stat4u

niedziela, 5 listopada 2017

CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO / algorytm


Dzisiejszym tematem jaki poruszę będzie cewnikowanie pęcherza moczowego. Jednak zanim przejdę do meritum pozwolę sobie napisać kilka słów na temat cewnikowania i rodzajów cewników, a potem zajmiemy się konkretami.

CEWNIK (kateter) to nic innego jak giętka rurka, która służy do wprowadzenia jej do jam ciała lub narządów. Czynność tę wykonuje się w różnych celach, zazwyczaj po to aby odbarczyć, upuścić, odprowadzić płyn znajdujący się wewnątrz lub wprowadzić do środka np. lek czy kontrast potrzebny do badania. Przez cewnik możemy także wykonać pomiar temperatury danego miejsca i ciśnienia panującego w tym środowisku.

   Cewnik i cewnikowanie każdemu zazwyczaj kojarzy się z pęcherzem moczowym ale warto wiedzieć, że dotyczy to również innych narządów.


  • cewnikowanie serca
  • cewnikowanie moczowodu np. nefrostomia
  • cewnikowanie żołądka (np. cewnik do płukania żołądka, cewniki wewnętrzne przeznaczone do karmienia)
  • cewnikowanie końcowego odcinka jelita grubego ( manometria odbytu służąca ocenie czynności zwieraczy)
  • cewnikowanie pęcherza moczowego
  • cewnik do manometrii przełyku (badanie zwieracza przełykowego)
na zdjęciu przedstawiony jest cewnik naczyniowy do wkłuć centralnych
Najbardziej znane są cewniki:
  • Cewnik Swana-Ganza-  dożylny cewnik tętnicy płucnej, wprowadzany przez wkłucie centralne do prawego przedsionka, prawej komory serca do pnia płucnego aby dalej dojść do odgałęzień tętnicy
cewniki urologiczne różnią się budową i przeznaczeniem
  • Cewnik Pezzera- to samoutrzymujący się cewnik urologiczny zakończony główką, służy do utrzymywania przetoki nadłonowej pęcherza moczowego u pacjentów po zabiegach operacyjnych. Cewnik nadłonowy to taki, który wprowadza się bezpośrednio do pęcherza moczowego przez chirurgicznie wykonany otwór w powłoce brzusznej. 
  • Cewnik Cumingsa- Malecota- podobny do cewnika Pezzera , należy do typu samoutrzymującego się, zakończony główką. Stosowany u pacjentów urologicznych w celu zabezpieczenia prawidłowego odpływu moczu i procesu gojenia. Wprowadzany przez ranę operacyjną. 
  • Cewnik Foley'a-  na końcówce posiada dwa boczne otwory i balonik, który wypełnia się wodą po to, aby cewnik nie wysunął się z pęcherza. Służy do dłuższego drenowania pęcherza moczowego u pacjentów po zabiegach chirurgicznych, u których konieczne jest monitorowanie pracy nerek. 
  • Cewnik Tiemanna (C)-  cewnik urologiczny, nieco wygięty, z końcówką w kształcie stożka. Stosuje się go wtedy, gdy wprowadzenie cewnika prostego jest utrudnione np. u mężczyzn z przerostem prostaty lub u osób ze zwężoną cewką moczową.
  • Cewnik Nelatona (A)- cewnik urologiczny, zakończony półkoliście, z jednym bocznym otworem na końcu. Służy do jednorazowego usunięcia moczu z pęcherza moczowego, może też być zakładany na kilka dni ale wtedy należy go przymocować. Stosowany jest także przez samych pacjentów do samocewnikowania.
  • Cewnik Couvelaire'a (B)- cewnik moczowy, zakończony prostym, skośnie ściętym końcem oraz z dodatkowymi bocznymi otworami . Najczęściej stosowany jest u pacjentów z krwiomoczem, u których konieczne jest płukanie pęcherza moczowego (np. ze skrzepów) co umożliwiają dodatkowe otwory boczne. Jednorazowo może być stosowany kilka dni. 



Wyróżniamy cewniki nadłonowe wprowadzane do pęcherza przez chirurgicznie wykonany otwór w powłokach brzusznych oraz cewniki moczowodowe wprowadzane do moczowodu w znieczuleniu ogólnym celem umożliwienia odpływu moczu z nerki do pęcherza. Oprócz tych dwóch rodzajów wiadomo, że są cewniki wprowadzane do pęcherza moczowego przez cewkę i są to te, które wymieniłam wyżej i ujęte są na rysunku. 
Cewnik urologiczny używany jest w sytuacjach, kiedy jest utrudniony naturalny odpływ moczu. Cewnikowanie pęcherza jest również częścią niektórych badań diagnostycznych, np. cystometria (urodynamika), cystografia. 
Rozmiar cewnika w skali French (oznaczenie F lub CH) określa w przybliżeniu długość obwodu jego przekroju wyrażoną w mm.
1 F= 0,33 mm średnicy zewnętrznej cewnika, stąd średnica cewnika CH 9 wynosi ok. 3 mm.
Długość cewników dla mężczyzn wynosi 400 mm, zaś dla kobiet 180 mm (ponieważ obie płcie różnią się długością cewki moczowej).

 Warto wspomnieć też o cewniku zewnętrznym dla mężczyzn. 

Cewnik zewnętrzny (uridom) - to cewnik mający postać koszulki z lateksu, przypominający prezerwatywę. Jego wewnętrzna powierzchnia pokryta jest warstwą samoprzylepną. Zakończony jest rurką umożliwiającą połączenie wężykiem z wykonanym z miękkiego tworzywa workiem do zbiórki moczu, który jest mocowany do podudzia za pomocą gumowych taśm zapinanych na rzepy. W dolnej części worka znajduje się zaworek umożliwiający jego opróżnienie. Odpowiednio dobrany kształt i wielkość worka umożliwiają jego zamaskowanie nogawką spodni. Po założeniu cewnika na penisa warstwa samoprzylepna zapewnia całkowitą szczelność. System umożliwia oddawanie moczu w sposób dyskretny w każdej sytuacji.
Dodam tylko, że cewnik moczowy zewnętrzny pacjent może zakładać samodzielnie, może to również wykonać opiekun medyczny, tak jak i pielęgniarka. 



Przejdźmy teraz do algorytmów cewnikowania pęcherza moczowego. 

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest to zabieg polegający na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego przez cewkę moczową i sztucznym odprowadzeniu moczu na zewnątrz. 

 rodzaj zabiegu: diagnostyczny, leczniczy i profilaktyczny


cele zabiegu:
  • utrzymanie drożności cewki moczowej po zabiegach chirurgicznych i urologicznych
  • zapobieganie powikłaniom wynikającym z zalegania moczu i nietrzymania moczu
  • podawanie do pęcherza moczowego leków (antybiotyki, cytostatyki)
  • płukanie pęcherza moczowego środkami leczniczymi
  • monitorowanie diurezy
  • pobranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego
  • ocena średnicy i drożności cewki moczowej
  • określenie moczu resztkowego
  • wykonanie cystouretrografii mikcyjnej
  • badanie urodynamiczne
  • odbarczenie (opróżnienie) pęcherza moczowego w przypadku zaburzeń retencji
wskazania do zabiegu:
  • jednorazowe założenie cewnika : przed badaniami (np. cystoskopią) , przy konieczności pobrania moczu do badania bakteriologicznego u chorego nieprzytomnego, przy konieczności pobrania moczu do badania ogólnego u kobiety, która w tym momencie ma miesiączkę lub upławy, przy podaniu środka cieniującego lub leków do pęcherza, przy pomiarze wielkości zalegania moczu w pęcherzu raz w tygodniu po wytworzeniu automatyzmu pęcherza, oraz gdy występuje brak samoistnego oddawania moczu  12-24 godziny po zabiegu operacyjnym i 6-8 godzin po porodzie. 

  • założenie cewnika na stałe : w przypadku nietrzymania moczu u osób przewlekle chorych, starszych , ze względów higienicznych (czasem konieczne choć wiele osób się z tym nie zgadza), w przypadku nietrzymania moczu pochodzenia ośrodkowego np. po urazie rdzenia kręgowego, przy konieczności odprowadzenia moczu u pacjentów z porażeniem mięśni pęcherza moczowego, przy konieczności prowadzenia pomiaru diurezy godzinowej , bilansu płynów u chorego nieprzytomnego lub ciężkim stanie ( np. we wstrząsie), przy urazach narządów miednicy, u chorego leczonego paliatywnie, przy konieczności płukania pęcherza lub podawania leków (np. przy przewlekłym zapaleniu pęcherza) , w przypadku krwawienia z pęcherza po zabiegach operacyjnych, w przypadku resekcji gruczoły krokowego, w przypadku zabiegów operacyjnych urologicznych, podczas których pęcherz moczowy był otwarty, w przypadku operacji narządów znajdujących się w miednicy
przeciwwskazania :

- zapalenie cewki moczowej
- zapalenie napletka
- ostre zapalenie gruczołu krokowego
- ropnie okołocewkowe
- urazowe uszkodzenie cewki moczowej ( pęknięcia, krwawienia, krwiak worka mosznowego, wybroczyny w okolicy krocza)
- znacznego stopnia zwężenie cewki moczowej
- zapalenie pochwy i sromu u kobiet

wykonawca: 
  1. lekarz
  2. pielęgniarka
  3. ratownik medyczny
  4. położna
przygotowanie sprzętu:
  • jałowe cewniki jednorazowe (rodzaj i rozmiar uzależniony od wieku, płci, stanu cewki moczowej i celu zabiegu) - 2 sztuki na wypadek zainfekowania jednego z nich
  • jałowa serweta z otworem
  • jałowy podkład
  • jałowe gaziki lub waciki (6 sztuk w tym jedna zapasowa, a w przypadku jednorazowego cewnikowania 8 sztuk)
  • jałowa pęseta ( w przypadku jednorazowego cewnikowania 2 szt.)
  • jałowe rękawiczki 2 pary ( jedna para do dezynfekcji miejsca, druga para - chirurgiczna, do wykonania samego zabiegu) 
  • naczynie z ciepłą wodą i preparatem antyseptycznym do błon śluzowych ( Rivanol 0,1 % lub Skinsept mucosa)
  • jałowy środek znieczulająco poślizgowy, np. lidokaina w tubce ze specjalną jałową końcówką, Instillagel- przeznaczony do wstrzykiwania bezpośrednio do cewki moczowej , działający po ok 10 minutach , produkowany w ampułko strzykawkach jednorazowego użycia: dla kobiet i dzieci 6 ml, dla mężczyzn 11 ml. 
  • ampułki z jałową woda destylowaną lub 0,9 % NaCl do napełnienia balonu uszczelniającego cewnika w ilości 5-15 ml
  • jałowa igła i jałowa strzykawka (10 lub 20 ml) do nabrania NaCl lub wody destyl.
  • jałowy worek na mocz ( zestaw do odprowadzenia moczu z urządzeniem do wieszania) , jeśli cewnikowanie ma być na stałe
  • pojemnik na mocz lub jałowy pojemnik na mocz jeśli materiał ma być pobrany do badania 
  • miska nerkowata 3 sztuki (na mocz, zużyte gaziki i pęsety)
  • twarda poduszka do ułożenia pośladków
  • parawan
  • ewentualnie rękawiczki jednorazowego użytku
  • dla osoby pomagającej przy cewnikowaniu dodatkowa jałowa pęseta
  • ewentualnie basen

OPIS PROCEDURY
  1. Poinformowanie pacjenta o celowości i sposobie wykonania zabiegu. Pamiętajmy, że pacjent ma prawo wiedzieć co się dzieje, decydować o sobie i współdecydować i wyrażać zgodę na wykonanie zabiegu.
  2. Higieniczne mycie rąk, nałożenie rękawiczek jednorazowego użytku. Jest to bardzo ważne ponieważ bakterie z rąk mogą zainfekować jałowy zestaw do cewnikowania. 
  3. Zachowanie intymności i uszanowanie godności pacjenta przez postawienie parawanu, zamknięcie drzwi, ograniczenie liczby osób uczestniczących w zabiegu. Zabieg wykonujemy w pokoju zabiegowym, lub w sali chorych na łóżku pacjenta. Zmniejsza to zakłopotanie pacjenta, poczucie wstydu, pacjent odpręża się w komfortowych warunkach, mięśnie się rozluźniają co ułatwia wprowadzenie cewnika. 
  4. przygotowanie basenu
  5. Zapewnienie dobrego oświetlenia osobie wykonującej zabieg. Ułatwia to lepszą widoczność miejsca zabiegowego, poprawia jakość zabiegu i chroni przed wprowadzeniem zakażenia.
  6. Ułożenie chorego w pozycji płaskiej na plecach z uniesieniem pośladków na twardej poduszce, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodrowych z odwiedzeniem ud na boki, wysunięcie koszuli pacjenta spod pośladków. Właściwa pozycja dobrze uwidacznia okolice krocza, ustawia pęcherz ponad poziomem ujścia cewki moczowej, co umożliwia wypływ moczu przez cewnik dzięki sile grawitacji.
  7. Wykonanie "budki" z kołdry i osłonięcie krocza. Zapewnia to pacjentowi intymność, ciepło, co zwiększa stan rozluźnienia i ułatwia wprowadzenie cewnika. 
  8. Przeprowadzenie toalety krocza, tzw. podmycia. Tylko w razie potrzeby- tj. zanieczyszczenia chorego z ograniczeniami w zakresie czynności samoobsługowych.
  9. Podłożenie jałowego podkładu pod biodra (trzymamy podkład tylko za górne brzegi tak by nie zainfekować górnej powierzchni podkładu) . Pole zabiegu musi być jałowe.
  10. Ustawienie zestawu do cewnikowania pomiędzy nogami pacjenta na jałowym polu. Jałowe pole to wcześniej rozłożony podkład. 
  11. Nabranie do strzykawki jałowej wody destylowanej lub 0,9% NaCl niezbędnej do uszczelnienia "balonu" cewnika jeśli cewnik zakładamy na stałe. Wcześniejsze przygotowanie zmniejsza  zakłócenia podczas zabiegu
  12. Ułożenie blisko krocza misek nerkowatych ( 1-  na mocz, w poprzek między udami, 2- na zużyte gaziki wzdłuż ud, 3- na zużyte pęsety wzdłuż ud) i jałowego pojemnika na mocz jeśli mamy pobrać materiał do badań
  13. Otworzenie na jednym końcu jałowego opakowania cewnika, z zachowaniem zasad aseptyki (przez rozchylenie listków opakowania tak, aby łatwo go można było wyjąć ) W razie konieczności cewnikowania na stałe, przygotowujemy i otwieramy jałowy worek na mocz (zestaw do odprowadzania moczu) 
  14. Polanie jałowych gazików środkiem antyseptycznym do błon śluzowych ( przy jednorazowym cewnikowaniu pozostawiamy jeden gazik suchy) . Wcześniej jednak odlewamy szerokim strumieniem niewielką ilość płynu antyseptycznego z butelki do miski nerkowatej , a potem polewamy gaziki -  w ten sposób dezynfekuje się ujście butelki zanim polejemy gaziki.
  15. Nasmarowanie końcówki cewnika i ujścia cewki jałowym środkiem znieczulająco poślizgowym na długości ok. 2,5- 3,5 cm. Dzięki temu zmniejszamy tarcie i urazy w czasie cewnikowania. Naruszenie śluzówki jest tak samo szkodliwe jak niejałowe postępowanie. 
  16. Zmiana rękawiczek- zdejmujemy jednorazowe i nakładamy jałowe chirurgiczne pamiętając o zasadach. 
  17. Obłożenie jałową serwetą okolicy narządów płciowych, w taki sposób aby nie zainfekować jałowych rękawiczek przez dotknięcie nimi skóry. Jałowa serweta stwarza jałowe pole rozchyla się ją w części środkowej odsłaniając jedynie wargi sromowe czy prącie.


CEWNIKOWANIE U KOBIET


  1. rozchylenie lewą ręką (jeśli osoba wykonująca zabieg jest praworęczna) warg sromowych, podciągnięcie tkanek lekko ku górze i uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki moczowej, a prawą ręką uchwycenie pęsety z gazikiem i przemywanie w kierunku od spojenia łonowego do odbytu ruchem z góry na dół , za każdym razem należy wziąć świeży gazik i wyrzucić go po użyciu, przed wykonaniem kolejnego ruchu, do miski nerkowatej. Tę czynności wykonujemy co najmniej 5 razy: pierwszy i drugi gazik - warki sromowe większe, trzeci i czwarty gazik - wargi sromowe mniejsze, piaty gazik- ujście zewnętrzne cewki moczowej. 
  2. odrzucenie pęsety do miski nerkowatej tak aby nie zainfekować jałowej rękawiczki na prawej ręce. Przemywanie, zachowanie kierunku i kolejności przemywania za każdym razem jałowym gazikiem zapobiega przeniesieniu zakażenia w okolice cewki z okolicy odbytu. Używanie jałowej pęsety chroni przed skażeniem rękawiczki na prawej ręce, która będziemy zakładać cewnik.
  3. utrzymanie nadal rozchylonych warg sromowych lewą ręką , a prawą uchwycenie cewnika około 5-6,5 cm od końca zaokrąglonego i ostrożne wprowadzenie ruchem półobrotowym przez ujście zewnętrzne cewki moczowej na głębokość około 5-6 cm , po pokonaniu oporu zwieracza zewnętrznego cewki i odwróceniu uwagi chorej , do momentu rozpoczęcia wypływu moczu . W przypadku wprowadzenia cewnika do pochwy i braku moczu, ten cewnik wyrzucamy i zakładamy drugi jałowy. Cewka moczowa u kobiet ma długość 3-5 cm, biegnie od szyjki pęcherza do ujścia zewnętrznego, które jest umiejscowione w przedsionku na przedniej ścianie pochwy. Otwór w cewniku jest umiejscowiony w odległości około 1,5 cm od jego końca, dlatego cewnik powinien być wprowadzony na głębokość 5-6,5 cm. Należy poprosić chorą o wykonanie głębokiego oddechu , zaś zajęcie jej rozmową sprzyja odprężeniu, lekkiemu rozszerzeniu ujścia zewnętrznego cewki co ułatwia łatwiejsze wprowadzenie cewnika. 
  4. przesunięcie palców lewej ręki (wskazującego i kciuka) z warg sromowych na cewnik by go przytrzymać, palcami prawej ręki chwytamy drugi koniec cewnika (obwodowy) , kierujemy go nad miskę nerkowatą i czekamy aż wypłynie około 15-60 ml moczu. Jeśli pobieramy materiał do badań mikrobiologicznych to 10 ml moczu upuszczamy do jałowego pojemnika. Musimy pamiętać o tym, że cewnik ma tendencję do wysuwania się z cewki na zewnątrz. Odlanie 15-60 ml moczu jest konieczne aby przepłukać cewkę moczową przed pobraniem moczu do badań.
  5. nie wsuwamy cewnika głębiej , jeśli pojawi się mocz . W przypadku długiego zalegania moczu odprowadzamy 600-800 ml do miski nerkowatej i wylewamy do basenu. Przy małym zaleganiu pozostawiamy cewnik dopóki odpływa mocz , następnie łagodnie masujemy pęcherz moczowy na zewnątrz przez powłoki skórne brzuszne. Jeśli jest to jednorazowe cewnikowanie w celu usunięcia zalegającego moczu, po ustaniu wypływu powoli usuwamy cewnik ruchem półobrotowym . Po usunięciu, usuwamy resztki żelu z warg sromowych drugą jałową pęsetą i jałowym gazikiem nasączonym płynem antyseptycznym oraz osuszamy suchym jałowym gazikiem. Nie możemy odprowadzić więcej niż 800 ml moczu ponieważ grozi to tamponadą pęcherza moczowego . Masaż pęcherza pomaga w jego całkowitym opróżnieniu. Powolne i delikatne usuwanie cewnika umożliwia odpływ zalegającego moczu w pęcherzu moczowym , szybkie może być zbyt urazowe dla cewki moczowej. Oczyszczanie sromu przynosi chorej ulgę.
  6. jeśli zakładamy cewnik na stałe- z chwilą pojawienia się moczu wsuwamy cewnik głębiej do ok. 2,5 cm. Przez wentyl wpustowy cewnika napełniamy balon wodą destylowaną lub 0,9 % NaCl ( od 5 do 15 ml w zależności jaki to typ cewnika) . Delikatnie i powoli wycofujemy cewnik do momentu aż poczujemy opór. Podłączamy jałowy zestaw odprowadzenia moczu ( worek i zawieszka) z jałowa końcówką cewnika , zawieszamy worek z boku łóżka poniżej poziomu pęcherza moczowego pacjenta. Wodę wpuszczamy przez cewnik po to aby wypełnił się balon uszczelniający i by oparł się na ujściu wewnętrznym cewki moczowej w pęcherzu- zapobiegnie to wysunięciu. Lekko go wysuwamy i gdy czujemy opór to wiemy, że balon jest właściwie wypełniony, uszczelnia ujście . Worek na mocz musi być umiejscowiony niżej niż poziom pęcherza ponieważ zapobiega to cofaniu się moczu, bo prowadzi to do zakażenia dróg moczowych
  7. oceniamy ilość, kolor, zapach moczu 
  8. układamy pacjentkę wygodnie po zabiegu
  9. należy uporządkować zestaw i posegregować odpady
  10. higienicznie myjemy ręce
  11. dokumentujemy zabieg ( dzień założenia cewnika i jego rodzaj)

CEWNIKOWANIE U MĘŻCZYZN 

Początek działań jak w przypadku cewnikowania u kobiet z wyjątkiem:
  • wyposażenia zestawu : jałowe gaziki- 4 sztuki , w tym 1 szt zapasowa w przypadku cewnikowania na stałe lub 6 sztuk w przypadku jednorazowego cewnikowania, jałowa pęseta - 3 sztuki w przypadku jednorazowego cewnikowania lub 2 szt. gdy cewnik zakładamy na stałe
  • ułożenie pacjenta: mężczyznę należy ułożyć na plecach z lekko rozsuniętymi nogami , bez poduszki pod pośladkami.
  • przygotowanie żelu 
czynności
  1. uchwycenie prącia między 3 i 4 palec lewej ręki odwróconej do góry. Zsunięcie kciukiem i palcem wskazującym napletka (jeśli pacjent go ma) aż do rowka żołędzi. 
  2. zdezynfekowanie żołędzi i ujścia zewnętrznego cewki moczowej prawa ręką trzykrotnie przy użyciu jałowej pęsety i jałowych gazików (każdorazowo nowy jałowy gazik). Zużyte gaziki wyrzucić do miski nerkowatej. Mycie rozpocząć należy od cewki moczowej w dół, a na koniec jeszcze raz jałowym gazikiem myjemy ujście cewki. Odrzucamy zużytą pęsetę do miski. 
  3. Na jałową końcówkę cewnika nakładamy jałowy żel znieczulający ułatwiający jednocześnie wsunięcie poprzez poślizg. 
  4. uniesienie i lekkie podciągnięcie prącia oraz ustawienie go w pozycji pionowej do poziomu ciała. Stosując stały ale delikatny ucisk na prącie należy wprowadzić cewnik na głębokość około 12- 15 cm, aż do momentu kiedy wyczuje się lekki opór. Wprowadzając przy użyciu jałowej pęsety końcówkę cewnika , jego dalszą część należy trzymać w jałowym opakowaniu, a w trakcie wprowadzania stopniowo z niego wysuwać. Gdy cewnik osiągnie wysokość gruczołu krokowego , dalsze jego wprowadzanie jest utrudnione przez kąt zawarty między cewką a gruczołem. Ułożenie prącia pionowe umożliwia wprowadzenie cewnika i chroni przed uszkodzeniem cewki oraz przebiciem gruczołu krokowego. Jak najdłuższe utrzymanie cewnika w sterylnym opakowaniu zapobiega ryzyku jego zainfekowania.
  5. ściągnięcie prącia ku dołowi oraz odwrócenie uwagi pacjenta, polecenie wykonania głębokiego oddechu  i dalsze wprowadzanie cewnika  do momentu pojawienia się moczu. Manewr ten pomaga zredukować kąt fizjologiczny pomiędzy cewka moczową a gruczołem krokowym oraz wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego. Cewka moczowa męska ma długość 17-20 cm, zaczyna się w szyi pęcherza moczowego, przechodzi przez zwieracz wewnętrzny, gruczoł krokowy, następnie zagina się do przodu i pod kątem 90 stopni przebiega wzdłuż prącia aby skończyć się ujściem zewnętrznym na szczycie żołędzi. Otwór w cewniku jest umieszczony w odległości ok 1,5 cm od jego końca, dlatego cewnik powinien być wprowadzony na głębokość około 19 - 21,5 cm
  6. odprowadzenie moczu do miski nerkowatej. Jeśli jest to jednorazowe cewnikowanie to delikatnie usuwamy cewnik ruchem półobrotowym z chwila ustania odpływu moczu, ponownie myjemy ujście zewnętrzne cewki moczowej jałowym gazikiem i jałowa pęsetą i osuszamy. Nasuwamy napletek na żołądź.
  7. czynności końcowe jak podczas cewnikowania jednorazowego i na stałe u kobiet

RODZAJ POWIKŁAŃ W TRAKCIE ZABIEGU
  • niemożność wprowadzenia cewnika u mężczyzn z powodu zwężenia ujścia cewki moczowej - wtedy zabieg musi wykonać doświadczony urolog
  • utrudnione znalezienie ujścia zewnętrznego cewki moczowej u starszych kobiet wskutek jego przesunięcia do tyłu jako wynik pomenopauzalnego zaniku. Ujście cewki moczowej w takich sytuacjach zwykle znajduje się głębiej w obrębie sklepienia pochwy , w przegrodzie cewkowo pochwowej. Wsunięcie palca do pochwy i wyczucie końcówki cewnika pomaga w prawidłowym umiejscowieniu i potwierdza właściwe ułożenie 
  • mocz nie wypływa spontanicznie co może być spowodowane jego brakiem w pęcherzu albo zablokowaniem otworów w końcówce cewnika przez żel znieczulający. Przepłukujemy wodą destylowaną jałową przez strzykawkę (50 ml) Tyle ile płynu wpuścimy to tyle samo musimy zaaspirować z powrotem. Nie wypełniamy balonu uszczelniającego dopóki nie mamy pewności, że cewnik jest na właściwym miejscu. Kiedy pacjent / pacjentka zgłasza ból w trakcie wypełniania balonu może to być ostrzeżenie, że balon jest nadal w cewce, należy wtedy opróżnić balon i zmienić ułożenie cewnika
  • wprowadzenie zakażenia i wstępująca infekcja układu moczowego spowodowana : złym stanem higienicznym pacjenta, słabą widocznością ujścia cewki moczowej, nieprzestrzeganiem zasad aseptyki i antyseptyki podczas cewnikowania, używanie niejałowych worków do gromadzenia moczu, niewłaściwe ich mocowanie. 
  • opór podczas wprowadzania cewnika i możliwość uszkodzenia mechanicznego cewki moczowej połączonego zwykle z samoistnie ustępującym krwawieniem. U mężczyzn wprowadzenie cewnika utrudnia zwężenie cewki , powiększony gruczoł krokowy, zwężenie szyjki pęcherza. U kobiet wprowadzenie cewnika utrudnia skurcz zwieracza cewki moczowej. Nie wprowadzamy cewnika na siłę kiedy napotkamy na opór. Prosimy pacjenta o oddychanie przez usta co  powoduje rozluźnienie zwieracza. Przy zwężeniu części błoniastej cewki stosujemy mniejszy cewnik 16 CH Foleya lub cieńszego z prostym końcem, konsultujemy się również z urologiem. Przy zwężeniu opuszki cewki używamy cewnika 16 CH z zakrzywionym końcem ku górze . Skurcz wewnętrznego zwieracza cewki może wywołać ból, strach , niepowodzenie przy cewnikowaniu u mężczyzn przed 50 r.ż. Stosujemy wtedy wstrzyknięcie środka znieczulająco poślizgowego do cewki, zajmujemy pacjenta rozmową, prosimy o oddychanie przez usta, gdy chory jest rozluźniony powoli wprowadzamy cewnik Foleya
  • łagodny rozrost gruczołu krokowego u chorych po 60-tce po uprzednio wykonanej przez cewkowej resekcji gruczołu krokowego , rak gruczołu krokowego: stosujemy cewnik 18 lub 20 CH z zakrzywionym końcem i stosujemy techniki dwuosobowe, np. jedna osoba wprowadza cewnik , a druga przez odbytnicę odsuwa końcówkę gruczołu krokowego , uciskając prostatę od przodu i wyprostowując cewkę moczową w miejscu jej niedrożności. 
  • przykurcz szyi pęcherza moczowego 
  • w razie niewielkich uszkodzeń cewki zapewniamy podaż płynów i płuczemy cewnik 
  • przebicie gruczołu krokowego , ściany cewki moczowej z wprowadzeniem cewnika do przestrzeni okołocewkowej i okołopęcherzowej ( FAŁSZYWA DROGA) objawia się znacznym krwawieniem i bólem oraz ryzykiem ropowicy . Pilnie nalezy skonsultować to z urologiem.
  • krwawienie ze ścian pęcherza moczowego (tamponada pęcherza) , zatkanie cewnika przez skrzepliny. Może to wystąpić jeśli upuścimy więcej niż 800 ml moczu jednorazowo
  • stulejka rzekoma w następstwie zbyt długo trwających manipulacji lub pozostawienia napletka odprowadzonego poza żołądź. 
  • niedociśnienie : wczesne- typowa reakcja wazomotoryczna , zależna od nerwu błędnego, na szybkie opróżnianie nadmiernie wypełnionego pęcherza moczowego; późne - spowodowane nadmierną diurezą po okresie niedrożności 
  • uczucie skrępowania, zawstydzenia pacjenta, uraz psychiczny z powodu braku intymności
  • nietolerancja cewnika po jego wprowadzeniu do pęcherza moczowego- czasem zdarza się, że pacjenci maja uczulenie na materiał z jakiego wykonany jest cewnik, szukamy wtedy alternatywy
  • przeciekanie wokół cewnika spowodowane nieprawidłowym rozmiarem cewnika , rozmiarem balonu uszczelniającego, jego inkrustacją ( osadzaniem się kryształków soli) , nadwrażliwym pęcherzem. Wymieniamy wtedy cewnik na większy rozmiarowo (zwykle o 2 CH) , dobieramy cewnik z balonem 10 ml . Jeśli osadzają się kryształki soli i zatykają to wtedy do wypełnienia balonu stosujemy wodę destylowaną, a nie sól 0.9 % 
  • dyskomfort pacjentki po usunięciu cewnika podczas jednorazowego cewnikowania z powodu braku usunięcia nadmiaru środka znieczulająco poślizgowego
  • możliwość dyskomfortu pacjenta i uszkodzenia cewki moczowej z powodu niewłaściwego usunięcia cewnika z pęcherza po zakończeniu cewnikowania na stałe 
  • dysuria ( bolesne oddawanie moczu: pieczenie, kłucie w cewce moczowej podczas mikcji) po usunięciu cewnika z powodu zapalenia błony śluzowej cewki moczowej. Wtedy zapewniamy pacjentowi dużą podaż płynów -  2-3 litry na dobę
  • retencja moczu po usunięciu cewnika może mieć także podłoże psychologiczne. W takiej sytuacji proponujemy pacjentowi ciepłą kąpiel
Przypomnę jeszcze, że 

ASEPTYKA  to postępowanie mające na celu dążenie do jałowości pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska.  Zabezpieczenie przed zakażeniem

ANTYSEPTYKA to postępowanie odkażające mające na celu niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach. Antyseptyka nie dotyczy odkażania przedmiotów. 

ZACHOWANIE ASEPTYKI I ANTYSEPTYKI TO PODSTAWOWA ZASADA OBOWIĄZUJĄCA PRZY ZABIEGU CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO



Korzystam z książki "Procedury pielęgniarskie" M. Kózka. w opracowaniu A. Majdy

7 komentarzy:

  1. Moja mama w podeszłym wieku nie chodzi, jest cewnikowana już rok, b ciężko ubierać, szczególnie zimą i zawozić do ośrodka zdr w celu zmiany cewnika, nie raz jest nieszczelnie i pomoczy się pościel. ostatnio pielęgniarka powiedziała trzeba cewnik przepłukiwać ale nie powiedziała jak, proszę o instrukcje o ile wykonuje sie taką czynność. Opiekuje się mamą sama, nikt mi nie pomaga i nikt nie rozumie jaki to wielki wysiłek opiekować się sprawną umysłowo ale całkowicie niedołężną osobą, poniważ mama złamała dwa lata temu rękę i żle złożyli i nie ma ręki. Są chwile że jestem u kresu wytrzymałości i myślę jak skończyć
    ze swoim życiem aby się już nie męczyć.Nie stać mnie płacić 3500 za m-c pobytu w zakładzie opiekuńczym a dokumenty złożone na fundusz czekają w kolejce już przeszło rok, dzwonie pytam nie ma miejsca, trzeba tragedi aby się miejsce znalazło

    OdpowiedzUsuń
  2. Świetny opis, z jednym wyjątkiem. Żel znieczulający z lidokainą podaje się DO ŚWIATŁA CEWKI MOCZOWEJ, a nie na koniec cewnika. W cewniku nie ma zakończeń nerwowych na które ma działać lidokaina, ona ma oddziaływać na tkanki pacjenta i znieczulić je. Działając w myśl takiej metodologii stomatolog musiałby podać znieczulenie na końcówkę wiertła. Proszę to skorygować, bo to ważny błąd merytoryczny, którego powielanie prowadzi do wielu powikłań przy cewnikowaniu mężczyzn.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. żel z lidokainą podaje się do cewki ( u mężczyzn) , przy ujściu cewki ( u kobiet) i dodatkowo na końcówkę cewnika i nie będę tego zmieniać we wpisie ponieważ jest to według algorytmów zatwierdzonych przez NIPiP, a nie wymysł indywidualnej jednostki. Pozdrawiam. Agnieszka R.

      Usuń
  3. Dzień dobry Pani Agnieszko za obszerny opis. Jest bardzo pomocny. Proszę powiedzieć co ile powinienem wymieniać cewnik silikonowy powlekany jonzmi srebra? Z góry dziękuję, pozdrawiam Piotr

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Dzień dobry. Dziękuję za dobre słowo. Jeżeli chodzi o cewnik z jonami srebra, niektórzy polecają nawet do pół roku. Jednak uważam, że 90 dni to optymalny czas mimo wszystko. Pozdrawiam. A. Rucińska

      Usuń
  4. Po radykalnej prostektomii i limfadenektomii założono mi cewnik. Nie znam jego rodzaju, powiedziano mi jedynie, że jest zakończony "główką". Odprowadzenie jest jednakże wyposażone w "port balonu". W czasie hospitalizacji, po krwotoku, wystąpiły kłopoty z drożnością cewnika, toteż często mocz wypływał cewką moczową obok cewnika. Stopniowo udało się to opanować. W szóstej dobie po zabiegu zostałem wypisany w ogólnym dobrym stanie, a worek na moczb jest już mały, tzw. przynożny półlitrowy. Kłopotów z drożnością nie ma. W ósmej dobie po zabiegu zauważyłem, że cewnik wysunął się około 2 cm od miejsca jego przyszycia do napletka (odległość między tym przyszyciem a "pętelką" na cewniku - 2 cm). Po nocy mocz w zbiorniku była prawidłowej barwy, ale cewnik wysunięty do 3,5 cm, po porannej zaś toalecie - 5 cm. Próbuję skontaktować się z kliniką, w której wykonano zabieg, ale mój lekarz prowadzący jest "na bliku operacyjnym", toteż nie wiem, co robić... Proszę o sugestie.

    OdpowiedzUsuń
  5. Cenne informacje można tutaj znaleźć. Pozdrawiam

    OdpowiedzUsuń