzenia, silny ból wieńcowy, zaburzenia rytmu serca, silna duszność, zasłabnięcia, omdlenia, zaburzenia świadomości). Szybki kontakt z lekarzem powinien nastąpić także w sytuacji zaobserwowanych okresowych odchyleń i nieprawidłowości w parametrach pomiaru ciśnienia , gdy nasilą się dotychczasowe dolegliwości przewlekłe lub pojawią się nowe. Pacjent powinien także wiedzieć, że należy unikać sytuacji, które mają wpływ na wzrost ciśnienia (duży wysiłek fizyczny, silne emocje, alkohol, upały, nieprawidłowe przyjmowanie leków).


Nadmierne napięcie emocjonalne wynikające z nieumiejętności radzenia sobie w stuacjach stresowych

cel opieki

  • zmniejszenie niepokoju
  • zapewnienie poczucia bezpieczeństwa


działania
Musimy zapewnić wsparcie i pomoc pacjentowi w sytuacjach trudnych dla niego, pomóc mu dostrzec możliwość obiektywnej oceny wydarzeń i wyciągania wniosków. W sytuacjach stresowych i w czasie napięcia emocjonalnego pokażmy metody relaksacyjne i ćwiczenia relaksujące. Warto zachęcić do aktywnego spędzania wolnego czasu. W razie potrzeby zachęćmy pacjenta do kontaktu z psychologiem lub do terapii farmakologicznej stosując leki uspokajające zlecone przez lekarza.


Leki obniżające ciśnienie krwi:
  1. diuretyki, czyli leki moczopędne (np. indapamid, hydrochlorotiazyd);
  2. beta-blokery – leki obniżające „napięcie” układu współczulnego (np. karwedilol, nebiwolol, bisoprolol, metoprolol);
  3. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz blokery receptora angiotensynowego (ARB) – leki te obniżają ciśnienie, ingerując w układ renina-angiotensyna-aldosteron – np. perindopril, ramipryl, losartan, walsartan;
  4. blokery kanału wapniowego – zmniejszają „napięcie” naczyń (np. amlodypina).
Leki te można stosować zarówno pojedynczo (tzw. monoterapia), jak i w połączeniu. Lekarz zazwyczaj rozpoczyna terapię nadciśnienia od jednego leku. U chorych w młodszym wieku najbardziej wskazane są blokery kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny oraz inhibitory receptora angiotensynowego. U osób w starszym wieku oraz podeszłym, leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od zastosowania leków moczopędnych.
Leki należy zażywać codziennie, a leczenie trwa do końca życia. Co istotne, nie jest możliwe wyleczenie z nadciśnienia tętniczego, chyba że ma ono podłoże wtórne i wyleczymy chorobę, która powoduje nadciśnienie.

wpis opracowany na podstawie książki dla studiów medycznych "Pielęgniarstwo internistyczne" A. Hajduk, D. Kaszuba

poniedziałek, 10 lipca 2017

MIAŻDŻYCA TĘTNIC ( choroba zapalna naczyń tętniczych)



Miażdżyca tętnic jest przewlekłym procesem zapalnym dotyczącym głównie dużych i średnich tętnic.
Na mechanizm powstawania zmian miażdżycowych mają wpływ czynniki genetyczne, środowiskowe jak i styl życia. Różnorodność tych czynników składa się na wieloraki obraz kliniczny miażdżycy.

CZYNNIKI RYZYKA

czynniki niemodyfikowalne

  • genetyczne- genetycznie uwarunkowana budowa ścian naczyń krwionośnych, budowa białek i enzymów uczestniczących w procesach metabolicznych , podatność na choroby, skłonność do pewnych zachowań w codzienności
  • wiek- proces sklerotyzacji (zwapnienia, zwyrodnienia) jest przyspieszony po 45 roku życia u mężczyzn i w okresie menopauzalnym u kobiet
czynniki modyfikowalne ( na które mamy wpływ)

  • wysokie stężenie cholesterolu całkowitego
  • nadciśnienie tętnicze
  • zaburzenia krzepnięcia krwi
  • cukrzyca
  • mała aktywność fizyczna
  • nadwaga i otyłość
  • palenie tytoniu

Miażdżyca może powodować wiele schorzeń i wykazywać wiele dolegliwości. Czyni poważne szkody w obrębie układu mózgowego i krążeniowego. Jest przede wszystkim powodem powstania choroby wieńcowej, ale też miażdżycy kończyn dolnych, tętnic szyjnych, nerkowych , zwężenia tętnic kręgowych, czyli chorób naczyń obwodowych,  przewlekłego niedokrwienia jelit , prowadzi często do udaru mózgu. 

Powstanie blaszki miażdżycowej

Blaszka miażdżycowa jest elementem rozwoju miażdżycy, czyli choroby zapalnej naczyń tętniczych.
Jak wspomniałam wcześniej, najważniejszymi czynnikami dla powstania miażdżycy jest dieta, mało aktywny styl życia i uwarunkowania genetyczne. Jeśli prowadzimy niezdrowy żywot, źle się odżywiamy i do tego nasi rodzice, dziadkowie byli otyli i też zapadli na tę chorobę to wiadomo, że my też mamy tendencje do tego i to bardziej aktywne niż inni.
Powstawanie blaszki miażdżycowej jest procesem patologicznym i polega na stwardnieniu i pogrubieniu ściany naczyń. Podstawą tego procesu jest gromadzenie się złogów lipidów, elementów morfotycznych krwi, węglowodanów i włóknika. Procesy te prowadzą do odkładania się złogów wapnia i zwapnienia blaszki miażdżycowej.
Blaszka miażdżycowa zbudowana jest z jądra położonego centralnie składającego się z lipidów. Zawartość procentowa lipidów decyduje o stabilności blaszki ( im więcej lipidów tym blaszka jest mocniejsza). Powierzchnia blaszki miażdżycowej może być gładka lub chropowata.

Powstanie blaszki zaczyna się od uszkodzenia śródbłonka, który wyściela wewnętrzne światło naczyń. Prawdopodobnie utlenione cząsteczki cholesterolu LDL mają właściwości cytotoksyczne i są głównym czynnikiem powodującym uszkodzenie śródbłonka.
Uszkodzenie śródbłonka powoduje powstanie procesu zapalnego, a co za tym idzie uwalnianie mediatorów (substancji) przeciwzapalnych. W miejscu zapalenia naciekają makrofagi (komórki żerne) , które wychwytują cząsteczki cholesterolu LDL. Makrofagi obładowane utlenionymi cząsteczkami cholesterolu  estryfikują je co prowadzi do powstania komórek piankowatych .
Komórki piankowate są to komórki układu odpornościowego pochłaniające cholesterol. Pod wpływem wydzielanych przez nie substancji dochodzi do postępującego uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, namnażania komórek mięśniowych ściany naczyniowej i dlatego nie mogą napływać nowe komórki odpornościowe, które mają za zadanie zlikwidować stan zapalny.

Jeśli chodzi o serce
Narastanie blaszki miażdżycowej w świetle naczynia powoduje jego zwężenie, a co za tym idzie pogorszenie ukrwienia mięśnia sercowego. Pęknięcie blaszki miażdżycowej powoduje uruchomienie całego systemu procesów wykrzepiania w świetle naczynia i zamknięcie naczynia co prowadzi do zawału serca. Taki mechanizm działa podobnie w innych narządach.

Podwyższony poziom cholesterolu LDL sprzyja powstawaniu blaszki miażdżycowej. Może być ona stabilna lub niestabilna ( podatna na uszkodzenia) . Rdzeń blaszki wypełniony jest lipidami i mięśniówką gładką. Blaszki stabilne mają zazwyczaj grubszą warstwę włóknika, która je pokrywa.
MIAŻDŻYCA PROWADZI DO CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ

  • dławica piersiowa
  • zawał serca
  • nagła śmierć sercowa
Dlaczego miażdżycę traktuje się jako chorobę zapalną?
Ponieważ potwierdza to obecność makrofagów i limfocytów ( komórek układu odpornościowego obecnych przy stanach zapalnych) pośród komórek tworzących blaszkę miażdżycową.
Przyczyny powstawania blaszki miażdżycowej nie są do końca jeszcze znane. Wiadomo jedynie, że głównymi czynnikami są palenie papierosów, dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, płeć męska  (ochronne działanie estrogenów u kobiet), wiek, pewne predyspozycje genetyczne, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca. 
Rozpatrywany jest również inny czynnik: że rozwój miażdżycy może być efektem zakażenia bakteryjnego gdzie znaczną rolę odgrywa Chlamydia pneumoniae. 

CO TO JEST KRĄŻENIE OBOCZNE ?

Jest to reakcja organizmu na zamknięcie bądź zmniejszenie przepływu przez naczynia zapewniające ukrwienie w sytuacji fizjologicznej.  
W przypadku zamknięcia światła naczynia dochodzi do braku drążności i przepływu przez nie krwi. W niektórych przypadkach wytwarza się KRĄŻENIE OBOCZNE , które pozwala na zastępcze ukrwienie danego narządu. Jest to niezwykle cenne zjawisko pozwalające uniknąć groźnych powikłań wynikających z długotrwałego niedokrwienia. Organizm próbuje się bronić. Jednak krążenie oboczne może być również reakcją powodującą stany chorobowe.
Dzięki wytworzeniu takiego krążenia nie dochodzi do martwicy niedokrwiennej , bądź w przypadku odpływu żylnego - martwicy krwotocznej danych struktur. Krążenie oboczne może być również wytworzone przez chirurga podczas operacji.
Przy marskości wątroby również dochodzi do powstania krążenia obocznego w wyniku przekrwienia tego narządu. Efektami kompensacyjnymi marskości wątroby są żylaki odbytu, przełyku i krążenie oboczne - nazywane GŁOWĄ MEDUZY. Stany te są niebezpieczne dla zdrowia ponieważ żylaki moga ulegać pęknięciu, może dochodzić do masywnych krwotoków. 


niedziela, 9 lipca 2017

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA ( zator płuc)



ZATOR- jest to stan, w którym dochodzi do zaczopowania naczynia tętniczego przez materiał zatorowy.
Materiałem zatorowym może być skrzeplina powstała w skutek zaburzeń przepływu krwi (np. w jamie serca - migotanie przedsionków) czy w zmienionych miażdżycowo tętnicach ( skrzepliny przyścienne, skrzepliny powstające przez pęknięte blaszki miażdżycowe).
Materiał zatorowy mogą stanowić również inne substancje jako komórki tłuszczowe, fragmenty łożyska, gazy (zator powietrzny) czy czopy bakteryjne.

ZATOR TŁUSZCZOWY - występuje rzadko, zwykle towarzyszy przy masywnych złamaniach kości, szczególnie u osób starszych. Dzieje się tak dlatego, że u osób starszych szpik w kościach zastępowany jest przez tkankę tłuszczową, w sytuacji urazu komórki tej tkanki mogą przedostać się do naczyń krwionośnych i stanowić materia zatorowy.

ZATOR KOMÓRKAMI ŁOŻYSKA - niebezpieczny stan kliniczny, kończący się zazwyczaj zgonem matki. Po porodzie macica powinna się sprawnie obkurczyć , bo w ten sposób zamyka naczynia, które dostarczały krew do łożyska . Czasem  jednak, zanim naczynia krwionośne zdążą się obkurczyć dochodzi do zassania fragmentu odklejającego się łożyska co trafia do krwioobiegu.

ZATOR POWIETRZNY - dochodzi do niego w sytuacjach gdy uszkodzone są duże naczynia żylne, np. żyły szyjne lub żyła główna (w czasie operacji) Powietrze jest zasysane do żyły i bańka powietrza przechodzi przez serce co prowadzi do zatorowości płucnej.

ZATOR BAKTERYJNY- zdarza się w ciężkich, uogólnionych infekcjach (np. przy sepsie meningokokowej). Zlepione masy bakteryjne zatykają drobne naczynia krwionośne, objawem są krwawe wybroczyny na skórze chorego.

ZATOR PŁUC

Jest to stan kliniczny, w którym dochodzi do zamknięcia światła jednej z tętnic płucnych materiałem zatorowym. Materiał zatorowy to w większości przypadków zakrzep.

ZAKRZEP ( skrzeplina) - grudka skrzepniętej krwi  tworząca się w świetle naczynia u żyjącego organizmu w skutek wykrzepiania się krwi lub zlepiania i osadzania płytek krwi. Do powstałej skrzepliny wrastają fibroblasty , które wytwarzają włókna kolagenowe . Taki twór jest otaczany przez śródbłonek naczynia .Skrzepliny możemy podzielić na:
  • warstwowe ( powstaje wskutek zlepiania i osadzania się płytek)
  • zamykające ( całkowicie zamyka światło naczynia)
  • przyścienne ( osadza się przy ścianach naczynia i nie zamyka go całkowicie)
  • szkliste ( występuje tylko w naczyniach włosowatych)
  • kuliste ( pojawia się tylko w jamach serca)
  • pierwotne ( pierwszy zakrzep powstały w procesie aglutynacji, czyli spajania)
  • przedłużone ( rozbudowana skrzeplina, powstaje na bazie pierwotnej- zlepiają się ze sobą jak cegiełki)
Może dla odróżnienia wyjaśnię jeszcze co to jest SKRZEP gdyż często jest to mylone z zakrzepem.
SKRZEP  to struktura, która powstaje w wyniku krzepnięcia i zbudowana z elementów krwi. Powstaje wtedy gdy jest uszkodzenie naczynia, organizm w ten sposób sam się broni przed utratą nadmiernej ilości krwi tworząc skrzep na zewnątrz naczynia. Skrzepy powstają również wewnątrz naczyń ale tylko po śmierci. Skrzepy naczyniowe czerwone świadczą o szybkiej śmierci, zaś skrzepy naczyniowe pozbawione hemoglobiny i bez czerwonych krwinek ( białe, brązowe, bursztynowe) o długim konaniu. 

Zatory ( skrzepliny) powodują niedokrwienie lub przekrwienie danej tkanki.
   Typowa lokalizacja zatoru płuc to dolne płaty prawego płuca. 

Prawie 90% zakrzepów pochodzi z miejsc gdzie krew jest zbierana przez żyłę główną (np. żyła udowa), pozostałe z układu żylnego miednicy.
U osób starszych, unieruchomionych  ( nawet krótkotrwale) może dojść do zakrzepicy i oderwania materiału zatorowego. Do innych przyczyn zatoru płuc zalicza się zaniesienie materiału zatorowego do płuc w przebiegu migotania przedsionków.

Materiał zatorowy powoduje niedrożność pnia płucnego lub jego odgałęzień co jest przyczyną wzrostu oporu w naczyniach płucnych. Prawa komora serca zostaje przeciążona ciśnieniowo, co może doprowadzić do prawokomorowej niewydolności serca. Jeżeli mechanizmy wyrównawcze w krążeniu płucnym są niewystarczające może dojść do ZAWAŁU PŁUCA .

Objawy za toru płucnego:
  • pojawia się nagła duszność ( subiektywne uczicie braku tchu)
  • przyspieszenie oddechu
  • ból w klatce piersiowej, promieniujący pod przeponę
  • kaszel
  • przyspieszone bicie serca
  • odczucie ogromnego niepokoju

powikłania:
  •  zapalenie płuca lub opłucnej
  • zawał płuca
  • ropień płuca
  • prawokomorowa niewydolność krążenia
PAMIĘTAJMY OPIEKUJĄC SIĘ PACJENTEM Z PODEJRZENIEM ZATOROWOŚCI LUB Z POWIKŁANIAMI, ŻE NIE NALEŻY STOSOWAĆ OKLEPYWANIA KLATKI PIERSIOWEJ U TAKIEGO CZŁOWIEKA GDYŻ NIGDY NIE WIEMY CZY W ŚRODKU NIE MA WIĘCEJ ZATORÓW, KTÓRE PRZEZ WIBRACJE PRZY OKLEPYWANIU MOŻEMY PRZESUNĄĆ DALEJ I MOGĄ ONE SPOWODOWAĆ ŚMIERĆ PACJENTA. 





materiał opracowany na podstawie książki W. Domagały " Podstawy patologii"