z serii RATOWNICTWO: USZKODZENIA MIEDNICY

razy miednicy... (Medycyna Ratunkowa wyd II..., ITLS)

Urazy miednicy powstają najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych (zwłaszcza gdy biorą w nich udział piesi) lub upadków z wysokości.

Anatomia
Kości miednicy stanowią oparcie dla ciała i są miejscem przyczepu wielu grup mięśniowych. Miednica jest zbudowana z dwóch bezimiennych kości (każda z nich zbudowana jest z kości biodrowej, kulszowej i łonowej) które łączą się w obrębie panewki stawu biodrowego, kości krzyżowej i kości guzicznej. Obręcz miedniczna składa się z dwóch kości bezimiennych i kości krzyżowej. W miednicy znajdują się część dolna dróg moczowych i część dolnego odcinka przewodu pokarmowego, obejmująca zstępnicę, esicę, odbytnicę i odbyt. Prawidłowa szerokość nie większą niż 2-4 mm. W obrębie miednicy przebiegają duże naczynia tętnicze i żylne. Urazy miednicy mogą być powodem masywnego krwawienia z uszkodzonych naczyń miedniczych, złamanych kości miednicy i z mięśni miedniczych. Narządy miednicy są w większości zaopatrywane w krew przez tętnicę biodrową wewnętrzną. Większość krwiaków miednicy jest pochodzenia żylnego: nienaruszona otrzewna ścienna może spowodować tamponadę krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej.
Mechanizmy większości złamań miednicy obejmują zgniecenie boczne (np uderzenie pieszego z boku)zgniecenie przednio tylne (np czołowe wypadki komunikacyjne) i pionowe siły rozrywające (upadek z wysokości)

Chorzy z urazem wielonarządowym mogą mieć hipotensję z różnych przyczyn, ale zawsze należy brać pod uwagę znaczne krwawienie spowodowane ciężkimi złamaniami miednicy. Dokładne rozpoznanie złamania na podstawie wstępnego badania miejscowego może być trudne.

Badanie miednicy
- należy ścisnąć miednicę oburącz w wymiarze przednio-tylnym i bocznym oraz ucisnąć okolicę spojenia łonowego
- należy odnotować obecność krwi w cewce moczowej i obecność krwiaków w obrębie moszny i krocza.
- kończyny należy ocenić pod kątem obecności tętna w odcinkach dystalnych, czucia, przemieszczeń i zaburzeń długości
Postępowanie (ITLS)
Złamanie miednicy rozpoznaję się podczas badania pierwotnego ITLS poprzez delikatny ucisk na talerze biodrowe, biodra i spojenie łonowe. W przypadku każdego złamania miednicy istnieje ryzyko poważnego krwawienia, należy się więc przygotować na wystąpienie wstrząsu a chorego niezwłocznie przetransportować do szpitala (ładuj i jedż) Krwawienie wewnętrzne z niestabilnej miednicy można zmniejszyć stosując stabilizację okrężna miednicy. Wcześniej do stabilizacji miednicy używano spodni przeciwwstrząsowych lub temblaka zrobionego z prześcieradeł, obecnie dostępne są stworzone do tego celu pasy miednicze, alternatywnie kamizelka KED
Chorego ze złamaną miednicą przewozi się na sztywnych noszach. Szczególnie przydatne są nosze próżniowe, znacznie wygodniejsze niż sztywne nosze ortopedyczne. Przetaczanie chorego ze złamaną miednicą może nasilić krwawienie. Do przeniesienia chorego na sztywne nosze ortopedyczne należy wykorzystać rozkładane nosze podbierakowe lub skorzystać z pomocy odpowiedniej liczby osób.

z serii RATOWNICTWO- przesięki do jam ciała w wyniku urazów

Przesięki do jam ciała... ( Badanie fizykalne... )
"Nieleczona niewydolność krążenia a także inne schorzenia przebiegające z retencją płynu mogą doprowadzić do gromadzenia się go w jamach ciała tzw przesięków w opłucnej, otrzewnej, osierdziu.
Przesięk w jamie opłucnej - powoduje duszność i zwiększa wysiłek oddechowy, w przypadku nieleczonej niewydolności krążenia samo usunięcie płynu nie przynosi ulgi gdyż płyn zbiera się ponownie. Przesieki opłucnowe zwykle lokalizują się jednostronnie (przeważnie prawa jama opłucnej)
Płyn w otrzewnej - jest powodem wystąpienia u pacjenta wstrętu do jedzenia anoreksji i mdłości, puchlina brzuszna utrudnia ruchy. ogranicza ruchy przepony zwłaszcza w pozycji leżącej.
Płyn w osierdziu - pojawia się w ciężkich przypadkach niewydolności krążenia, powoduje ograniczenie napełniania jam serca, zwiększając tym samym zastój żylny i zmniejszając rzut serca."

 Płyn w jamach ciała

Jamy ciała:

-jamy opłucnowe

-osierdzie

 -jama otrzewnowa

Charakter płynu:

-przesięk

 -wysięk

Objawy kliniczne

Płyn w jamie opłucnowej:

• kaszel, krwioplucie
• ból w klatce piersiowej nasilający się przy oddychaniu, przy ruchach ciała
• duszność
• gorączka (zależy od etiologii)
• stłumienie odgłosu opukowego
• szmer pęcherzykowy osłabiony lub nieobecny
• tarcie opłucnej
• rtg klatki piersiowej
• USG  

Płyn w worku osierdziowym

• duszność początkowo wysiłkowa, następnie spoczynkowa
• ból w okolicy zamostkowej lub przedsercowej, promieniujący do pleców, zmniejszający się w pozycji siedzącej, przy pochyleniu do przodu, narastający w pozycji leżącej
• obrzęk twarzy, szyi z sinicą tego regionu
• przepełnienie żył szyjnych
• powiększenie wątroby
• tętno słabo wypełnione
• niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi 
• powiększenie sylwetki serca
• niewyczuwalne uderzenie koniuszkowe
• przyspieszona czynność serca
• narastające ściszenie tonów serca
• niski woltaż zapisu ekg
• powiększenie sylwetki serca w rtg klatki piersiowej
• objawy płynu w osierdziu w badaniu echokardiograficznym  

Płyn w jamie otrzewnej:

• objawy zależne od przyczyny wodobrzusza
• uczucie pełności, dyskomfortu w jamie brzusznej
• powiększanie obwodu brzucha
• brzuch rozlany, symetrycznie uwypuklony po bokach
• brzuch uwypuklony, bardzo napięty, pępek wygładzony lub z przepukliną
• skóra cienka, lśniąca z poszerzonymi naczyniami żylnymi
• wyczuwalny objaw przemieszczania fali płynu

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA- ratownictwo medyczne

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA.

CHOROBA WIEŃCOWA (CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA) – choroba naczyń wieńcowych – schorzenie polega na zwężeniu lub zamknięciu niektórych naczyń wieńcowych i zaburzeniu ukrwienia serca; jedna z najczęstszych postaci choroby niedokrwiennej serca;

Czynniki ryzyka :

• palenie tytoniu;
• miażdżyca, cukrzyca;
• hiprcholesterolemia – wysoki poziom cholesterolu;
• stres;
• mało aktywny tryb życia – brak regularnego wysiłku fizycznego;
• nadciśnienie tętnicze;
• nadwaga i otyłość;

– choroba wieńcowa polega na zmniejszeniu dopływu do mięśnia sercowego odpowiedniej ilości krwi potrzebnej do odżywienia serca, co powoduje natychmiastowe zmniejszenie jego sprawności; niedobór ten jest wynikiem utrudnienia przepływu krwi przez naczynia wieńcowe serca i dlatego nazywa się niewydolnością wieńcową; zależnie od rozległości zmian chorobowych i od nasilenia się objawów chorobowych oraz częstości ich występowania, rozróżniamy niewydolność wieńcową: ostrą, podostrą i przewlekłą;

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO – jest jedną z najbardziej znanych postaci choroby wieńcowej, zwanej też chorobą niedokrwienną serca, charakteryzującej się niedostatecznym ukrwieniem (i co za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen) serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem, a niekiedy – zamknięciem, światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca;

– jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu, prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego; większość zawałów w sercu powstaje na skutek zamknięcia światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę;

• PRZYCZYNY :

• zmiany zapalne w tętnicach wieńcowych;
• kurcz naczyń i tętnic wieńcowych;
• zator tętnicy wieńcowej;
• wrodzona anomalia tętnic wieńcowych;
• wady zastawek serca;
• zatrucie tlenkiem węgla;
• niedociśnienie tętnicze;

• OBJAWY :

• ostry przebieg choroby wieńcowej od dusznicy bolesnej;
• piekący ból za mostkiem promieniujący do kończyn (często lewej), żuchwy, karku, ból nie następuje po podaniu nitrogliceryny;
• bólowi towarzyszy często niepokój;
• w zależności od lokalizacji zawału może wystąpić tachykardia lub bradykardia, hipotonia bądź hipertomia;
• ból zlokalizowany jest często w klatce piersiowej; często u osób starszych i cukrzyków zawał przebiega bezboleśnie;
• dolegliwości żołądkowe – ból jamy brzusznej, wymioty – maska brzuszna zawału;
• ogólne pobudzenie oraz zimne, zlewne poty;

mamy również OBJAWY PRZEDMIOTOWE :

• ból;
• nudności i wymioty;
• tachykardia lub bradykardia;
• spadek ciśnienia tętniczego;
• trzeci ton serca (pęknięcie mięśni brodawkowatych);
• zastój płucny (obrzęk płuc);
• wstrząs kardiogenny;

KRYTERIA ROZPOZNANIA ŚWIEŻEGO ZAWAŁU :

• dane z wywiadu: czy pacjent leczy lub leczył się na chorobę wieńcową; od kiedy jest ból i jaki jest to rodzaj bólu – prawidłowe zebranie wywiadu pozwala postawić rozpoznanie u 70-80 % pacjentów z zawałem mięśnia sercowego;
• obraz elektrokardiograficzny – EKG; rozpoznanie u ok. 60 % pacjentów przy jednorazowym badaniu; cechy świeżego zawału w zapisie EKG :

• łukowate uniesienie odcinka ST o typie fali Parde’go, najmniej 0,15 miliwolta (powyżej 1 mm) w odprowadzeniach I, III lub w innych;
• patologiczny załamek Q o szerokości powyżej 0,04 s (jedna mała kratka);
• wystąpienie załamka T wieńcowego – czyli wysokiego o amplitudzie ponad 10 mm (1cm), które z czasem się odwraca;
• zapis EKG podczas zawału zmienia się z godziny na godzinę;

• badanie enzymatyczne – pobranie krwi na enzymy sercowe;

• fosfokinaza kreatynowa (CK) – kreatynofosfokinaza;
• izoenzym sercowy – CKMB enzym serca;
• troponina T;
• aminotransferaza aspargaminowa – AspAT;
  
  
• BADANIA DIAGNOSTYCZNE :
  
  
• badanie EKG dwunastoodprowadzeniowe – najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego;
• badanie enzymów kardiologicznych – wzrost stężenia tych białek we krwi jest jednym z trzech głównych wskaźników zawału serca;
• morfologia krwi – nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/mm bądź większa; zbadać hematokryt w celu sprawdzenia, czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego;
• elektrolity surowicy – sód, potas, magnez; ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia, szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę, u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej; zbadać stężenia elektrolitów, aby sprawdzić, czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia, hipomagnezemia);
• odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) – odczyn Biernackiego – w pierwszych 24 – 48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone;

• LDH – dehydrogenaza kwasu mlekowego (mleczanowa) – jeśli ból trwa 48 godzin;
  
  
  • gazometria tętnicza – określa ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla we krwi (sprawdzamy czy pacjent ma duże niedotlenienie); unikać u pacjentów, u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego;
  • układ krzepnięcia – czas potrombinowy – przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia;
  • grupa krwi i próba krzyżowa – przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem; jeśli pacjent jest w stanie ciężkim i gdy mamy dla niego zamówić krew; poprzez próbę krzyżową sprawdzamy czy przywieziona krew jest zgodna;
  • RTG klatki piersiowej – ocenić wielkość serca; badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych;
  • badanie USG – pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca, wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną, pęknięcie przegrody międzykomorowej);
  LECZENIE :
   
  • CEL LECZENIA :
  
  
  • opanowanie bólu zawałowego;
  • jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi w zamkniętej tętnicy wieńcowej;
  • zwalczanie następstw i powikłań zawału;
  
  
  – jeśli zawałowi ulegnie 40 % lewej komory – to mamy pewność, że wystąpi wstrząs kardiogenny;
  
  
• LECZENIE OSTREJ FAZY ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO – postępowanie wczesna (przedszpitalne) :

• unieruchomienie pacjenta
• w przypadku obrzęku płuc – nie kładziemy pacjenta
• ocena oddechu, tętna oraz ciśnienia tętniczego
• NITROGLICERYNA, DWUNITROSORBITOL – w tabletkach pod język lub w sprayu; podajemy nawet wtedy, gdy mamy ciśnienie skurczowe powyżej 90 mmHg;
• ASPIRYNA – w celu zmniejszenia agregacji płytek krwi (rozrzedza krew) 
• zapewnienie dostępu do żyły
• narkotyczne leki przeciwbólowe – MORFINA, FENTANTYL
• szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem EKG
• tlen – 4 litry przez wąsy
• ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI KARDIOLOGICZNEJ (OIOK) :

• EKG dwunastoodprowadzeniowe
• wywiad i badanie
• morfologia krwi
• stała ocena ciśnienie i tętna
• stały monitoring czynności serca
• dalsza walka z bólem (te same leki)
• tlen 4 litry / minutę
• wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (płyny i.v. z potasem i magnezem)
• wybór metody terapii w celu udrożnienia tętnicy :

• LEK TROMBOLITYCZNY
• PTCA – przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych
• LEKI ANTYARYTMICZNE, ZAKRZEPOWE

LECZENIE TROMBOLITYCZNE – ma na celu przywrócenie drożności tętnic odpowiedzialnych za zawał;

wskazania: ból zawałowy, trwający do 12 h, ze zmianami EKG (fala Parde’go, blok odnogi pęczka Hisa); wiek powyżej 75 lat – chorzy z wysokimi ciśnieniami (175, 11);

przeciwwskazania: przebyty udar krwotoczny mózgu; tętniaki; krwawienie z przewodu pokarmowego; świeże urazy i świeże operacje;

leki trombolityczne : 

 

• STREPTOKINAZA
• UROKINAZA
• TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENNY – Tpa

PTCA – stosowana jako leczenie zasadnicze mające na celu udrożnienie tętnic odpowiedzialnych za zawał; leczenie z wyboru we wstrząsie kardiogennym, może być tak, że skojarzone z trombolizą (rozpuszczanie zakrzepu) i może być wykonana w celu zapobieżenia dorzutów zawału (kolejny zawał);

POWIKŁANIA ZAWAŁU:

1. WSTRZĄS KARDIOGENNY – wstrząs pochodzenia sercowego z zespołem objawów klinicznych niewydolności krążenia obwodowego; wywoływany jest upośledzeniem czynności wyrzutowej serca; zespół objawów klinicznych manifestujących się ostrym niedotlenieniem ważnych dla życia narządów;

WSTRZĄS – zespół objawów klinicznych manifestujący się ostrym niedotlenieniem ważnych dla życia narządów;

PRZYCZYNY WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO:

• niewydolność napełniania się krwią komór – przyczyną jest tachyarytmia, tamponada osierdzia, zwężenie zastawek przedsionkowo – komorowych;
• niewydolność wyrzutu krwi – ostra niewydolność wieńcowa i zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, pęknięcie przegrody międzykomorowej i przeciek międzykomorowy, leki kardiodepresyjne, choroby zastawek (szczególnie ujść tętniczych i żylnych), choroby naczyń (zmiany w ścianach naczyń, zatorowość);

KRYTERIA ROZPOZNANIA WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO:

• krytyczny spadek skurczowego ciśnienia tętniczego, poniżej 80 mmHg lub spadek o 60 mmHg wartości wyjściowej utrzymujący się dłużej niż 30 minut (może być hipowolemia względna);
• obniżenie wskaźnika pojemności wyrzutowej (skurcz lewej komory nie wyrzuca prawidłowej ilości krwi);
• spadek diurezy godzinowej spowodowany niedokrwieniem nerek (jeżeli ciśnienie skurczowe spadnie poniżej 70 mmHg, kłębek nie filtruje):

• diureza – produkcja moczu
• oliguria – skąpomocz
• anuria – bezmocz

OBJAWY KLINICZNE WSTRZĄSU:

• zimny, lepki pot
• blada skóra
• spadek ciśnienia tętniczego
• zaburzenia świadomości (splątanie nieprzytomność)
• tachykardia (wzrost adrenaliny)
• powrót kapilarny opóźniony (ucisnąć płytkę paznokcia, jeśli powrót zabarwienia jest powyżej 7 – 8 sekund to źle)
• zmniejszenie diurezy

POSTĘPOWANIE PRZY WSTRZĄSIE.

Farmakologia:

• zastój w płucach (to znaczy, że lewa komora nie pracuje), charakterystyczna duszność, rzężenia: podajemy DOPAMINĘ 2-15 µg i.v. ; jeżeli jest podawana powyżej 10 µg / kg masy ciała to ma to efekt naczyniowo – skurczowy; od 4-10 µg : ma selektywny efekt izotropowy (zwiększa siłę skurczu); 2-4 µg Dopomina : ma efekt diuretyczny i wazodyratazyjny;

• • jednocześnie można podawać DOBUTAMINĘ 2-10 µg / kg m. c. / min. - można podawać przy nikim ciśnieniu, jeżeli jest zastój w płucach, ale nie ma objawów wstrząsu (można wtedy podać samą Dobutaminę, bez Dopaminy);
  • jeśli nie ma zastoju w płucach, podajemy DEKSTRAN lub nawadniamy pacjenta solą fizjologiczną 200-500 ml (1 butelka);
  
  
  Dekstran - roztwór wielkocząsteczkowego polimeru glukozy, zawierający cząsteczki o wymiarach 40000 - 80000; używany jako środek krwiozastępczy w zapobieganiu i leczeniu wstrząsów pourazowych, pokrwotocznych, oparzeniowych (oparzenie) i w stanach znacznego odwodnienia;
  
  
• jeśli podana była Dobutamina i ciśnienie tętnicze zostało podniesione do 90 mmHg lub wyżej to dodajemy lek poszerzający naczynia
• jeśli ciśnienie nadal nie jest wysokie to dodajemy NORADRENALINĘ;

Leczenie z wyboru:

• PTCA - przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych : standardem postępowania ratowniczego jest :

• sprawdzenie parametrów życiowych
• skuteczne udrożnienie dróg oddechowych
• tlenoterapia (bierna lub czynna)
• wkłucie dożylne
• farmakoterapia w zależności od przyczyny wystąpienia wstrząsu

1. OBRZĘK PŁUC:

• przyczyny sercowe:

• zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia
• ostra niewydolność wieńcowa i zawał mięśnia sercowego
• wady zastawek
• zaburzenia rytmu

• przyczyny płucne:

• zapalenie płuc
• reakcje alergiczne
• oparzenia chemiczne, termiczne i popromienne
• choroba wysokościowa

• naczyniowe:

• nadciśnienie tętnicze
• udar mózgu

• osoczowe:

• nadmierna podaż płynów
• hipoproteinemia (niedobór białek)
• niewydolność nerek

• polekowe

OBJAWY KLINICZNE:

• duszność
• rzężenia grubobańkowe
• objawy zawału (ból w klatce piersiowej) - jeśli powikłanie zawału
• wydzielina odksztuszana podbarwiona krwią

•  
  LECZENIE OBRZĘKU PŁUC W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH:
  
  
• pozycja siedząca z opuszczonymi nogami (aby zmniejszyć obciążenie wstępne, odciążyć serce)
• zabezpieczenie dostępu do żyły
• tlen
• leki - Furosemid:

• jeśli niewydolność nerek 80-100 µg
• jeśli nie to zaczynamy od 40 µg

• pomiar ciśnienia tętniczego:

• prawidłowe: Nitrogliceryna pod język (0,5 µg), Morfina (2-5 mg i.v.) lub Droperidol (2,5 mg i.v.), Aminofilina (250 mg i.v.) - morfina poszerza łożysko żylne, zmniejsza obciążenie wstępne (naczynia przed sercem - Nitrogliceryna)
• obniżone: trzeba zwiększyć siłę skurczu Dopomina (2-10 µg/kg m.c. ) lub Digoksin (0,25 mg i.v. )
• podwyższone: trzeba zmniejszyć siłę skurczu Nitrogliceryna, Morfina, Aminofilina, Nitroplusydek sodu (rozszerza naczynia)