SKALE: SKALA ADL

Skala ADL (  activities of daily living ) jest to skala oceny podstawowych czynności życiowych stosowana często w geriatrii.

Kompleksowa Ocena Geriatryczna jest to wielokierunkowy, zintegrowany proces diagnostyczny, którego celem jest ustalenie zakresu zaburzenia zdrowia, priorytetów leczniczo-rehabilitacyjnych, potrzeb oraz możliwości zapewnienia dalszego leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji i opieki.

Chodzi o określenie zdolności osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania oraz ustalenie jej potrzeb zdrowotnych, psychologicznych i socjalnych. Ocena powinna więc być przeprowadzana przez zespół terapeutyczny (lekarz, psycholog, rehabilitant, pielęgniarka i pracownik socjalny) we współpracy z rodziną pacjenta. 
 Ocena geriatryczna obejmuje stan czynnościowy (fizyczny) i psychiczny pacjenta, uwzględnia też warunki socjalno-środowiskowe.Ocena czynnościowa 

Do oceny czynnościowej wykorzystuje się skalę Katza ( ADL) opisującą podstawowe czynności życiowe pacjenta: zdolność utrzymywania higieny, samodzielnego ubierania się i rozbierania, podstawową mobilność, kontrolowanie podstawowych czynności fizjologicznych. 

Czynności życia codziennego

Kąpanie się 

 - nie wymaga pomocy

 - pomoc potrzebna tylko przy myciu jednej części ciała

 - nie wymaga pomocy 

Ubieranie się

 - ubiera się bez żadnej pomocy

 - pomoc potrzeba tylko przy wiązaniu sznurówek 

Korzystanie z toalety

 - idzie do toalety, korzysta z niej, poprawia ubranie i wraca z toalety bez pomocy (może używać laski, chodzika, w nocy basenu lub nocnika)

Poruszanie się

 - przemieszcza się z/do łóżka lub na krzesło bez pomocy (może używać laski lub chodzika)

Kontrolowane wydalanie moczu i stolca

 - całkowicie panuje nad zwieraczami 

Jedzenie

 - spożywa posiłek bez pomocy (ewentualnie wymaga pomocy w krojeniu mięsa lub smarowaniu pieczywa masłem). 

Wynik:  (twierdząca odpowiedź 1 p; odpowiedź przecząca - 0 p)

0-2 punkty – znaczne upośledzenie sprawności 

3-4 punkty – umiarkowane upośledzenie sprawności 

5-6 punktów – osoby sprawne w zakresie czynności życia codziennego

SKALE: SKALA OCENY BÓLU (wzrokowo analogowa)

BÓL to subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem. Ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane. Receptorami bólowymi są nocyceptory. Odczucie bólu wyzwala również każdy supramaksymalny bodziec specyficzny dla danego receptora, np. silny impuls świetlny powoduje ból gałek ocznych, silny bodziec akustyczny powoduje ból lokalizowany w uchu.

Skala VAS

VAS - Visual Analogue Scale – Wizualna Skala Analogowa

Umożliwia Pacjentowi sprecyzowanie poziomu bólu w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 maksymalny, możliwy do wyobrażenia. Badanie powtarzane cyklicznie umożliwia ocenę skuteczności leczenia przeciwbólowego.

W dokumentacji medycznej skala ta bardzo często przybiera postać linijki z odpowiednimi oznaczeniami.

Skala Laitinena

Skala Laitinena jest kolejnym subiektywnym i punktowym narzędziem służącym do oceny poziomu bólu. Pacjenci mają możliwość oceny czterech wskaźników:

• Nasilenia bólu,
• Częstotliwości występowania bólu,
• Częstotliwości zażywania środków przeciwbólowych,
• Ograniczenia aktywności ruchowej.

Każdemu ze wskaźników przypisuje się punkty od 0 do 4, gdzie 0 oznacza brak problemu, a 4 maksymalny problem.

SKALE: SKALA NORTON

Skala Norton to skala oceny ryzyka powstawania odleżyn.

SKALA NORTON

Czynnik ryzyka: stan fizykalny:
- dobry - 4 punkty
- dość dobry - 3 punkty
- średni - 2 punkty
- bardzo ciężki - 1 punkt

Czynnik ryzyka: stan świadomości:
- pełna przytomność i świadomość - 4 punkty
- apatia - 3 punkty
- zaburzenia świadomości- 2 punkty
- stupor lub śpiączka - 1 punkt

Czynnik ryzyka: aktywność (zdolność przemieszczania się):
- chodzi samodzielnie - 4 punkty
- chodzi z asystą - 3 punkty
- porusza się na wózku - 2 punkty
- stale pozostaje w łóżku - 1 punkt

Czynnik ryzyka: stopień samodzielności przy zmianie pozycji:
- pełna - 4 punkty
- ograniczona - 3 punkty
- bardzo ograniczona - 2 punkty
- całkowita niesprawność - 1 punkt

Czynnik ryzyka: czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej:
- pełna sprawność zwieraczy - 4 punkty
- sporadyczne moczenie się - 3 punkty
- zazwyczaj nietrzymanie moczu - 2 punkty
- całkowite nietrzymanie stolca - 1 punkt



Interpretacja:

• 4 punkty w każdej kategorii oznaczają brak określonych zaburzeń
• 1 punkt w każdej kategorii oznacza największe nasilenie zmian
• pacjent maksymalnie może otrzymać 20 punktów
• 14 punktów stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn
• im mniej punktów, począwszy od 14 pkt, tym większe ryzyko rozwoju odleżyn

Ryzyko powstania odleżyn stwierdza się przy sumie równej lub niższej od 14 punktów. 

Źródło: Kapała W.: Pielęgniarstwo w chirurgii. Czelej, Lublin 2006.

SKALE: SKALA BAXTERA

Skala Baxtera służy do monitorowania i oceny przebiegu powikłań związanych z kaniulacją (cewnikowaniem żył)- obserwacja i postępowanie w zapaleniu naczynia

• 0- obserwacja: wkłucie bez widocznych zmian, postępowanie: kontynuacja rutynowej obserwacji
• 1- obserwacja: niewielki ból w miejscu wkłucia, zaczerwienienie, brak stwardnienia, obrzęku: postępowanie: możliwe pierwsze objawy zapalenia naczynia, kontynuacja obserwacji
• 2- obserwacja: ból w miejscu wkłucia, zaczerwienienie, niewielki obrzęk, brak stwardnienia i wyczuwalnego powrózka; postępowanie: wczesne objawy zapalenia naczynia, konieczne usunięcie wkłucia, nowe powinno być założone w innym miejscu
• 3- obserwacja: ból wzdłuż wkłucia, zaczerwienienie, stwardnienie wzdłuż wkłucia, obrzęk, wyczuwalny powrózek żylny mniejszy niż 3 cale nad wkłuciem; postępowanie: objawy zapalenia naczynia, usunięcie wkłucia, należy rozważyć leczenie
• 4- obserwacja: ból wzdłuż wkłucia, zaczerwienienie , obrzęk, wyczuwalne zgrubienia naczynia, powrózek żylny większy niż 3 cale nad miejscem wkłucia; postępowanie: zaawansowane zapalenie naczynia, usunięcie wkłucia, rozpoczęcie leczenia
• 5- obserwacja: ból wzdłuż wkłucia, zaczerwienienie, podwyższona temperatura, wyczuwalne zgrubienia naczynia, obrzęk, widoczna zakrzepica żylna i wszystkie objawy z 4 stopnia; postępowanie: podawanie dożylne płynów i leków powinno być zaprzestane, usunięcie wkłucia, rozpoczęcie leczenia.

KANIULE DOŻYLNE (obwodowe) - plastikowa rurka umieszczona tymczasowo w żyle dzięki czemu pacjent może otrzymywać dożylnie lekarstwa i płyny bez konieczności wielokrotnego wkłucia się do naczynia. 
Przed każdym podaniem leku należy przepłukać wenflon solą fizjologiczną JEŻELI WKŁUCIE JEST ŚWIEŻO ZAŁOŻONE, sprawdzić drożność (JEŻELI WKŁUCIE JEST JUŻ JAKIŚ CZAS to nie wstrzykujemy soli fizjologicznej, bo wepchniemy do żyły powstały skrzep, odsysamy do strzykawki z solą )

PAMIĘTAJMY TAKŻE, ŻE STAZA MOŻE BYĆ ZAŁOŻONA NA RĘCE NIE DŁUŻEJ NIŻ 1 MINUTĘ. 

Venflon to cieniutka rurka, która zostaje wprowadzona w razie konieczności do wybranego naczynia żylnego. Materiałami służącymi do produkcji takich kaniul jest elastomer silikonowy, poliuretan i teflon, które rzadko uczulają, nie uszkadzają wyściółki naczyń, nie reagują z płynami ustrojowymi jak np. krew oraz mogą przez dłuższy czas pozostawać w żyle.
Ten przezroczysty cewnik – rurka – zbudowany jest z kilku zasadniczych odcinków i elementów. Część pozostająca w naczyniu to krótka, zwężająca się kaniula plastikowa, z kolei część wystająca na zewnątrz zawiera port z ruchomym zamknięciem i zastawkę do wstrzyknięć, końcówkę – łącznik do strzykawki lub aparatu do kroplówek (długi, przezroczysty kabelek z plastikową końcówką kompatybilną do łącznika w venflonie), zamykaną na koreczek oraz charakterystyczne, kolorowe skrzydełka, od których wzięła się nazwa „motylek”. Kolor skrzydełek i portu bocznego jest zazwyczaj typowy dla rozmiaru kaniuli i zależy od projektu producenta. Dzięki skrzydełkom możliwe jest trwałe i dokładne umocowanie venflonu za pomocą plastra i błonek (oklein). 

 Port ma dwa wejścia: na górze kominek - tędy przepłukujemy nowo założone wkłucie, oraz odsysamy ewentualne skrzepliny bocznym wejściem tym gdzie podłączamy kroplówkę potem.

Na okleinie wenflonu zawsze należy napisać datę założenia kaniuli, która może być założona jednorazowo od 48 do 72 godzin. Jeżeli trudno uzyskać dostęp do żyły, venflon może pozostać dłużej jeżeli jest drożny, a w jego okolicy nie stwierdzono zmian zapalnych i zakażeniowych. 

Kaniule oznaczone są kolorystycznie (kolor określa średnicę wewnętrzną plastikowej rurki :

Fioletowy

• rozmiar: 26 G
• średnica: wewnętrzna 0,3 mm, zewnętrzna 0,6 mm

Żółty

• rozmiar: 24 G
• średnica: wewnętrzna 0,4 mm, zewnętrzna 0,7 mm

Niebieski

• rozmiar: 22 G
• średnica: wewnętrzna 0,6 mm, zewnętrzna 0,8 mm (lub 0,9 mm)
• przepływ:płynu 31 ml/min, krwi 18 ml/min

Różowy

• rozmiar: 20 G
• średnica: wewnętrzna 0,8 mm, zewnętrzna 1,0 mm (lub 1,1 mm)
• przepływ: płynu 54 ml/min, krwi 31 ml/min

Zielony

• rozmiar: 18 G
• średnica: wewnętrzna 1,0 mm, zewnętrzna 1,2 mm (lub 1,3 mm)
• przepływ: płynu 80 ml/min, krwi 45 ml/min

Biały

• rozmiar: 17 G
• średnica: wewnętrzna 1,2 mm, zewnętrzna 1,4 mm (lub 1,5 mm)
• przepływ: płynu 125 ml/min, krwi 76 ml/min

Szary

• rozmiar: 16 G
• średnica: wewnętrzna 1,4 mm, zewnętrzna 1,7 mm (1,6–1,8 mm)
• przepływ: płynu 200 ml/min, krwi 118 ml/min

Pomarańczowy, czerwony lub brązowy

• rozmiar: 14 G
• średnica: wewnętrzna 1,7 mm, zewnętrzna 2,0 mm (1,9–2,2 mm)
• przepływ: płynu 270 ml/min, krwi 172 ml/min

źródło:  Pielęgniarstwo w chirurgii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006;