NAKŁUCIE JAMY OPŁUCNEJ / ASYSTOWANIE PRZY BADANIACH DIAGNOSTYCZNYCH / NAKŁUCIA

Dziś zapoznamy się i utrwalimy materiał dotyczący nakłuć. Temat dotyczy głównie osób studiujących pielęgniarstwo ale pamiętajmy również o tym, że opiekun medyczny asystuje pielęgniarce przy różnych czynnościach więc warto zapoznać się z procedurami by być pomocnym w czasie przygotowania pacjenta do badań.

PUNKCJA jest to nakłucie jamy ciała lub narządu jamistego wykonane w celach 

• medycznych- pobranie i usunięcie wydzieliny  (nakłucie diagnostyczne)

• wstrzyknięcie leku ( nakłucie lecznicze) 

Treść wydobyta za pomocą nakłucia to PUNKTAT 

   Punkcję wykonuje się za pomocą specjalnej igły typu wenflon, połączonej ze strzykawką lub innym urządzeniem pozwalającym na zastosowanie ujemnego ciśnienia, w celu odprowadzenia płynu, pobrania tkanki do badania histopatologicznego, wprowadzenia leków lub wprowadzenia powietrza , kiedy trzeba otworzyć odmę.    Dostępne są gotowe fabrycznie przygotowane zestawy zawierające wszystko co potrzebne jest do wykonania zabiegu.

    Przyczynami nakłucia jam ciała są wysięki i przesięki. 

PRZESIĘK najczęściej spotyka się w jamie otrzewnej ( wodobrzusze) , rzadziej w jamach opłucnej i w jamie osierdziowej. WYSIĘK jest następstwem uszkodzenia bariery : ściany jamy z naczyniami krwionośnymi (uszkodzenia mechanizmów transportu w kierunku jamy i z jamy do krwi), co prowadzi do gromadzenia się płynów (zachowana ultrafiltracja ale upośledzona resorpcja ) .Próbki płynów do badania laboratoryjnego uzyskuje się w wyniku nakłuć .

• TORAKOCENTEZA - nakłucie i zaaspirowanie , czyli pobranie płynu z jamy opłucnej

• PARACENTEZA - pobranie płynu z jamy otrzewnej 

CENTESIS to końcowy człon łacińskich nazw oznaczających nakłucie, stąd nazwy powiązane z tym określeniem.Pierwszą punkcją jaką omówimy proceduralnie jest 

NAKŁUCIE JAMY OPŁUCNEJ 

NAKŁUCIE OPŁUCNEJ jest to wprowadzenie przez skórę i przestrzeń między żebrami igły lub rurki z zaostrzonym mandrynem  ( cienkim drutem zapewniającym drożność igły)

   Dren zakłada się

• w drugiej przestrzeni międzyżebrowej , gdy w jamie opłucnej jest tylko powietrze 
• w IV lub V przestrzeni żebrowej gdy w jamie jest krew lub płyn

Najłatwiejsze w użyciu są gotowe zastawy do drenażu opłucnej.
    Gromadzenie się płynu w jamie opłucnej może być objawem choroby samej opłucnej , choroby płuc i choroby innych narządów klatki piersiowej oraz jednym z objawów choroby ogólnoustrojowej.

RODZAJ ZABIEGU

diagnostyczny i terapeutyczny

CELE ZABIEGU

• pobranie płynu z jamy opłucnej do badania ( ustalenie obecności płynu i jego składu chemicznego oraz rodzaju obecnych składników morfotycznych, jak komórki ustroju lub bakterie) 
• usunięcie zalegającego płynu lub powietrza z jamy opłucnej
• podanie leku
• założenie drenu: prowadzenie drenażu ssącego ( założenie stałego drenażu)
• wprowadzenie aparatury do wziernikowania
• rozdzielenie zrostów pomiędzy opłucną płuca a ścianą klatki piersiowej 

Przypomnijmy sobie w skrócie budowę klatki piersiowej 

Płuca położone są w obu jamach opłucnej po stronie prawej i lewej klatki piersiowej. Płuca są zbudowane z płatów, płuco prawe z trzech, a lewe z dwóch płatów. Powietrze wprowadzane jest do płuc tchawicą, która dzieli się na dwa główne oskrzela dalej rozgałęziające się na oskrzela segmentarne. Cienka błona zwana opłucną pokrywa płuco i wewnętrzną powierzchnię ściany klatki piersiowej. 
Pomiędzy płucami znajduje się śródpiersie, które zawiera serce, duże naczynia krwionośne (tętnice główną zwaną aortą, tętnice płucne, żyłę główną górną i dolną oraz żyły płucne) główny przewód limfatyczny i ważne nerwy (nerw przeponowy i błędny). W tylnej części śródpiersia położony jest przełyk.

Jama opłucna oddzielona jest od jamy brzusznej przeponą tj. mięśniem w kształcie dwóch kopuł z otworami na przełyk, naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy.
Przepona oraz mięśnie ściany kl. piersiowej odgrywają decydującą rolę przy oddychaniu. Przez unoszenie klatki piersiowej oraz napięcie mięśnia przeponowego dochodzi do obniżenia jej, powstaje podciśnienie w jamach opłucnowych, które prowadzi do rozprężenia się płuc i wdechu. Odwrotny ruch spowodowany zwolnieniem napięcia mięśniowego przepony i mięśni kl. piersiowej powoduje wydech.

Zabieg w jamach opłucnowych i płucach mogą być przeprowadzone metodą konwencjonalną , tj. przez otwarcie klatki piersiowej z rozchyleniem żeber lub na drodze wziernikowania (chirurgia minimalnie inwazyjna, tzw. wideotorakoskopia).

Torakotomia (otwarcie klatki piersiowej)
Klatka piersiowa zostaje otwarta cięciem bocznym, pomiędzy żebrami. Dostęp ten stosuje się do rozległych zabiegów na płucach, ścianie klatki piersiowej, przełyku i tchawicy, tętnicy głównej (aorta) i przewodzie limfatycznym jak również w celu oczyszczenia jamy opłucnowej i płuc z włóknika i skrzepów krwi jak również w celu usunięcia chorych węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk.

Sternotomia (przecięcie mostka)
Klatka piersiowa zostaje otwarta od przodu, wzdłuż przez mostek. Takie dojście daje dobre możliwości wglądu do serca, dużych naczyń krwionośnych, grasicy, węzłów chłonnych i tchawicy. Z tego miejsca można dobrze zbadać obie jamy opłucnej i usunąć zmiany ogniskowe w obu płucach lub zmiany o charakterze rozedmy płuc.

Torakoskopia (oglądanie, wziernikowanie jamy opłucnej)
Poprzez małe nacięcie skóry, lekarz wprowadza instrument optyczny (torakoskop lub kamerę) pomiędzy żebrami do jamy opłucnej. Poprzez następne małe nacięcia mogą być wprowadzone instrumenty operacyjne i w ten sposób pobrane próbki z tkanek lub części płuca.

Powróćmy do nakłucia jamy opłucnej

wskazaniem do zabiegu jest:

• przesięki: niewydolność krążenia, marskość wątroby, zespół nefrytyczny , hipoalbuminemia o różnej etiologii, zapalenie osierdzia przewlekłe zarostowe, nowotwory złośliwe płuc i opłucnej
• wysięki: ropniak opłucnej, obecność płynu wysiękowego (zapalenie opłucnej, gruźlica , zapalenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze ), nowotwory złośliwe opłucnej, toczeń rumieniowaty, zapalenie trzustki, zawał płuca, zespół Dresslera, zespół Meigsa (płyn pojawia się równocześnie w jamie opłucnej i otrzewnej) , uraz mechaniczny śródpiersia, choroby tkanki łącznej np. RZS, odma opłucnowa, rozedma podskórna

PRZECIWWSKAZANIA 

• brak współpracy ze strony chorego
• ropień płuca
• zgorzel płuca
• zakażenie ściany klatki piersiowej
• zaburzenia krzepnięcia
• mała objętość płynu (niegwarantująca bezpiecznego nakłucia)
• zakażenie skóry w miejscu nakłucia

Wykonawcą całego zabiegu jest lekarz, a pielęgniarka asystuje

PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU

1. sterylny sprzęt i materiał : igła do punkcji ( igła twarda, cewnik typu wenflon,) skalpel, kranik dwutorowy z drenem i workiem na płyn ( Pleuracath) , strzykawki do pobrania płynu, chusta z otworem, materiał opatrunkowy (gaziki , przylepiec) , rękawiczki, narzędzie chwytne ( pęsety) , zapinki
2. środek dezynfekujący
3. wkłucie obwodowe
4. sprzęt i leki do podania znieczulenia
5. środki ochrony osobistej personelu: fartuch ochronny, maski, okulary, rękawiczki jednorazowe, nakrycia głowy
6. nożyczki
7. miska nerkowata
8. pojemnik na odpadki
9. probówka laboratoryjna, pojemnik do pomiaru objętości płynu ( słój) 
10. aparat EKG 
11. dostęp tlenu, zestaw do ssania, 
12. sprzęt i leki stosowane w stanach nagłego zagrożenia życia
13. fabryczny zestaw do nakłucia jamy opłucnej ( zalecany szczególnie do nakłucia terapeutycznego)

OPIS PROCEDURY

• zabieg wykonuje się w gabinecie zabiegowym wyposażonym w niezbędny sprzęt : EKG, dostęp tlenu, zestaw do ssania, tace ze sprzętem i lekami . Oceniamy stan i wydolność chorego dbając przede wszystkim o jego bezpieczeństwo
• sprawdzamy dokumentację: przede wszystkim zgodę pacjenta na zabieg wyrażoną na piśmie, wyniki badań laboratoryjnych krwi (morfologia, czas krzepnięcia i grupa krwi, ewentualnie próba krzyżowa )
• przygotowanie psychiczne pacjenta : poinformowanie o celu, rodzaju i czasie trwania zabiegu  ( ok. 20 min) . Wytłumaczmy pacjentowi jak będzie przebiegał zabieg i poinformujmy go o tym jak ważna jest jego współpraca z nami, musi też wiedzieć, że ma sygnalizować wszelkie dolegliwości typu ból, duszność czy osłabienie
• sprawdzamy przygotowanie pacjenta do zabiegu, czyli konieczne jest odstawienie wszelkich antykoagulantów i kwasu acetylosalicylowego według zalecenia lekarskiego, opróżnienie pęcherza moczowego i jelita grubego pacjenta, ewentualne ogolenie miejsca nakłucia, usunięcie protez zębowych, biżuterii czy okularów
• standardowo wykonuje się też badanie fizykalne klatki piersiowej, zdjęcie Rtg przednio-tylne i boczne, badanie USG, tomografię komputerową. Właściwe przygotowanie  ułatwia sprawne przeprowadzenie zabiegu. Badania przed zabiegiem pozwalają na potwierdzenie zasadności wykonania nakłucia. 
• profilaktyka zakażeń: higieniczne mycie rąk, założenie odzieży ochronnej przez lekarza i pielęgniarkę, założenie rękawiczek
• założenie dostępu żylnego obwodowego , zapewnienie sprzętu i środków koniecznych w razie zagrożenia życia pacjenta. Pozwala to na szybką interwencję w stanach zagrożenia.
• podanie leków według zaleceń ( przeciwkaszlowych , przeciwbólowych)
• zdjęcie ubrania z górnej połowy ciała pacjenta , okrycie chorego i zabezpieczenie podkładem ochronnym 
• ułożenie chorego w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu lub na zdrowym boku z ręką odwiedzioną ku górze ( zwykle pacjent siada "okrakiem: na krześle przodem do oparcia, z poduszką, na której opiera ramiona . Ułożenie to umożliwia rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowej i ułatwi nakłucie opłucnej 
• przygotowanie i podanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętu, zgodnie z etapem zabiegu : rękawiczek, pęsety, gazików z płynem antyseptycznym, kompresu z otworem, strzykawki, igły i leku ze znieczuleniem. Wykonywany zabieg jest inwazyjny i aseptyczny , dlatego wymaga bezwzględnego przestrzegania zasad antyseptyki i aseptyki. 
• odczekanie na zadziałanie znieczulenia . Poinformowanie chorego o konieczności nie wykonywania żadnych ruchów , powstrzymania się od kaszlu i od parcia na tłocznię brzuszną, a także o wstrzymaniu oddechu na polecenie lekarza w momencie wkłucia i wykłucia igły oraz przy odłączaniu strzykawki od igły punkcyjnej . Należy uprzedzić chorego, że w czasie nakłuwania wystąpi ból, który minie po wkłuciu się do opłucnej 
• przygotowanie i podawanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnych materiałów i sprzęty : igły punkcyjnej, strzykawki, drenu lub drenu z kranikiem, (lub zestawu)
• umieszczenie pobranej próbki w odpowiednim pojemniku i przesłanie do laboratorium
• powolne wypuszczanie płynu , niewpuszczanie powietrza do jamy opłucnej- powolna aspiracja i szczelność zapobiega wystąpieniu powikłań np. odmie czy zapaści
• przygotowanie i podawanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętu potrzebnych do ewentualnego podania leków , usunięcia igły : pęsety, materiału opatrunkowego
• uporządkowanie sprzętu zgodnie z obowiązującymi zasadami
• zdjęcie rękawiczek jednorazowych, higieniczne mycie rąk

MOŻLIWE TRUDNOŚCI I POWIKŁANIA

1. ból w miejscu nakłucia
2. nakłucie naczyń międzyżebrowych
3. nakłucie płuca ( pacjent wtedy odpluwa krwistą plwocinę)
4. duszność 
5. ból w klatce piersiowej 
6. kaszel w trakcie aspiracji treści

Zazwyczaj w takich sytuacjach podajemy pacjentowi środek przeciwbólowy i zajmujemy go rozmową. Pamiętajmy jednak, że postępowanie w przypadku powikłań w trakcie zabiegu ustala lekarz . Kiedy pacjent zgłasza niepokojące dolegliwości i występują nietypowe zachowania nalezy zwolnić wtedy prędkość aspiracji płynu lub ją przerwać.

Niniejszy temat opracowałam na podstawie książki "Procedury pielęgniarskie " M. Kózka