Standard pielęgnacji jamy ustnej u pacjentów stanowi element pielęgnacji pacjenta będącego pod naszą opieką. My opiekunowie medyczni czy pielęgniarki musimy zwracać uwagę na ten fakt. Obserwacja i pielęgnacja jamy ustnej powinna znaleźć swoje miejsce w dokumentacji każdego chorego, w formie osobnego dokumentu, bądź jako element indywidualnej karty pielęgnacji pacjenta.
Ocena stanu jamy ustnej i narządu żucia
1. Oglądanie jamy ustnej.
2. Ocena stanu jamy ustnej w celu określenia zmian chorobowych ograniczających funkcję narządów znajdujących się w jamie ustnej,
3. Warunki:
- Dokładne obejrzenie wszystkich elementów jamy ustnej.
- Wyjaśnienie pacjentowi celu badania.
Przygotowujemy pacjenta podobnie jak do toalety jamy ustnej.
Pacjent leżący:
1. założenie ręcznika pod brodę pacjenta,
2. ułożenie w pozycji półsiedzącej lub na boku,
3. zapewnienie dobrego oświetlenia
Badanie można przeprowadzić w czasie wykonywania toalety jamy ustnej.
Sprzęt:
•Szpatułki jednorazowego użytku.
•Rękawiczki czyste gumowe lub do jednorazowego użytku.
•Źródło światła.
Przynajmniej raz dziennie przy dobrym oświetleniu dokładnie obejrzyj i oceń:
- błonę śluzową jamy ustnej (zapach z ust, kolor, obrzęk, pleśniawki, wilgotność),
- wargi (wygląd czerwieni wargowej, obecność opryszczki, zajadów, innych zmian),
- dziąsła (krwawienie z dziąseł, obrzęk, rozpulchnienie),
- język (wygląd języka, zabarwienie, obłożenie języka),
- migdałki (powiększenie, obłożenie nalotem, zaczerwienienie),
- zęby (stan uzębienia, liczba zębów, obecność protez zębowych, ruchomość zębów
- parodontoza,
- ślinianki (obrzmienie, bolesność).
Zapamiętaj:
Ocenę stanu jamy ustnej należy wykonywać szczególnie u pacjentów:
- gorączkujących,
- z chorobami zakaźnymi
- z chorobami krwi,
- odwodnionych,
- dzieci,
- osób starszych
Zasady:
- Dokładne obejrzenie jamy ustnej przy okazji wykonywania zabiegów higienicznych.
- Zapewnienie dobrego oświetlenia podczas oglądania.
- Posługiwanie się jednorazowym sprzętem (szpatułki).
- Wykonywanie czynności w rękawiczkach,
- Zgłoszenie zmian patologicznych lekarzowi
SKALA DO OCENY STANU JAMY USTNEJ
1. GŁOS (rozmowa z pacjentem)
- prawidłowy - 1 punkt
- niski, ochrypły - 2 punkty
- mówienie z trudem, głos słabo słyszalny - 3 punkty
2. POŁYKANIE (obserwacja)
- prawidłowe - 1 pkt.
- ból podczas połykania - 2 pkt.
- nie możliwe przełykanie - 3pkt.
3. BŁONA ŚLUZOWA (obserwacja)
- różowa wilgotna- 1 pkt.
- zaczerwieniona - 2 pkt
- owrzodzona, krwawiąca - 3 pkt.
4. ŚLINA (obserwacja przy pomocy szpatułki)
- wodnista -1 pkt
- rzadka, ropna - 2 pkt
- brak - 3 pkt
5. JĘZYK (obserwacja i czucie)
- różowy, wilgotny- 1 pkt
- obłożony, zaczerwieniony, bolesny - 2 pkt.
- popękany, pokryty pęcherzykami - 3 pkt
6. WARGI (obserwacja i czucie)
- różowe, wilgotne, gładkie - 1 pkt
- suche, popękane - 2 pkt
- suche, owrzodzone, krwawiące - 3 pkt
7. DZIĄSŁA
- różowe, twarde- 1 pkt
- obrzęknięte, zaczerwienione - 2 pkt
- samoistnie krwawiące - 3 pkt
8. ZĘBY
- Czyste, bez próchnicy - 1 pkt
- Próchnica, lokalna płytka bakteryjna - 2 pkt
- Próchnica głęboka, płytka bakteryjna na całości uzębienia - 3 pkt
9. DIETA
- normalna - 1 pkt
- lekka - 2 pkt
- płynna, odżywianie parenteralne - 3 pkt
10. ŚRODKI PRZECIW BÓLOWE
- brak - 1 pkt
- stosowane sporadycznie - 2 pkt
- podawane systematycznie - 3 pkt
11. INNE OBJAWY
- nie stwierdzono - 1 pkt
- krwawiąca błona śluzowa - 2 pkt
- infekcja wirusowa, grzybicza - 3 pkt
12. SMAK
- prawidłowy - 1 pkt
- zmieniony, zmniejszony 2 pkt
- brak smaku - 3 pkt
13. SAMOOBSŁUGA
- pacjent samodzielny - 1 pkt
- potrzebujący pomocy i edukacji - 2 pkt
- brak samoobsługi - 3 pkt
Jeżeli pacjent poddawany jest chemioterapii, przebywa na OIOMie, jest pacjentem z nowotworem głowy, szyi dodać należy 9 punktów.
13-20 punktów – I poziom interwencji pielęgniarskich
Mycie zębów miękką szczoteczką, pastą z fluorem 4x dziennie i przed snem,
Jeśli protezy pacjenta są znoszone, wyjąć z ust i umyć dokładnie 4x dziennie, usta płukać płynem do płukania ust 4x dziennie, protezy moczyć przez noc w świeżym roztworze,
Usta płukać przez 30 sekund po posiłku i przed snem lub 4x dziennie dodatkowo,
Unikać jedzenia/picia do 30 minut po użyciu płynu do płukania ust,
Jeśli płyn do płukania ust jest przyczyną objawów niepożądanych, rozcieńczyć go woda i płukanie przedłużyć do 1 minuty,
Jeśli potrzeba natłuścić usta.
21-26 punktów – II poziom interwencji pielęgniarskich
Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 1 co 2-4 godziny,
Podawać środki przeciwbólowe systematycznie lub na życzenie,
Jeśli są objawy infekcji na 30 minut przed płukaniem ust miejscowo zaaplikować antybiotyk/lek antywirusowy,
Jeśli występują krwawienia z błony śluzowej należy zmienić dietę na lekką,
Jeśli występuje suchość ust podać świeży kawałek ananasa, kostkę lodu do ssania lub roztwór sztucznej śliny.
27-39 punktów – III poziom interwencji pielęgniarskich
Zwiększyć częstotliwość interwencji z poziomu 2 co 1-2 godziny,
Substytutem miękkiej szczoteczki (wacikiem na szpatułce) lub palcem z gazikiem stosować roztwór 0,2% chlorhexidiny,
Wprowadzić leczenie występujących problemów – zlikwidować ból, owrzodzenia, suchość ust i krwawienia wg zleceń.
żródło: podręczniki medyczne z uwzględnieniem procedur pielęgniarskich dla studentów kierunków medycznych
