stat4u

sobota, 9 grudnia 2017

NAKŁUCIE JAMY OTRZEWNOWEJ / ASYSTOWANIE PRZY BADANIACH DIAGNOSTYCZNYCH




Zanim rozpocznę opisywanie tematu punkcji jamy otrzewnowej może przypomnijmy sobie co to jest otrzewna i płyn znajdujący w się w środku.

Otrzewna jest błoną surowiczą łącznotkankową, sprężystą dzięki włóknom, wyściełającą jamę brzuszną dwoma warstwami. Pierwsza z nich to otrzewna ścienna, która pokrywa ściany jamy brzusznej, druga warstwa to otrzewna trzewna i pokrywa ona narządy we wnętrzu jamy brzusznej. Między tymi dwoma warstwami tworzy się przestrzeń, w której znajduje się płyn otrzewnowy.
W zależności od położenia względem otrzewnej narządy jamy brzusznej i miednicy dzielą się na wewnątrzotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe.
Otrzewna wyściełana jest przez nabłonek jednowarstwowy płaski i to właśnie on wydziela płyn znajdujący się między dwiema warstwami.

Płyn otrzewnowy produkowany przez ścianę otrzewnej zapobiega tarciu o siebie poszczególnych narządów i w warunkach prawidłowych znajduje się go 50-75 ml. U zdrowego człowieka produkcja płynu i jego wchłanianie są do siebie dostosowane i nie ma zagrożenia, że wytworzy się nadmiar.
Patologiczne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnowej to wodobrzusze. W skrajnych przypadkach w brzuchu chorego może zgromadzić się nawet do 20 litrów płynu, do czego mogą doprowadzić różne choroby:
  • Marskość wątroby – choroba ta jest przyczyną około 75–80% wszystkich przypadków wodobrzusza. W przebiegu marskości wątroby, kiedy narząd staje się niewydolny, dochodzi do zjawiska tzw. nadciśnienia wrotnego, które doprowadza do powstania wodobrzusza. Przyczyny marskości wątroby są bardzo różnorodne, jednak najczęściej są to alkoholizm oraz wirusowe zapalenie wątroby typu B oraz C (WZW B, WZW C). Rzadkie przyczyny, doprowadzające do marskości wątroby to choroba Wilsona, mukowiscydoza, leki lub toksyny, choroby autoimmunologiczne. Należą tutaj autoimmunologiczne zapalenie wątroby oraz pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych.
  • Choroba nowotworowa, np. rak jajnika, rak błony śluzowej macicy (endometrium), rak jelita grubego, rak wątroby, przerzuty do otrzewnej lub do naczyń chłonnych.
  • Niewydolność prawej komory serca wpływa na gospodarkę wodną organizmu i objawia się obrzękiem stóp, kostek i wodobrzuszem.
  • Gruźlica – zakażenie otrzewnej doprowadza do stanu zapalnego i nadmiernej produkcji płynu otrzewnowego.
  • Zapalenie trzustki – rzadka przyczyna wodobrzusza (ok. 1% wszystkich przypadków).
  • Hipoalbuminemia, czyli zmniejszona ilość białek w osoczu krwi – albumin. Przy zmniejszonym stężeniu albumin dochodzi do zaburzenia proporcji pomiędzy wodą zgromadzoną we krwi oraz w tkankach. Woda zaczyna gromadzić się w największej jamie ciała, czyli w brzuchu, w jamie otrzewnowej.
  • niewydolność nerek, zespół nerczycowy czy przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych,
W przypadku wodobrzusza istnieje ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia otrzewnej i zakażenia płynu. Badanie płynu otrzewnowego ma na celu wykrycie przyczyny wodobrzusza oraz określenie, jaki rodzaj drobnoustrojów wywołuje zakażenie.

PARACENTEZA , czyli nakłucie jamy otrzewnej - jest to punkcja, którą wykonuje się przez ścianę jamy brzusznej. U kobiet często jest to rutynowe postępowanie diagnostyczne w ciąży pozamacicznej wykonywane przez zagłębienie odbytniczo-maciczne ektoskopowo  ( zatokę Douglasa) w poszukiwaniu krwi lub komórek nowotworowych przy podejrzeniu raka jajnika.
Nakłucie ściany jamy brzusznej robimy w miejscu, w którym opukiwanie wskazuje na obecność płynu, najczęściej w linii pośrodkowej , 2-3 cm ( 2-3 palce) poniżej pępka lub w 1/3 zewnętrznej dolnej linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem po stronie lewej.
Zazwyczaj nie wykonuje się tego z prawej strony ponieważ znajduje się tam dużo naczyń krwionośnych przedniej ściany jamy brzusznej i trzewi.
We wskazanych do punkcji miejscach jest także mało mięśni, a więcej miejsc ścięgnistych co ułatwi zabieg.

CEL DZIAŁANIA : Jest to zabieg terapeutyczny (leczniczy)  i diagnostyczny.

  • paracenteza diagnostyczna- nakłucie jamy otrzewnej z pobraniem płynu do oceny makroskopowej, biochemicznej, cytologicznej, mikrobiologicznej, immunologicznej oraz  zbadania składu komórkowego, 
  • paracenteza lecznicza - drenaż jamy otrzewnej w celu upuszczenia większej ilości płynu puchlinowego jako metoda leczenia wodobrzusza przy różnych schorzeniach.
  • nakłucie zwiadowcze - stwierdzenie lub wykluczenie obecności krwi w jamie otrzewnej


WSKAZANIA  do nakłucia jamy otrzewnej:

diagnostyczne:
  • podejrzenie samoistnego zapalenia otrzewnej , np. gorączka, leukocytoza, ból brzucha, niewyjaśnione pogorszenie stanu neurologicznego
  • nowo stwierdzone wodobrzusze
  • wodobrzusze u każdego hospitalizowanego pacjenta spowodowane marskością
  • niewydolność nerek (dializa otrzewnowa)
  • urazy brzucha, złamania miednicy bez pewności diagnostycznej klinicznie (potwierdzenie przez USG Rtg)
  • ostry brzuch przy niepewnych objawach otrzewnowych (przebicie żołądka lub jelita, krwotok do jamy otrzewnowej)
  • podejrzenie gromadzenia się płynu w wyniku perforacji przewodu pokarmowego
  • podejrzenie gromadzenia się płynu w otrzewnej w wyniku zapalenia trzustki i zmian nowotworowych
terapeutyczne:
  • wstępne leczenie wodobrzusza III stopnia
  • wodobrzusze oporne na leczenie lekami moczopędnymi
  • martwicze zapalenie jelit u noworodków

PRZECIWWSKAZANIA do nakłucia otrzewnej
  • zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ( DIC) - wtórne krzepnięcie i wytworzenie mikrozakrzepów w małych nacyzniach
  • ciężka skaza krwotoczna niemożliwa do wyrównania
  • nadciśnienie wrotne
  • ostre choroby jamy brzusznej wymagające pilnej interwencji operacyjnej
  • brak współpracy ze strony pacjenta
  • zakażenie skóry / tkanek miękkich w miejscu wkłucia
  • ciąża
  • przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (powstałe zrosty zmieniające struktury anatomiczne utrudniają zabieg)
  • znaczna otyłość jako przeciwwskazanie względne gdyż jest trudny dostęp do przeprowadzenia prawidłowego wkłucia
  • terapia lekami przeciwzakrzepowymi
  • przebyte laparotomie ( ryzyko nakłucia jelita zrośniętego z otrzewną)
  • podejrzenie torbieli jajnika, wodonercza, wypełnionego pęcherza moczowego
Zabieg wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje. Opiekun medyczny pomaga pielęgniarce w przygotowaniu pacjenta do zabiegu. 

PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU

  1. sterylny sprzęt i materiał: igła typu wenflon o grubej średnicy, trójgraniec -igła typu trokar , w celach diagnostycznych cewnik typu Tenckhoffa (dializa otrzewnowa, stałe założenie dostępu), skalpel (przy użyciu trójgrańca), imadło, gaziki, materiał opatrunkowy, rękawiczki, narzędzia chwytne, kompresy w tym jeden z wycięciem, zapinki, nici chirurgiczne, nożyczki chirurgiczne, bandaż wielokońcowy, bandaż elastyczny, 
  2. środek antyseptyczny
  3. wkłucie obwodowe
  4. sprzęt : strzykawka 5 ml, igły nr 8 i 6
  5. leki do podania znieczulenia ( lidokaina 1%, 1 ampulkę Fentanylu 0,1 mg/2 ml, , środek do znieczulenia w aerozolu
  6. środki do ochrony osobistej personelu : fartuchy, opaski, okulary, rękawiczki jednorazowe i jałowe, nakrycia głowy
  7. pojemnik twardościenny na odpady medyczne
  8. miski nerkowate 2 sztuki
  9. worki na odpady medyczne (zakaźne i pozostałe) 
  10. przybory do golenia w razie konieczności
  11. probówki laboratoryjne do badania fizykochemicznego, cytologicznego, bakteriologicznego ( jałowe)
  12. aparat EKG, dostęp do tlenu, sprzęt i leki stosowane w stanach zagrożenia życia
  13. fabryczny zestaw do nakłuwania otrzewnej

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
  • ryzyko wystąpienia zapaści krążeniowej z powodu zbyt szybkiego upustu płynu z jamy otrzewnej
  • ryzyko utraty białek ustrojowych , wody, elektrolitów na skutek odbarczenia dużej objętości płynu
  • możliwość wystąpienia krwiaka powłok brzusznych lub krwawienia po nakłuciu
Do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie więc należy dostosować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami chorego.

PLANOWANIE ZABIEGU

  1. wyjaśnić pacjentowi procedurę zabiegu, opisać odczucia podczas przygotowań w trakcie nakłucia, ( lekarz wyjaśnia cel i przebieg zabiegu)
  2. ustalić z pacjentem zakres współpracy w trakcie nakłucia i po jego zakończeniu
  3. uzyskać zgodę pisemną od pacjenta
  4. przygotować pacjenta do nakłucia otrzewnej, poinformować o konieczności pozostania na czczo w dniu badania, opróżnieniu pęcherza moczowego, oddaniu stolca, do zabiegu diagnostycznego ułożyć pacjenta na plecach z nieznacznie uniesionym wezgłowiem. 
  5. przygotować materiały i sprzęt
  6. przygotować leki zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza
  7. zaplanowanie technik ułożenia pacjenta

KRYTYCZNY PUNKT DECYZYJNY 
u pacjenta przed nakłuciem otrzewnej wykonuje się:
  • pomiar masy ciała i obwodu brzucha
  • pomiar parametrów życiowych
  • należy zaprzestać wcześniej podawania antykoagulantów i kwasu acetylosalicylowego
  • należy mieć przygotowany zestaw reanimacyjny , przeciwwstrząsowy i aparat EKG
  • należy założyć pacjentowi wkłucie krótkie obwodowe  w razie potrzeby 
  • można podać analgosedację
ANALGOSEDACJA - forma znieczulenia, w której stosuje się jednocześnie leki o działaniu uspokajającym i nasennym (sedacja) oraz leków o działaniu przeciwbólowym ( analgezja) , np. benzodiazepiny z opioidami. 


PROCEDURA POSTĘPOWANIA 

  1. zapoznanie się ze zleceniem lekarskim (indywidualna karta zleceń lekarskich, skierowanie, rodzaj badania, miejsce wykonania)
  2. sprawdzenie tożsamości pacjenta !
  3. zapoznanie z wynikami badań, wynikami pomiarów, sprawdzenie grupy krwi, czasu krzepnięcia
  4. uzyskanie pisemnej zgody pacjenta
  5. poinformowanie chorego o celu zabiegu, ewentualnych skutkach ubocznych, o postępowaniu przed, w trakcie i po zabiegu, o czasie trwania ( 30 minut nakłucie diagnostyczne 50-100ml  i 4-6 godzin nakłucie w celu odbarczenia przy 10-20 litrach upustu płynu)
  6. poinformowanie pacjenta o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego ( zmniejsza to prawdopodobieństwo przekłucia pęcherza w czasie zabiegu) Chory nie musi być na czczo.
  7. poinformowanie pacjenta o konieczności założenia po zabiegu opaski elastycznej, której nie wolno zdejmować, oraz o konieczności pozostania w łóżku przez około godzinę po badaniu. Należy poinformować również pacjenta, że w przypadku upuszczenia więcej niż 4-5 litrów płynu konieczne jest uzupełnienie we wlewie albumin 8-10 g na każdy litr płynu
  8. przygotowanie otoczenia: mikroklimat i zachowanie intymności
  9. przygotowanie psychiczne pacjenta, uspokojenie i nawiązanie współpracy
  10. Higieniczne mycie i dezynfekcja rąk 
  11. założenie rękawic jednorazowych przy pacjencie, ochronnego fartucha, nakrycia głowy
  12. zdjęcie pacjentowi ubrania z górnej części ciała
  13. ułożenie pacjenta na boku z uniesieniem wezgłowia lub w pozycji siedzącej . Stan chorego i celowość zabiegu warunkuje ułożenie pacjenta, a w przypadku duszności znacznego stopnia zaleca się pozycję siedzącą. Ułożenie dobrze uwidacznia miejsce nakłucia. Pacjenta układa się także na plecach w pozycji Fowler'a z lekko bocznym skrętem tułowia.
  14. należy podać lekarzowi jałowy fartuch, rękawiczki jałowe chirurgiczne, maskę
  15. zapewnienie dostępu do żyły
  16. zapewnienie środków koniecznych w razie nagłego zagrożenia życia ( tlen, aparat EKG, tace ze sprzętem i lekami, aparat ssący)
  17. PRZYGOTOWANIE I PODAWANIE W SPOSÓB JAŁOWY lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętów zgodnie z etapem zabiegu: rękawiczek, pęsety i gazików nasączonych płynem antyseptycznym , kompresu z otworem ( lub kompresów bez otworów) , strzykawki, igły i leku do znieczulenia.(znieczulenie nasiękowe przez skórę, tkankę podskórną, mięśnie aż do otrzewnej. 
  18. odczekanie na zadziałanie znieczulenia ( ok. 2- 5 min)
  19. podawanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnego trójgrańca z drenem lub do płukania jamy otrzewnej trokaru i cewnika. 
  20. poinformowanie chorego o konieczności niewykonywania żadnych ruchów, powstrzymanie się od kaszlu i od parcia na tłocznię brzuszną, a także o napięciu powłok brzusznych na polecenie lekarza w momencie wkłucia i wykłucia igły . Uprzedzenie chorego, że w czasie nakłucia wystąpi ból, który minie po nakłuciu. Przed nakłuciem konieczne jest napięcie powłok brzusznych , lekarz naciąga skórę brzucha ku dołowi. Przed nakłuciem trójgrańcem lekarz nacina skórę skalpelem na 0,5 cm odcinku. Przez to nacięcie wkłuwa igłę punkcyjną, na początku z oporem, później gdy igła przejdzie do jamy otrzewnowej , opór się zmniejszy. W przypadku igieł typu wenflon ze względu na mniejsza średnicę i ostry mandaryn nacięcie nie jest konieczne.
  21. podanie w sposób jałowy strzykawki do pobrania płynu. Przygotowanie podpisanych probówek. Po wycofaniu trokaru lekarz dołącza do igły lub kaniuli strzykawkę 20 ml . Płyn aspiruje z zastosowaniem niewielkiego ssania . Gdy uzyskany płyn makroskopowo wskazuje rozpoznanie, zabieg zostaje zakończony (np. gdy w aspirowanym płynie jest krew lub treść jelitowa) . Zaaspirowana za pomocą strzykawki probówka płynu otrzewnowego lub puchlinowego zostaje umieszczona w probówkach w celu sprawdzenia składu oraz obecności komórek nowotworowych.
  22. umieszczenie pobranej probówki w odpowiednim pojemniku i przesłanie materiału do laboratorium ( określenie krwinek białych, czerwonych, rozmaz, posiew z antybiogramem, badanie cytologiczne, określa się także stężenie glukozy, amylazy, amoniaku, antygeny rakowo-płodowego) 
  23. przy płukaniu jamy brzusznej podanie w sposób jałowy nici i imadła, przygotowanie nożyczek chirurgicznych. Podłączenie do drenu zestawu do infuzji i podanie 1000ml ogrzanego płynu 0,9 % NaCl lub płynu Ringera. Po wycofaniu mandrynu cewnik zostaje przyszyty do skóry, przedłużony drenem i podłączony do zestawu do infuzji. Wprowadza się ogrzany płyn soli fizj. jako płyn płuczący. Zostawia się go przez 15-20 minut. Następnie dren zostaje zamknięty. Chory obraca się na boki kilka razy, potem dren zostaje otwarty i następuje wyciek płynu. 
  24. przygotowanie słoja do zbiórki ewakuowanego płynu. Po wprowadzeniu trójgrańca z drenem koniec drenu wkładamy do słoja pomiarowego, lekarz usuwa mandryn - w przypadku wodobrzusza następuje obfity wyciek płynu. Jest to bezpieczna metoda usuwania dużej ilości płynu.
  25. obserwacja pacjenta pod kątem ewentualnego wystąpienia powikłań
  26. obserwacja koloru płynu, kontrola tętna pacjenta, ciśnienia tętniczego w miarę upuszczania płynu (ryzyko zapaści)- zbyt szybkie upuszczenie płynu może wywołać hipowolemię i wstrząs
  27. lekarz po wcześniejszym wprowadzeniu mandrynu zaopatruje ranę : pielęgniarka podaje zestaw do chirurgicznego zaopatrzenia rany , jeśli było wykonane nacięcie skóry. 
  28. założenie pasa brzusznego / opaski uciskowej na brzuch 
  29. dokonanie ponownych pomiarów masy ciała pacjenta i obwodu brzucha
  30. przewiezienia pacjenta w pozycji siedzącej na salę chorych i ułożenie go w wygodnej pozycji 
  31. obserwacja pacjenta , kontrola parametrów życiowych, zapewnienie warunków do odpoczynku i dostępu do dzwonka alarmowego
  32. przypomnienie pacjentowi o konieczności zgłaszania ewentualnych objawów niepożądanych, w razie podejrzenia ich wystąpienia należy bezzwłocznie poinformować lekarza.
  33. kontrolowanie opatrunku oraz samopoczucia chorego, na zlecenie lekarza można podać leki przeciwbólowe. 
  34. kontrola bilansu płynów przez co najmniej 24 godziny ( pamiętajmy, że przy usunięciu ponad 4 litrow płynu podajemy albuminy)
  35. zdjąć przy pacjencie rękawice , zdezynfekowanie blatu roboczego , higieniczne mycie rąk i dezynfekcja
  36. segregacja odpadów i uporządkowanie sprzętu
  37. udokumentowanie zabiegu ( prowadzenie dokumentacji zapobiega pomyłkom, np. przez przypadek powtórzenie zabiegu. Pomaga to także w prowadzeniu terapii)
WYNIKI OPIEKI 
  • pacjent potrafi opisać przebieg zabiegu
  • nie doszło do wystąpienia objawów ubocznych
  • pacjent po zabiegu czuje się dobrze


MOŻLIWE POWIKŁANIA 
  • zapaść krążenia spowodowana zbyt szybkim upustem płynu z jamy otrzewnej lub brakiem założenia pasa uciskającego po wypuszczeniu dużej ilości płynu ( > 2000ml)
  • krwiak będący następstwem nakłucia odgałęzień powierzchownych tętnic nabrzusznych
  • krwawienie spowodowane nakłuciem tętnicy dolnej brzusznej
  • uszkodzenie jelita, najczęściej grubego
  • nakłucie pęcherza moczowego
  • wprowadzenie zakażenia i zapalenie otrzewnej
  • utrata białek ustrojowych, wody, elektrolitów zwłaszcza u pacjentów, którym upuszczono dużą ilość płynu lub z niewydolnością wątroby
zestaw do nakłucia otrzewnowego



 informacje opieram na notatkach z zajęć ćwiczeniowych z podstaw pielęgniarstwa oraz z książki " Procedury pielęgniarskie"

wtorek, 5 grudnia 2017

NAKŁUCIE JAMY OPŁUCNEJ / ASYSTOWANIE PRZY BADANIACH DIAGNOSTYCZNYCH / NAKŁUCIA

Dziś zapoznamy się i utrwalimy materiał dotyczący nakłuć. Temat dotyczy głównie osób studiujących pielęgniarstwo ale pamiętajmy również o tym, że opiekun medyczny asystuje pielęgniarce przy różnych czynnościach więc warto zapoznać się z procedurami by być pomocnym w czasie przygotowania pacjenta do badań.


PUNKCJA jest to nakłucie jamy ciała lub narządu jamistego wykonane w celach 
  • medycznych- pobranie i usunięcie wydzieliny  (nakłucie diagnostyczne)
  • wstrzyknięcie leku ( nakłucie lecznicze) 
Treść wydobyta za pomocą nakłucia to PUNKTAT 

   Punkcję wykonuje się za pomocą specjalnej igły typu wenflon, połączonej ze strzykawką lub innym urządzeniem pozwalającym na zastosowanie ujemnego ciśnienia, w celu odprowadzenia płynu, pobrania tkanki do badania histopatologicznego, wprowadzenia leków lub wprowadzenia powietrza , kiedy trzeba otworzyć odmę.    Dostępne są gotowe fabrycznie przygotowane zestawy zawierające wszystko co potrzebne jest do wykonania zabiegu.

    Przyczynami nakłucia jam ciała są wysięki i przesięki. 

PRZESIĘK najczęściej spotyka się w jamie otrzewnej ( wodobrzusze) , rzadziej w jamach opłucnej i w jamie osierdziowej. WYSIĘK jest następstwem uszkodzenia bariery : ściany jamy z naczyniami krwionośnymi (uszkodzenia mechanizmów transportu w kierunku jamy i z jamy do krwi), co prowadzi do gromadzenia się płynów (zachowana ultrafiltracja ale upośledzona resorpcja ) .Próbki płynów do badania laboratoryjnego uzyskuje się w wyniku nakłuć .
  • TORAKOCENTEZA - nakłucie i zaaspirowanie , czyli pobranie płynu z jamy opłucnej
  • PARACENTEZA - pobranie płynu z jamy otrzewnej 

CENTESIS to końcowy człon łacińskich nazw oznaczających nakłucie, stąd nazwy powiązane z tym określeniem.Pierwszą punkcją jaką omówimy proceduralnie jest 

NAKŁUCIE JAMY OPŁUCNEJ 


NAKŁUCIE OPŁUCNEJ jest to wprowadzenie przez skórę i przestrzeń między żebrami igły lub rurki z zaostrzonym mandrynem  ( cienkim drutem zapewniającym drożność igły)

   Dren zakłada się

  • w drugiej przestrzeni międzyżebrowej , gdy w jamie opłucnej jest tylko powietrze 
  • w IV lub V przestrzeni żebrowej gdy w jamie jest krew lub płyn


Najłatwiejsze w użyciu są gotowe zastawy do drenażu opłucnej.
    Gromadzenie się płynu w jamie opłucnej może być objawem choroby samej opłucnej , choroby płuc i choroby innych narządów klatki piersiowej oraz jednym z objawów choroby ogólnoustrojowej.

RODZAJ ZABIEGU

diagnostyczny i terapeutyczny

CELE ZABIEGU


  • pobranie płynu z jamy opłucnej do badania ( ustalenie obecności płynu i jego składu chemicznego oraz rodzaju obecnych składników morfotycznych, jak komórki ustroju lub bakterie) 
  • usunięcie zalegającego płynu lub powietrza z jamy opłucnej
  • podanie leku
  • założenie drenu: prowadzenie drenażu ssącego ( założenie stałego drenażu)
  • wprowadzenie aparatury do wziernikowania
  • rozdzielenie zrostów pomiędzy opłucną płuca a ścianą klatki piersiowej 
Przypomnijmy sobie w skrócie budowę klatki piersiowej 

Płuca położone są w obu jamach opłucnej po stronie prawej i lewej klatki piersiowej. Płuca są zbudowane z płatów, płuco prawe z trzech, a lewe z dwóch płatów. Powietrze wprowadzane jest do płuc tchawicą, która dzieli się na dwa główne oskrzela dalej rozgałęziające się na oskrzela segmentarne. Cienka błona zwana opłucną pokrywa płuco i wewnętrzną powierzchnię ściany klatki piersiowej. 
Pomiędzy płucami znajduje się śródpiersie, które zawiera serce, duże naczynia krwionośne (tętnice główną zwaną aortą, tętnice płucne, żyłę główną górną i dolną oraz żyły płucne) główny przewód limfatyczny i ważne nerwy (nerw przeponowy i błędny). W tylnej części śródpiersia położony jest przełyk.

Jama opłucna oddzielona jest od jamy brzusznej przeponą tj. mięśniem w kształcie dwóch kopuł z otworami na przełyk, naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy.
Przepona oraz mięśnie ściany kl. piersiowej odgrywają decydującą rolę przy oddychaniu. Przez unoszenie klatki piersiowej oraz napięcie mięśnia przeponowego dochodzi do obniżenia jej, powstaje podciśnienie w jamach opłucnowych, które prowadzi do rozprężenia się płuc i wdechu. Odwrotny ruch spowodowany zwolnieniem napięcia mięśniowego przepony i mięśni kl. piersiowej powoduje wydech.
Zabieg w jamach opłucnowych i płucach mogą być przeprowadzone metodą konwencjonalną , tj. przez otwarcie klatki piersiowej z rozchyleniem żeber lub na drodze wziernikowania (chirurgia minimalnie inwazyjna, tzw. wideotorakoskopia).


Torakotomia (otwarcie klatki piersiowej)
Klatka piersiowa zostaje otwarta cięciem bocznym, pomiędzy żebrami. Dostęp ten stosuje się do rozległych zabiegów na płucach, ścianie klatki piersiowej, przełyku i tchawicy, tętnicy głównej (aorta) i przewodzie limfatycznym jak również w celu oczyszczenia jamy opłucnowej i płuc z włóknika i skrzepów krwi jak również w celu usunięcia chorych węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk.
Sternotomia (przecięcie mostka)
Klatka piersiowa zostaje otwarta od przodu, wzdłuż przez mostek. Takie dojście daje dobre możliwości wglądu do serca, dużych naczyń krwionośnych, grasicy, węzłów chłonnych i tchawicy. Z tego miejsca można dobrze zbadać obie jamy opłucnej i usunąć zmiany ogniskowe w obu płucach lub zmiany o charakterze rozedmy płuc.
Torakoskopia (oglądanie, wziernikowanie jamy opłucnej)
Poprzez małe nacięcie skóry, lekarz wprowadza instrument optyczny (torakoskop lub kamerę) pomiędzy żebrami do jamy opłucnej. Poprzez następne małe nacięcia mogą być wprowadzone instrumenty operacyjne i w ten sposób pobrane próbki z tkanek lub części płuca.
Powróćmy do nakłucia jamy opłucnej
wskazaniem do zabiegu jest:
  • przesięki: niewydolność krążenia, marskość wątroby, zespół nefrytyczny , hipoalbuminemia o różnej etiologii, zapalenie osierdzia przewlekłe zarostowe, nowotwory złośliwe płuc i opłucnej
  • wysięki: ropniak opłucnej, obecność płynu wysiękowego (zapalenie opłucnej, gruźlica , zapalenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze ), nowotwory złośliwe opłucnej, toczeń rumieniowaty, zapalenie trzustki, zawał płuca, zespół Dresslera, zespół Meigsa (płyn pojawia się równocześnie w jamie opłucnej i otrzewnej) , uraz mechaniczny śródpiersia, choroby tkanki łącznej np. RZS, odma opłucnowa, rozedma podskórna
PRZECIWWSKAZANIA 
  • brak współpracy ze strony chorego
  • ropień płuca
  • zgorzel płuca
  • zakażenie ściany klatki piersiowej
  • zaburzenia krzepnięcia
  • mała objętość płynu (niegwarantująca bezpiecznego nakłucia)
  • zakażenie skóry w miejscu nakłucia
Wykonawcą całego zabiegu jest lekarz, a pielęgniarka asystuje
PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU
  1. sterylny sprzęt i materiał : igła do punkcji ( igła twarda, cewnik typu wenflon,) skalpel, kranik dwutorowy z drenem i workiem na płyn ( Pleuracath) , strzykawki do pobrania płynu, chusta z otworem, materiał opatrunkowy (gaziki , przylepiec) , rękawiczki, narzędzie chwytne ( pęsety) , zapinki
  2. środek dezynfekujący
  3. wkłucie obwodowe
  4. sprzęt i leki do podania znieczulenia
  5. środki ochrony osobistej personelu: fartuch ochronny, maski, okulary, rękawiczki jednorazowe, nakrycia głowy
  6. nożyczki
  7. miska nerkowata
  8. pojemnik na odpadki
  9. probówka laboratoryjna, pojemnik do pomiaru objętości płynu ( słój) 
  10. aparat EKG 
  11. dostęp tlenu, zestaw do ssania, 
  12. sprzęt i leki stosowane w stanach nagłego zagrożenia życia
  13. fabryczny zestaw do nakłucia jamy opłucnej ( zalecany szczególnie do nakłucia terapeutycznego)
OPIS PROCEDURY
  • zabieg wykonuje się w gabinecie zabiegowym wyposażonym w niezbędny sprzęt : EKG, dostęp tlenu, zestaw do ssania, tace ze sprzętem i lekami . Oceniamy stan i wydolność chorego dbając przede wszystkim o jego bezpieczeństwo
  • sprawdzamy dokumentację: przede wszystkim zgodę pacjenta na zabieg wyrażoną na piśmie, wyniki badań laboratoryjnych krwi (morfologia, czas krzepnięcia i grupa krwi, ewentualnie próba krzyżowa )
  • przygotowanie psychiczne pacjenta : poinformowanie o celu, rodzaju i czasie trwania zabiegu  ( ok. 20 min) . Wytłumaczmy pacjentowi jak będzie przebiegał zabieg i poinformujmy go o tym jak ważna jest jego współpraca z nami, musi też wiedzieć, że ma sygnalizować wszelkie dolegliwości typu ból, duszność czy osłabienie
  • sprawdzamy przygotowanie pacjenta do zabiegu, czyli konieczne jest odstawienie wszelkich antykoagulantów i kwasu acetylosalicylowego według zalecenia lekarskiego, opróżnienie pęcherza moczowego i jelita grubego pacjenta, ewentualne ogolenie miejsca nakłucia, usunięcie protez zębowych, biżuterii czy okularów
  • standardowo wykonuje się też badanie fizykalne klatki piersiowej, zdjęcie Rtg przednio-tylne i boczne, badanie USG, tomografię komputerową. Właściwe przygotowanie  ułatwia sprawne przeprowadzenie zabiegu. Badania przed zabiegiem pozwalają na potwierdzenie zasadności wykonania nakłucia. 
  • profilaktyka zakażeń: higieniczne mycie rąk, założenie odzieży ochronnej przez lekarza i pielęgniarkę, założenie rękawiczek
  • założenie dostępu żylnego obwodowego , zapewnienie sprzętu i środków koniecznych w razie zagrożenia życia pacjenta. Pozwala to na szybką interwencję w stanach zagrożenia.
  • podanie leków według zaleceń ( przeciwkaszlowych , przeciwbólowych)
  • zdjęcie ubrania z górnej połowy ciała pacjenta , okrycie chorego i zabezpieczenie podkładem ochronnym 
  • ułożenie chorego w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu lub na zdrowym boku z ręką odwiedzioną ku górze ( zwykle pacjent siada "okrakiem: na krześle przodem do oparcia, z poduszką, na której opiera ramiona . Ułożenie to umożliwia rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowej i ułatwi nakłucie opłucnej 
  • przygotowanie i podanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętu, zgodnie z etapem zabiegu : rękawiczek, pęsety, gazików z płynem antyseptycznym, kompresu z otworem, strzykawki, igły i leku ze znieczuleniem. Wykonywany zabieg jest inwazyjny i aseptyczny , dlatego wymaga bezwzględnego przestrzegania zasad antyseptyki i aseptyki. 
  • odczekanie na zadziałanie znieczulenia . Poinformowanie chorego o konieczności nie wykonywania żadnych ruchów , powstrzymania się od kaszlu i od parcia na tłocznię brzuszną, a także o wstrzymaniu oddechu na polecenie lekarza w momencie wkłucia i wykłucia igły oraz przy odłączaniu strzykawki od igły punkcyjnej . Należy uprzedzić chorego, że w czasie nakłuwania wystąpi ból, który minie po wkłuciu się do opłucnej 
  • przygotowanie i podawanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnych materiałów i sprzęty : igły punkcyjnej, strzykawki, drenu lub drenu z kranikiem, (lub zestawu)
  • umieszczenie pobranej próbki w odpowiednim pojemniku i przesłanie do laboratorium
  • powolne wypuszczanie płynu , niewpuszczanie powietrza do jamy opłucnej- powolna aspiracja i szczelność zapobiega wystąpieniu powikłań np. odmie czy zapaści
  • przygotowanie i podawanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętu potrzebnych do ewentualnego podania leków , usunięcia igły : pęsety, materiału opatrunkowego
  • uporządkowanie sprzętu zgodnie z obowiązującymi zasadami
  • zdjęcie rękawiczek jednorazowych, higieniczne mycie rąk
MOŻLIWE TRUDNOŚCI I POWIKŁANIA
  1. ból w miejscu nakłucia
  2. nakłucie naczyń międzyżebrowych
  3. nakłucie płuca ( pacjent wtedy odpluwa krwistą plwocinę)
  4. duszność 
  5. ból w klatce piersiowej 
  6. kaszel w trakcie aspiracji treści
Zazwyczaj w takich sytuacjach podajemy pacjentowi środek przeciwbólowy i zajmujemy go rozmową. Pamiętajmy jednak, że postępowanie w przypadku powikłań w trakcie zabiegu ustala lekarz . Kiedy pacjent zgłasza niepokojące dolegliwości i występują nietypowe zachowania nalezy zwolnić wtedy prędkość aspiracji płynu lub ją przerwać.















Niniejszy temat opracowałam na podstawie książki "Procedury pielęgniarskie " M. Kózka

niedziela, 5 listopada 2017

CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO / algorytm


Dzisiejszym tematem jaki poruszę będzie cewnikowanie pęcherza moczowego. Jednak zanim przejdę do meritum pozwolę sobie napisać kilka słów na temat cewnikowania i rodzajów cewników, a potem zajmiemy się konkretami.

CEWNIK (kateter) to nic innego jak giętka rurka, która służy do wprowadzenia jej do jam ciała lub narządów. Czynność tę wykonuje się w różnych celach, zazwyczaj po to aby odbarczyć, upuścić, odprowadzić płyn znajdujący się wewnątrz lub wprowadzić do środka np. lek czy kontrast potrzebny do badania. Przez cewnik możemy także wykonać pomiar temperatury danego miejsca i ciśnienia panującego w tym środowisku.

   Cewnik i cewnikowanie każdemu zazwyczaj kojarzy się z pęcherzem moczowym ale warto wiedzieć, że dotyczy to również innych narządów.


  • cewnikowanie serca
  • cewnikowanie moczowodu np. nefrostomia
  • cewnikowanie żołądka (np. cewnik do płukania żołądka, cewniki wewnętrzne przeznaczone do karmienia)
  • cewnikowanie końcowego odcinka jelita grubego ( manometria odbytu służąca ocenie czynności zwieraczy)
  • cewnikowanie pęcherza moczowego
  • cewnik do manometrii przełyku (badanie zwieracza przełykowego)
na zdjęciu przedstawiony jest cewnik naczyniowy do wkłuć centralnych
Najbardziej znane są cewniki:
  • Cewnik Swana-Ganza-  dożylny cewnik tętnicy płucnej, wprowadzany przez wkłucie centralne do prawego przedsionka, prawej komory serca do pnia płucnego aby dalej dojść do odgałęzień tętnicy
cewniki urologiczne różnią się budową i przeznaczeniem
  • Cewnik Pezzera- to samoutrzymujący się cewnik urologiczny zakończony główką, służy do utrzymywania przetoki nadłonowej pęcherza moczowego u pacjentów po zabiegach operacyjnych. Cewnik nadłonowy to taki, który wprowadza się bezpośrednio do pęcherza moczowego przez chirurgicznie wykonany otwór w powłoce brzusznej. 
  • Cewnik Cumingsa- Malecota- podobny do cewnika Pezzera , należy do typu samoutrzymującego się, zakończony główką. Stosowany u pacjentów urologicznych w celu zabezpieczenia prawidłowego odpływu moczu i procesu gojenia. Wprowadzany przez ranę operacyjną. 
  • Cewnik Foley'a-  na końcówce posiada dwa boczne otwory i balonik, który wypełnia się wodą po to, aby cewnik nie wysunął się z pęcherza. Służy do dłuższego drenowania pęcherza moczowego u pacjentów po zabiegach chirurgicznych, u których konieczne jest monitorowanie pracy nerek. 
  • Cewnik Tiemanna (C)-  cewnik urologiczny, nieco wygięty, z końcówką w kształcie stożka. Stosuje się go wtedy, gdy wprowadzenie cewnika prostego jest utrudnione np. u mężczyzn z przerostem prostaty lub u osób ze zwężoną cewką moczową.
  • Cewnik Nelatona (A)- cewnik urologiczny, zakończony półkoliście, z jednym bocznym otworem na końcu. Służy do jednorazowego usunięcia moczu z pęcherza moczowego, może też być zakładany na kilka dni ale wtedy należy go przymocować. Stosowany jest także przez samych pacjentów do samocewnikowania.
  • Cewnik Couvelaire'a (B)- cewnik moczowy, zakończony prostym, skośnie ściętym końcem oraz z dodatkowymi bocznymi otworami . Najczęściej stosowany jest u pacjentów z krwiomoczem, u których konieczne jest płukanie pęcherza moczowego (np. ze skrzepów) co umożliwiają dodatkowe otwory boczne. Jednorazowo może być stosowany kilka dni. 



Wyróżniamy cewniki nadłonowe wprowadzane do pęcherza przez chirurgicznie wykonany otwór w powłokach brzusznych oraz cewniki moczowodowe wprowadzane do moczowodu w znieczuleniu ogólnym celem umożliwienia odpływu moczu z nerki do pęcherza. Oprócz tych dwóch rodzajów wiadomo, że są cewniki wprowadzane do pęcherza moczowego przez cewkę i są to te, które wymieniłam wyżej i ujęte są na rysunku. 
Cewnik urologiczny używany jest w sytuacjach, kiedy jest utrudniony naturalny odpływ moczu. Cewnikowanie pęcherza jest również częścią niektórych badań diagnostycznych, np. cystometria (urodynamika), cystografia. 
Rozmiar cewnika w skali French (oznaczenie F lub CH) określa w przybliżeniu długość obwodu jego przekroju wyrażoną w mm.
1 F= 0,33 mm średnicy zewnętrznej cewnika, stąd średnica cewnika CH 9 wynosi ok. 3 mm.
Długość cewników dla mężczyzn wynosi 400 mm, zaś dla kobiet 180 mm (ponieważ obie płcie różnią się długością cewki moczowej).

 Warto wspomnieć też o cewniku zewnętrznym dla mężczyzn. 

Cewnik zewnętrzny (uridom) - to cewnik mający postać koszulki z lateksu, przypominający prezerwatywę. Jego wewnętrzna powierzchnia pokryta jest warstwą samoprzylepną. Zakończony jest rurką umożliwiającą połączenie wężykiem z wykonanym z miękkiego tworzywa workiem do zbiórki moczu, który jest mocowany do podudzia za pomocą gumowych taśm zapinanych na rzepy. W dolnej części worka znajduje się zaworek umożliwiający jego opróżnienie. Odpowiednio dobrany kształt i wielkość worka umożliwiają jego zamaskowanie nogawką spodni. Po założeniu cewnika na penisa warstwa samoprzylepna zapewnia całkowitą szczelność. System umożliwia oddawanie moczu w sposób dyskretny w każdej sytuacji.
Dodam tylko, że cewnik moczowy zewnętrzny pacjent może zakładać samodzielnie, może to również wykonać opiekun medyczny, tak jak i pielęgniarka. 



Przejdźmy teraz do algorytmów cewnikowania pęcherza moczowego. 

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest to zabieg polegający na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę moczową i sztucznym odprowadzeniu moczu na zewnątrz. 

 rodzaj zabiegu: diagnostyczny, leczniczy i profilaktyczny


cele zabiegu:
  • utrzymanie drożności cewki moczowej po zabiegach chirurgicznych i urologicznych
  • zapobieganie powikłaniom wynikającym z zalegania moczu i nietrzymania moczu
  • podawanie do pęcherza moczowego leków (antybiotyki, cytostatyki)
  • płukanie pęcherza moczowego środkami leczniczymi
  • monitorowanie diurezy
  • pobranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego
  • ocena średnicy i drożności cewki moczowej
  • określenie moczu resztkowego
  • wykonanie cystouretrografii mikcyjnej
  • badanie urodynamiczne
  • odbarczenie (opróżnienie) pęcherza moczowego w przypadku zaburzeń retencji
wskazania do zabiegu:
  • jednorazowe założenie cewnika : przed badaniami (np. cystoskopią) , przy konieczności pobrania moczu do badania bakteriologicznego u chorego nieprzytomnego, przy konieczności pobrania moczu do badania ogólnego u kobiety, która w tym momencie ma miesiączkę lub upławy, przy podaniu środka cieniującego lub leków do pęcherza, przy pomiarze wielkości zalegania moczu w pęcherzu raz w tygodniu po wytworzeniu automatyzmu pęcherza, oraz gdy występuje brak samoistnego oddawania moczu  12-24 godziny po zabiegu operacyjnym i 6-8 godzin po porodzie. 

  • założenie cewnika na stałe : w przypadku nietrzymania moczu u osób przewlekle chorych, starszych , ze względów higienicznych (czasem konieczne choć wiele osób się z tym nie zgadza), w przypadku nietrzymania moczu pochodzenia ośrodkowego np. po urazie rdzenia kręgowego, przy konieczności odprowadzenia moczu u pacjentów z porażeniem mięśni pęcherza moczowego, przy konieczności prowadzenia pomiaru diurezy godzinowej , bilansu płynów u chorego nieprzytomnego lub ciężkim stanie ( np. we wstrząsie), przy urazach narządów miednicy, u chorego leczonego paliatywnie, przy konieczności płukania pęcherza lub podawania leków (np. przy przewlekłym zapaleniu pęcherza) , w przypadku krwawienia z pęcherza po zabiegach operacyjnych, w przypadku resekcji gruczoły krokowego, w przypadku zabiegów operacyjnych urologicznych, podczas których pęcherz moczowy był otwarty, w przypadku operacji narządów znajdujących się w miednicy
przeciwwskazania :

- zapalenie cewki moczowej
- zapalenie napletka
- ostre zapalenie gruczołu krokowego
- ropnie okołocewkowe
- urazowe uszkodzenie cewki moczowej ( pęknięcia, krwawienia, krwiak worka mosznowego, wybroczyny w okolicy krocza)
- znacznego stopnia zwężenie cewki moczowej
- zapalenie pochwy i sromu u kobiet

wykonawca: 
  1. lekarz
  2. pielęgniarka
  3. ratownik medyczny
  4. położna
przygotowanie sprzętu:
  • jałowe cewniki jednorazowe (rodzaj i rozmiar uzależniony od wieku, płci, stanu cewki moczowej i celu zabiegu) - 2 sztuki na wypadek zainfekowania jednego z nich
  • jałowa serweta z otworem
  • jałowy podkład
  • jałowe gaziki lub waciki (6 sztuk w tym jedna zapasowa, a w przypadku jednorazowego cewnikowania 8 sztuk)
  • jałowa pęseta ( w przypadku jednorazowego cewnikowania 2 szt.)
  • jałowe rękawiczki 2 pary ( jedna para do dezynfekcji miejsca, druga para - chirurgiczna, do wykonania samego zabiegu) 
  • naczynie z ciepłą wodą i preparatem antyseptycznym do błon śluzowych ( Rivanol 0,1 % lub Skinsept mucosa)
  • jałowy środek znieczulająco poślizgowy, np. lidokaina w tubce ze specjalną jałową końcówką, Instillagel- przeznaczony do wstrzykiwania bezpośrednio do cewki moczowej , działający po ok 10 minutach , produkowany w ampułko strzykawkach jednorazowego użycia: dla kobiet i dzieci 6 ml, dla mężczyzn 11 ml. 
  • ampułki z jałową woda destylowaną lub 0,9 % NaCl do napełnienia balonu uszczelniającego cewnika w ilości 5-15 ml
  • jałowa igła i jałowa strzykawka (10 lub 20 ml) do nabrania NaCl lub wody destyl.
  • jałowy worek na mocz ( zestaw do odprowadzenia moczu z urządzeniem do wieszania) , jeśli cewnikowanie ma być na stałe
  • pojemnik na mocz lub jałowy pojemnik na mocz jeśli materiał ma być pobrany do badania 
  • miska nerkowata 3 sztuki (na mocz, zużyte gaziki i pęsety)
  • twarda poduszka do ułożenia pośladków
  • parawan
  • ewentualnie rękawiczki jednorazowego użytku
  • dla osoby pomagającej przy cewnikowaniu dodatkowa jałowa pęseta
  • ewentualnie basen

OPIS PROCEDURY
  1. Poinformowanie pacjenta o celowości i sposobie wykonania zabiegu. Pamiętajmy, że pacjent ma prawo wiedzieć co się dzieje, decydować o sobie i współdecydować i wyrażać zgodę na wykonanie zabiegu.
  2. Higieniczne mycie rąk, nałożenie rękawiczek jednorazowego użytku. Jest to bardzo ważne ponieważ bakterie z rąk mogą zainfekować jałowy zestaw do cewnikowania. 
  3. Zachowanie intymności i uszanowanie godności pacjenta przez postawienie parawanu, zamknięcie drzwi, ograniczenie liczby osób uczestniczących w zabiegu. Zabieg wykonujemy w pokoju zabiegowym, lub w sali chorych na łóżku pacjenta. Zmniejsza to zakłopotanie pacjenta, poczucie wstydu, pacjent odpręża się w komfortowych warunkach, mięśnie się rozluźniają co ułatwia wprowadzenie cewnika. 
  4. przygotowanie basenu
  5. Zapewnienie dobrego oświetlenia osobie wykonującej zabieg. Ułatwia to lepszą widoczność miejsca zabiegowego, poprawia jakość zabiegu i chroni przed wprowadzeniem zakażenia.
  6. Ułożenie chorego w pozycji płaskiej na plecach z uniesieniem pośladków na twardej poduszce, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych z odwiedzeniem ud na boki, wysunięcie koszuli pacjenta spod pośladków. Właściwa pozycja dobrze uwidacznia okolice krocza, ustawia pęcherz ponad poziomem ujścia cewki moczowej, co umożliwia wypływ moczu przez cewnik dzięki sile grawitacji.
  7. Wykonanie "budki" z kołdry i osłonięcie krocza. Zapewnia to pacjentowi intymność, ciepło, co zwiększa stan rozluźnienia i ułatwia wprowadzenie cewnika. 
  8. Przeprowadzenie toalety krocza, tzw. podmycia. Tylko w razie potrzeby- tj. zanieczyszczenia chorego z ograniczeniami w zakresie czynności samoobsługowych.
  9. Podłożenie jałowego podkładu pod biodra (trzymamy podkład tylko za górne brzegi tak by nie zainfekować górnej powierzchni podkładu) . Pole zabiegu musi być jałowe.
  10. Ustawienie zestawu do cewnikowania pomiędzy nogami pacjenta na jałowym polu. Jałowe pole to wcześniej rozłożony podkład. 
  11. Nabranie do strzykawki jałowej wody destylowanej lub 0,9% NaCl niezbędnej do uszczelnienia "balonu" cewnika jeśli cewnik zakładamy na stałe. Wcześniejsze przygotowanie zmniejsza  zakłócenia podczas zabiegu
  12. Ułożenie blisko krocza misek nerkowatych ( 1-  na mocz, w poprzek między udami, 2- na zużyte gaziki wzdłuż ud, 3- na zużyte pęsety wzdłuż ud) i jałowego pojemnika na mocz jeśli mamy pobrać materiał do badań
  13. Otworzenie na jednym końcu jałowego opakowania cewnika, z zachowaniem zasad aseptyki (przez rozchylenie listków opakowania tak, aby łatwo go można było wyjąć ) W razie konieczności cewnikowania na stałe, przygotowujemy i otwieramy jałowy worek na mocz (zestaw do odprowadzania moczu) 
  14. Polanie jałowych gazików środkiem antyseptycznym do błon śluzowych ( przy jednorazowym cewnikowaniu pozostawiamy jeden gazik suchy) . Wcześniej jednak odlewamy szerokim strumieniem niewielką ilość płynu antyseptycznego z butelki do miski nerkowatej , a potem polewamy gaziki -  w ten sposób dezynfekuje się ujście butelki zanim polejemy gaziki.
  15. Nasmarowanie końcówki cewnika jałowym środkiem znieczulająco poślizgowym na długości ok. 2,5- 3,5 cm. Dzięki temu zmniejszamy tarcie i urazy w czasie cewnikowania. Naruszenie śluzówki jest tak samo szkodliwe jak niejałowe postępowanie.
  16. Zmiana rękawiczek- zdejmujemy jednorazowe i nakładamy jałowe chirurgiczne pamiętając o zasadach. 
  17. Obłożenie jałową serwetą okolicy narządów płciowych, w taki sposób aby nie zainfekować jałowych rękawiczek przez dotknięcie nimi skóry. Jałowa serweta stwarza jałowe pole rozchyla się ją w części środkowej odsłaniając jedynie wargi sromowe czy prącie.


CEWNIKOWANIE U KOBIET


  1. rozchylenie lewą ręką (jeśli osoba wykonująca zabieg jest praworęczna) warg sromowych, podciągnięcie tkanek lekko ku górze i uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki moczowej, a prawą ręką uchwycenie pęsety z gazikiem i przemywanie w kierunku od spojenia łonowego do odbytu ruchem z góry na dół , za każdym razem należy wziąć świeży gazik i wyrzucić go po użyciu, przed wykonaniem kolejnego ruchu, do miski nerkowatej. Tę czynności wykonujemy co najmniej 5 razy: pierwszy i drugi gazik - warki sromowe większe, trzeci i czwarty gazik - wargi sromowe mniejsze, piaty gazik- ujście zewnętrzne cewki moczowej. 
  2. odrzucenie pęsety do miski nerkowatej tak aby nie zainfekować jałowej rękawiczki na prawej ręce. Przemywanie, zachowanie kierunku i kolejności przemywania za każdym razem jałowym gazikiem zapobiega przeniesieniu zakażenia w okolice cewki z okolicy odbytu. Używanie jałowej pęsety chroni przed skażeniem rękawiczki na prawej ręce, która będziemy zakładać cewnik.
  3. utrzymanie nadal rozchylonych warg sromowych lewą ręką , a prawą uchwycenie cewnika około 5-6,5 cm od końca zaokrąglonego i ostrożne wprowadzenie ruchem półobrotowym przez ujście zewnętrzne cewki moczowej na głębokość około 5-6 cm , po pokonaniu oporu zwieracza zewnętrznego cewki i odwróceniu uwagi chorej , do momentu rozpoczęcia wypływu moczu . W przypadku wprowadzenia cewnika do pochwy i braku moczu, ten cewnik wyrzucamy i zakładamy drugi jałowy. Cewka moczowa u kobiet ma długość 3-5 cm, biegnie od szyjki pęcherza do ujścia zewnętrznego, które jest umiejscowione w przedsionku na przedniej ścianie pochwy. Otwór w cewniku jest umiejscowiony w odległości około 1,5 cm od jego końca, dlatego cewnik powinien być wprowadzony na głębokość 5-6,5 cm. Należy poprosić chorą o wykonanie głębokiego oddechu , zaś zajęcie jej rozmową sprzyja odprężeniu, lekkiemu rozszerzeniu ujścia zewnętrznego cewki co ułatwia łatwiejsze wprowadzenie cewnika. 
  4. przesunięcie palców lewej ręki (wskazującego i kciuka) z warg sromowych na cewnik by go przytrzymać, palcami prawej ręki chwytamy drugi koniec cewnika (obwodowy) , kierujemy go nad miskę nerkowatą i czekamy aż wypłynie około 15-60 ml moczu. Jeśli pobieramy materiał do badań mikrobiologicznych to 10 ml moczu upuszczamy do jałowego pojemnika. Musimy pamiętać o tym, że cewnik ma tendencję do wysuwania się z cewki na zewnątrz. Odlanie 15-60 ml moczu jest konieczne aby przepłukać cewkę moczową przed pobraniem moczu do badań.
  5. nie wsuwamy cewnika głębiej , jeśli pojawi się mocz . W przypadku długiego zalegania moczu odprowadzamy 600-800 ml do miski nerkowatej i wylewamy do basenu. Przy małym zaleganiu pozostawiamy cewnik dopóki odpływa mocz , następnie łagodnie masujemy pęcherz moczowy na zewnątrz przez powłoki skórne brzuszne. Jeśli jest to jednorazowe cewnikowanie w celu usunięcia zalegającego moczu, po ustaniu wypływu powoli usuwamy cewnik ruchem półobrotowym . Po usunięciu, usuwamy resztki żelu z warg sromowych drugą jałową pęsetą i jałowym gazikiem nasączonym płynem antyseptycznym oraz osuszamy suchym jałowym gazikiem. Nie możemy odprowadzić więcej niż 800 ml moczu ponieważ grozi to tamponadą pęcherza moczowego . Masaż pęcherza pomaga w jego całkowitym opróżnieniu. Powolne i delikatne usuwanie cewnika umożliwia odpływ zalegającego moczu w pęcherzu moczowym , szybkie może być zbyt urazowe dla cewki moczowej. Oczyszczanie sromu przynosi chorej ulgę.
  6. jeśli zakładamy cewnik na stałe- z chwilą pojawienia się moczu wsuwamy cewnik głębiej do ok. 2,5 cm. Przez wentyl wpustowy cewnika napełniamy balon wodą destylowaną lub 0,9 % NaCl ( od 5 do 15 ml w zależności jaki to typ cewnika) . Delikatnie i powoli wycofujemy cewnik do momentu aż poczujemy opór. Podłączamy jałowy zestaw odprowadzenia moczu ( worek i zawieszka) z jałowa końcówką cewnika , zawieszamy worek z boku łóżka poniżej poziomu pęcherza moczowego pacjenta. Wodę wpuszczamy przez cewnik po to aby wypełnił się balon uszczelniający i by oparł się na ujściu wewnętrznym cewki moczowej w pęcherzu- zapobiegnie to wysunięciu. Lekko go wysuwamy i gdy czujemy opór to wiemy, że balon jest właściwie wypełniony, uszczelnia ujście . Worek na mocz musi być umiejscowiony niżej niż poziom pęcherza ponieważ zapobiega to cofaniu się moczu, bo prowadzi to do zakażenia dróg moczowych
  7. oceniamy ilość, kolor, zapach moczu 
  8. układamy pacjentkę wygodnie po zabiegu
  9. należy uporządkować zestaw i posegregować odpady
  10. higienicznie myjemy ręce
  11. dokumentujemy zabieg ( dzień założenia cewnika i jego rodzaj)

CEWNIKOWANIE U MĘŻCZYZN 

Początek działań jak w przypadku cewnikowania u kobiet z wyjątkiem:
  • wyposażenia zestawu : jałowe gaziki- 4 sztuki , w tym 1 szt zapasowa w przypadku cewnikowania na stałe lub 6 sztuk w przypadku jednorazowego cewnikowania, jałowa pęseta - 3 sztuki w przypadku jednorazowego cewnikowania lub 2 szt. gdy cewnik zakładamy na stałe
  • ułożenie pacjenta: mężczyznę należy ułożyć na plecach z lekko rozsuniętymi nogami , bez poduszki pod pośladkami.
  • przygotowanie żelu 
czynności
  1. uchwycenie prącia między 3 i 4 palec lewej ręki odwróconej do góry. Zsunięcie kciukiem i palcem wskazującym napletka (jeśli pacjent go ma) aż do rowka żołędzi. 
  2. zdezynfekowanie żołędzi i ujścia zewnętrznego cewki moczowej prawa ręką trzykrotnie przy użyciu jałowej pęsety i jałowych gazików (każdorazowo nowy jałowy gazik). Zużyte gaziki wyrzucić do miski nerkowatej. Mycie rozpocząć należy od cewki moczowej w dół, a na koniec jeszcze raz jałowym gazikiem myjemy ujście cewki. Odrzucamy zużytą pęsetę do miski. 
  3. Na jałową końcówkę cewnika nakładamy jałowy żel znieczulający ułatwiający jednocześnie wsunięcie poprzez poślizg. 
  4. uniesienie i lekkie podciągnięcie prącia oraz ustawienie go w pozycji pionowej do poziomu ciała. Stosując stały ale delikatny ucisk na prącie należy wprowadzić cewnik na głębokość około 12- 15 cm, aż do momentu kiedy wyczuje się lekki opór. Wprowadzając przy użyciu jałowej pęsety końcówkę cewnika , jego dalszą część należy trzymać w jałowym opakowaniu, a w trakcie wprowadzania stopniowo z niego wysuwać. Gdy cewnik osiągnie wysokość gruczołu krokowego , dalsze jego wprowadzanie jest utrudnione przez kąt zawarty między cewką a gruczołem. Ułożenie prącia pionowe umożliwia wprowadzenie cewnika i chroni przed uszkodzeniem cewki oraz przebiciem gruczołu krokowego. Jak najdłuższe utrzymanie cewnika w sterylnym opakowaniu zapobiega ryzyku jego zainfekowania.
  5. ściągnięcie prącia ku dołowi oraz odwrócenie uwagi pacjenta, polecenie wykonania głębokiego oddechu  i dalsze wprowadzanie cewnika  do momentu pojawienia się moczu. Manewr ten pomaga zredukować kąt fizjologiczny pomiędzy cewka moczową a gruczołem krokowym oraz wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego. Cewka moczowa męska ma długość 17-20 cm, zaczyna się w szyi pęcherza moczowego, przechodzi przez zwieracz wewnętrzny, gruczoł krokowy, następnie zagina się do przodu i pod kątem 90 stopni przebiega wzdłuż prącia aby skończyć się ujściem zewnętrznym na szczycie żołędzi. Otwór w cewniku jest umieszczony w odległości ok 1,5 cm od jego końca, dlatego cewnik powinien być wprowadzony na głębokość około 19 - 21,5 cm
  6. odprowadzenie moczu do miski nerkowatej. Jeśli jest to jednorazowe cewnikowanie to delikatnie usuwamy cewnik ruchem półobrotowym z chwila ustania odpływu moczu, ponownie myjemy ujście zewnętrzne cewki moczowej jałowym gazikiem i jałowa pęsetą i osuszamy. Nasuwamy napletek na żołądź.
  7. czynności końcowe jak podczas cewnikowania jednorazowego i na stałe u kobiet

RODZAJ POWIKŁAŃ W TRAKCIE ZABIEGU
  • niemożność wprowadzenia cewnika u mężczyzn z powodu zwężenia ujścia cewki moczowej - wtedy zabieg musi wykonać doświadczony urolog
  • utrudnione znalezienie ujścia zewnętrznego cewki moczowej u starszych kobiet wskutek jego przesunięcia do tyłu jako wynik pomenopauzalnego zaniku. Ujście cewki moczowej w takich sytuacjach zwykle znajduje się głębiej w obrębie sklepienia pochwy , w przegrodzie cewkowo pochwowej. Wsunięcie palca do pochwy i wyczucie końcówki cewnika pomaga w prawidłowym umiejscowieniu i potwierdza właściwe ułożenie 
  • mocz nie wypływa spontanicznie co może być spowodowane jego brakiem w pęcherzu albo zablokowaniem otworów w końcówce cewnika przez żel znieczulający. Przepłukujemy wodą destylowaną jałową przez strzykawkę (50 ml) Tyle ile płynu wpuścimy to tyle samo musimy zaaspirować z powrotem. Nie wypełniamy balonu uszczelniającego dopóki nie mamy pewności, że cewnik jest na właściwym miejscu. Kiedy pacjent / pacjentka zgłasza ból w trakcie wypełniania balonu może to być ostrzeżenie, że balon jest nadal w cewce, należy wtedy opróżnić balon i zmienić ułożenie cewnika
  • wprowadzenie zakażenia i wstępująca infekcja układu moczowego spowodowana : złym stanem higienicznym pacjenta, słabą widocznością ujścia cewki moczowej, nieprzestrzeganiem zasad aseptyki i antyseptyki podczas cewnikowania, używanie niejałowych worków do gromadzenia moczu, niewłaściwe ich mocowanie. 
  • opór podczas wprowadzania cewnika i możliwość uszkodzenia mechanicznego cewki moczowej połączonego zwykle z samoistnie ustępującym krwawieniem. U mężczyzn wprowadzenie cewnika utrudnia zwężenie cewki , powiększony gruczoł krokowy, zwężenie szyjki pęcherza. U kobiet wprowadzenie cewnika utrudnia skurcz zwieracza cewki moczowej. Nie wprowadzamy cewnika na siłę kiedy napotkamy na opór. Prosimy pacjenta o oddychanie przez usta co  powoduje rozluźnienie zwieracza. Przy zwężeniu części błoniastej cewki stosujemy mniejszy cewnik 16 CH Foleya lub cieńszego z prostym końcem, konsultujemy się również z urologiem. Przy zwężeniu opuszki cewki używamy cewnika 16 CH z zakrzywionym końcem ku górze . Skurcz wewnętrznego zwieracza cewki może wywołać ból, strach , niepowodzenie przy cewnikowaniu u mężczyzn przed 50 r.ż. Stosujemy wtedy wstrzyknięcie środka znieczulająco poślizgowego do cewki, zajmujemy pacjenta rozmową, prosimy o oddychanie przez usta, gdy chory jest rozluźniony powoli wprowadzamy cewnik Foleya
  • łagodny rozrost gruczołu krokowego u chorych po 60-tce po uprzednio wykonanej przez cewkowej resekcji gruczołu krokowego , rak gruczołu krokowego: stosujemy cewnik 18 lub 20 CH z zakrzywionym końcem i stosujemy techniki dwuosobowe, np. jedna osoba wprowadza cewnik , a druga przez odbytnicę odsuwa końcówkę gruczołu krokowego , uciskając prostatę od przodu i wyprostowując cewkę moczową w miejscu jej niedrożności. 
  • przykurcz szyi pęcherza moczowego 
  • w razie niewielkich uszkodzeń cewki zapewniamy podaż płynów i płuczemy cewnik 
  • przebicie gruczołu krokowego , ściany cewki moczowej z wprowadzeniem cewnika do przestrzeni okołocewkowej i okołopęcherzowej ( FAŁSZYWA DROGA) objawia się znacznym krwawieniem i bólem oraz ryzykiem ropowicy . Pilnie nalezy skonsultować to z urologiem.
  • krwawienie ze ścian pęcherza moczowego (tamponada pęcherza) , zatkanie cewnika przez skrzepliny. Może to wystąpić jeśli upuścimy więcej niż 800 ml moczu jednorazowo
  • stulejka rzekoma w następstwie zbyt długo trwających manipulacji lub pozostawienia napletka odprowadzonego poza żołądź. 
  • niedociśnienie : wczesne- typowa reakcja wazomotoryczna , zależna od nerwu błędnego, na szybkie opróżnianie nadmiernie wypełnionego pęcherza moczowego; późne - spowodowane nadmierną diurezą po okresie niedrożności 
  • uczucie skrępowania, zawstydzenia pacjenta, uraz psychiczny z powodu braku intymności
  • nietolerancja cewnika po jego wprowadzeniu do pęcherza moczowego- czasem zdarza się, że pacjenci maja uczulenie na materiał z jakiego wykonany jest cewnik, szukamy wtedy alternatywy
  • przeciekanie wokół cewnika spowodowane nieprawidłowym rozmiarem cewnika , rozmiarem balonu uszczelniającego, jego inkrustacją ( osadzaniem się kryształków soli) , nadwrażliwym pęcherzem. Wymieniamy wtedy cewnik na większy rozmiarowo (zwykle o 2 CH) , dobieramy cewnik z balonem 10 ml . Jeśli osadzają się kryształki soli i zatykają to wtedy do wypełnienia balonu stosujemy wodę destylowaną, a nie sól 0.9 % 
  • dyskomfort pacjentki po usunięciu cewnika podczas jednorazowego cewnikowania z powodu braku usunięcia nadmiaru środka znieczulająco poślizgowego
  • możliwość dyskomfortu pacjenta i uszkodzenia cewki moczowej z powodu niewłaściwego usunięcia cewnika z pęcherza po zakończeniu cewnikowania na stałe 
  • dysuria ( bolesne oddawanie moczu: pieczenie, kłucie w cewce moczowej podczas mikcji) po usunięciu cewnika z powodu zapalenia błony śluzowej cewki moczowej. Wtedy zapewniamy pacjentowi dużą podaż płynów -  2-3 litry na dobę
  • retencja moczu po usunięciu cewnika może mieć także podłoże psychologiczne. W takiej sytuacji proponujemy pacjentowi ciepłą kąpiel
Przypomnę jeszcze, że 

ASEPTYKA  to postępowanie mające na celu dążenie do jałowości pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska.  Zabezpieczenie przed zakażeniem

ANTYSEPTYKA to postępowanie odkażające mające na celu niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach. Antyseptyka nie dotyczy odkażania przedmiotów. 

ZACHOWANIE ASEPTYKI I ANTYSEPTYKI TO PODSTAWOWA ZASADA OBOWIĄZUJĄCA PRZY ZABIEGU CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO



Korzystam z książki "Procedury pielęgniarskie" M. Kózka. w opracowaniu A. Majdy