BĘDZIE BOLAŁO

Dziś może porozmawiamy o BÓLU. Chyba każdy z nas w większym lub mniejszym stopniu ciągle go doświadcza.

Ból to wrażenie zmysłowe, odczuwany dzięki receptorom zewnętrznym i wewnętrznym. Jest doznaniem wielowymiarowym , subiektywnym i negatywnym pod względem emocjonalnym.

Ból pełni bardzo ważne funkcje - informacyjną i obronną. Wskazuje nam chore miejsce, chroni tym tkanki zagrożone uszkodzeniem, mówi jakie są skutki chorób, ich leczenia czy trybu życia i wskazuje na konieczność skupienia się i likwidacją tego czynnika.

Istnieją różne rodzaje bólu. Dzielimy je ze względu na:

1. lokalizację bólu, czyli ze względu na miejsce jego występowania, wyróżniamy tu:

• nerwobóle – czyli bóle wynikające z podrażnień lub uszkodzeń nerwów obwodowych. Charakterystyczne dla tego bólu jest promieniowanie, czyli tak zwane uczucie rwania.
• bóle przeniesione – czyli bóle powodowane przez jedną dolegliwość. Często są to bóle  promieniujące do lub przejawiające się w innych obszarach organizmu. Dzieje się tak na przykład przy zawale serca i chorobie wieńcowej. Ból odczuwany jest nawet w rękach, szczęce i łopatkach. 
• bóle kostne – najczęściej związane są z urazem. Ten rodzaj bólu nasila się w trakcie ruchu. Ból kostny może być także wywołany zmianami nowotworowymi pierwotnymi lub przerzutami nowotworu.
• ból tkanek miękkich (mięśni, skóry, stawów) –  jest to ból tkanek miękkich, które są dotknięte zmianami, np. stanem zapalnym. Jest go łatwo zlokalizować z dużą dokładnością, ponieważ nasila się przy dotyku i ruchu.
• ból rozlany – obejmuje duży obszar ciała i trudno go przypisać konkretnej lokalizacji.
• ból trzewny – wynika z procesów chorobowych toczących się w obrębie narządów wewnętrznych. Cierpiący na niego pacjenci często określają go jako rozlany i tętniący, ćmiący. Ból trzewny świadczy o tym, że choroba jeszcze się całkowicie nie rozwinęła
• ból somatyczny - (gdy proces zapalny narządu rozszerza się na otoczenie) są to bóle ściśle zlokalizowane, nasilają się przy ucisku lub zmianie pozycji ciała. Występuje tu dodatni objaw Blumberga

2. przyczynę bólu :

Z biologicznego punktu widzenia istnieje kilka źródeł bólu:

• ból receptorowy jest to  najczęstszy rodzaj bólu, który wynika z podrażnienia receptora bólowego, tak zwanego nocyceptora. Spowodowany jest uszkodzeniem tkanek na skutek choroby.
• ból neuropatyczny spowodowany jest podrażnieniem lub uszkodzeniem części ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego. Nawet neutralny bodziec, jak delikatny dotyk, może wywoływać nieprzyjemne doznanie. Do tej kategorii należą też bóle fantomowe, czyli bóle odczuwane w amputowanej kończynie.
• ból psychogenny wynika z podłoża psychicznego i często towarzyszy zaburzeniom psychicznym. Objawia się on tym, że pacjenci skarżą się na ból, który nie ma związku z uszkodzeniem czy podrażnieniem tkanek lub nerwów.

3. czasu trwania bólu, czyli jak długo nas boli
• ból stały to taki ból, który przez cały okres trwania utrzymuje się na względnie stałym poziomie.
• ból przemijający - to ostry przemijający ból, który przyjmuje postać napadów i nakłada się na dotychczas istniejące stałe dolegliwości towarzyszące danej chorobie. Swoim nasileniem bóle te przewyższają ból podstawowy.
• ból pulsujący lub falowy to taki gdy jego natężenie ma charakter zmienny, tzn. nasila się, słabnie, następnie znów narasta.

4. częstotliwość występowania bólu, czyli jak często nas boli
• ból epizodyczny – najczęściej spotykany ból. Jest to np. sporadyczny ból głowy, ból gardła przy infekcji itp.
• ból przewlekły towarzyszy schorzeniom o długotrwałym przebiegu. Mamy z nim do czynienia, gdy dolegliwości trwają dłużej, niż trzy miesiące. Ból przestaje być wówczas objawem ostrzegającym i staje się niezależnym zespołem chorobowym.

5. skojarzenia związane z odczuwaniem bólu
• ból uciskający, dający wrażenie przygniecenia, charakterystycznego dla bólów klatki piersiowej i głowy.
• ból rwący, rozdzierający, charakterystyczny np. dla bólu mięśni i bólu menstruacyjnego.
• ból szczypiący, piekący przypominający kontakt ze żrącą lub drażniącą substancją (np. kontakt rany z solą).

PROPONUJĘ SKUPIĆ SIĘ NA BÓLU BRZUCHA, KTÓRY NAJCZĘŚCIEJ JEST SPOTYKANY W ŻYCIU CODZIENNYM

Bardzo ważne jest by przy bólu brzucha odróżnić ból somatyczny (otrzewnowy) od bólu trzewnego.

BÓL SOMATYCZNY jest ściśle zlokalizowany, nasila się przy ucisku i zmianie pozycji ciała. Jest to ból świadczący o tym, że proces zapalny narządu rozszerza się na otoczenie.

Powstaje on w wyniku:

• fizycznego kontaktu tkanki zmienionej zapalnie z wrażliwą na ból otrzewną ścienną gdzie znajdują się receptory bólowe
• wycieku soku żołądkowego, jelitowego, trzustkowego, żółci lub krwi do jamy otrzewnej
• gdy otrzewna jest pociągana przez guz opierający się na tylnej ścianie brzucha

Jak wiemy z anatomii, narządy jamy brzusznej (trzewia )pokryte są otrzewną trzewną i są niewrażliwe na bodźce bólowe takie jak ucisk, pociąganie, cięcie czy poddanie ich wyższej temperaturze. Ta niewrażliwość dotyczy także zdrowej błony śluzowej przełyku. 

BÓL TRZEWNY pojawia się dopiero wówczas gdy zaczyna się stan zapalny ale nie jest on rozległy. Może on świadczyć o przekrwieniu śluzówki np. żołądka lub jelita. 

BÓL STAŁY ( przewlekły) - traci swoją rolę ostrzegawczo obronną i staje się chorobą samą w sobie, np. w przypadku nowotworów. 

BÓLE OKRESOWE- występują w pewnym okresie, 

• sezonowe- np. na wiosnę i jesienią nasilają się dolegliwości bólowe związane z wrzodami żołądka
• dobowe- ból brzucha o danej porze, np. po posiłku

BÓL NAPADOWY - ból nagły, np. przy perforacji wrzodowej 

Bóle trzewne są na ogół odczuwane w linii pośrodkowej ciała, zaś bóle somatyczne lokalizują się w rzutach bocznych powierzchni brzucha. Ta sama choroba może rozpocząć się od bólu trzewnego, a potem przejść w somatyczny. Np. przy zapaleniu wyrostka robaczkowego ból zaczyna się w nadbrzuszu lub śródbrzuszu, ale gdy zapalenie się powiększa, organ styka się z otrzewną ból przechodzi już w somatyczny i odczuwalny jest w prawym dole biodrowym , a nawet w okolicy prawej nerki. 

Tak samo dzieje się również w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Początkowe dolegliwości bólowe występują w nadbrzuszu, potem w w prawym przyżebrzu, może promieniować do tylnej części w okolicy prawej łopatki. Pęcherzyk przylegając do otrzewnej ściennej. 

Może słów kilka o objawach otrzewnowych :

Jest to zespół symptomów różnego rodzaju wskazujących na zapalenie otrzewnej. Na ogół są to miejscowe objawy, takie jak:

• ból somatyczny, silny, samoistny i ciągły , czasem promieniujący w górę do barków, a każdy ruch ciała wzmaga ból. Pacjent na ogół podkurcza nogi gdyż powoduje to zmniejszenie skurczu mięśni brzucha i łagodzi ból. 
• na ogół jest bolesność uciskowa brzucha miejscowa, czasem promieniująca (rozlana)
• mięśnie jak deski- brzuch deskowaty- mięśnie brzucha napięte- to swoista obrona mięśniowa (np. przy perforacji żołądka czy dwunastnicy)
• wstrzymanie oddania gazów lub stolca ( porażenna niedrożność jelit 
• brak szmerów perystaltycznych , czasem tzw. "objaw dzwonu śmierci"- zatrzymanie gazów i stolca- ustają ruchy perystaltyczne, słychać tętno aorty brzusznej, a nie ma odgłosów jelitowych.
• objaw kaszlowy- podrażnienie otrzewnej przy kaszlu, związany z napięciem mięśni brzucha. 
• objaw Blumberga- charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. 
• objaw Rovsinga (zapalenie wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej)

OSTRY BRZUCH

Jest to zespół objawów związanych z chorobami narządów jamy brzusznej, które pojawiają się nagle i ulegają szybkiej progresji stanowiąc zagrożenie dla życia chorego. Ostry brzuch wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej.

Do przyczyn ostrego brzucha należą:

1. krwawienie z przewodu pokarmowego
2. niedrożność jelit
3. niedrożność porażenna
4. niedrożność mechaniczna: z zadzierzgnięcia i z zatkania
5. perforacja przewodu pokarmowego
6. otrzewnej
7. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
8. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
9. ostre zapalenie trzustki
10. ostre zapalenie przydatków
11. ostre niedokrwienie jelit.

Przyczyną ostrego brzucha mogą być urazy.

Leki opioidowe i inne środki przeciwbólowe nie wpływają na badanie fizykalne przy ostrym brzuchu.

• GUZ W JAMIE BRZUSZNEJ
• WODNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO- jest postacią przewlekłego zapalenia tego narządu. 
• Objaw Courvoisiera: objaw kliniczny charakterystyczny dla zaawansowanego nowotworu okolicy trzustkowo-dwunastniczej (zazwyczaj rak głowy trzustki lub dróg żółciowych, a także dwunastnicy i brodawki Vatera), związany z zamknięciem dróg żółciowych przez naciekający lub uciskający guz. Charakteryzuje się występowaniem znacznie powiększonego, wyczuwalnego przez powłoki brzuszne i niebolesnego pęcherzyka żółciowego.
• Torbiele wątroby - ból uciskowy w nadbrzuszu
• Chłoniaki, stany onkologiczne jelit, trzustki, dwunastnicy
• Ropniaki

BADANIE FIZYKALNE

1. należy ustalić częstość występowania bólu koniecznie uściślając epizody
2. okoliczności pojawiania się bólu
3. lokalizacja bólu:

• nadbrzusze prawe- źródło w patologii wątroby i dróg żółciowych 
• lewy kwadrant brzucha - choroba trzustki, wrzód na większej krzywiźnie żołądka, choroby śledziony, rozdęcia gazem zagięcia śledzionowego okrężnicy, lewostronne zapalenie opłucnej, procesy chorobowe w nerkach i okolicach
• okolica okołopępkowa- choroba jelita cienkiego, 
• okolica nadłonowa lub lędźwiowa- ból połączony z bolesnym oddawaniem moczu, krwiomocz ( objawy dyzuryczne) wskazuje na zmiany urologiczne
• ból okolicy podbrzusza- u kobiet ma to podłoże ginekologiczne, 
• wodnista biegunka z bólem brzucha- zapalenie żołądkowo jelitowe
• krwista biegunka i ból brzucha-  nieswoiste choroby zapalne, niedokrwienie jelit, infekcja bakteryjna ( zatrzymanie stolca jest objawem niedrożności mechanicznej jelita - przy osłuchiwaniu brzucha tony wysokie i wzmożone w jelitach, zaś choroby zapalne powodują niedrożność porażenną - brak dźwięków perystaltycznych osłuchowo w ciągu 2 minut)
• wysklepienie powłok brzusznych ( wodobrzusze) silny ból, płyn napiera na otrzewną, niedrożność mechaniczna jak i porażenna jelit

Przy dolegliwościach bólowych, zwłaszcza tych silnych, przydaje się bardzo znajomość toru promieniowania bólu. 
Ból pochodzący z pęcherzyka żółciowego (kamienie, wodniaki, ropniak) promieniuje do prawej łopatki, a czasem nawet do barku. 
Ból w kolce nerkowej pojawia się typowo w okolicy lędźwiowej , promieniuje do pachwiny, jądra lub uda.
Ból w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek lub niedrożności odczuwany jest w okolicy kata żebrowo- kręgowego lub w boku.
Ból w zapaleniu przepony i opłucnej ściennej promieniuje do bocznej powierzchni brzucha oraz do barku.
Ból pochodzący z narządów miednicy małej może promieniować do pleców.
Przemieszczanie się bólu w czasie obserwacji pacjenta może wskazywać na proces zapalny. 
Ból spowodowany perforacją wrzodu lub pęknięciem tętniaka aorty jest nagły, ostry i trudny do zniesienia.
Ból w zapaleniu trzustki jest ciągły 

   Starannie zebrany wywiad ma podstawowe znaczenie dla postawienia właściwego rozpoznania, a dodatkowe badania muszą być ograniczone do minimum, bo ważny jest tu czas na podjęcie właściwych działań. 
alkoholizm wskazuje zazwyczaj na trzustkę jako przyczynę bólu
stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (co ludzie czynią nagminnie) kieruje na uszkodzenie śluzówki górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. 
Pacjent z zapaleniem otrzewnej jest blady i niespokojny , ma spoconą twarz,  płytki i szybki  oddech. Chory leży w bezruchu, ponieważ każdy ruch nasila ból. Zazwyczaj również ma gorączkę , przyspieszoną akcję serca, niskie ciśnienie tętnicze.

Jeśli wzywamy pomoc medyczną lub bezpośrednio lekarza ważne jest żebyśmy mogli zlokalizować ból i dolegliwości przy podawaniu informacji, dlatego warto pogłębiać swoją wiedzę. 
BÓL OCENIAMY STOSUJĄC ODPOWIEDNIĄ SKALĘ. NAJCZĘŚCIEJ STOSUJE SIĘ SKALĘ TWARZYCZKOWĄ LUB ANALOGOWE, KTÓRE SĄ POD TYM LINKIEM (KLIK)

żródło: Wojciech Noszczyk: Chirurgia repetytorium.