ZAKŁADANIE ZGŁĘBNIKA ŻOŁĄDKOWEGO I KARMIENIE PRZEZ SONDĘ / ALGORYTM

Na początku nadmienię, że używam słów " pielęgniarka", "opiekun medyczny" , "lekarz" przy tych czynnościach, które są wykonywane przez osoby sprawujące te funkcje...to tak dla wyjaśnienia dla czytelników, którzy nie zrozumieli. 

Zgłębnikowanie żołądka jest to zabieg polegający na wprowadzeniu zgłębnika do żołądka, w celu  odbarczenia zalegającej treści żołądkowej, karmienia przez zgłębnik, płukania żołądka, pobrania treści żołądkowej do badania diagnostycznego.

ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA Z DNIA 7 LISTOPADA 2007 ROKU pielęgniarka samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego wykonuje zgłębnikowanie żołądka w celu odbarczenia treści żołądkowej. W innych przypadkach konieczne jest pisemne zlecenie lekarskie, które określa cel wykonania zabiegu.

Pomimo swej pozornej prostoty sonda nosowo-żołądkowa stwarza niebezpieczeństwo zaburzenia naturalnej obrony organizmu przed środowiskiem zewnętrznym, co nie powinno być lekceważone. Jej obecność stanowi ciężką próbę dla przytomnego pacjenta. Warto brać pod uwagę te przykre przeżycia chorego, zlecając założenie sondy nosowo-żołądkowej i korzystanie z niej przez dłuższy czas. Stosunek ryzyka do korzyści jest tu zrównoważony – sonda nosowo-żołądkowa jest czynnikiem drażniącym: może ona prowokować wymioty, lecz może też im zapobiegać, gdyż właściwie założona zaburza fizjologiczną funkcję zwieracza przełykowo-żołądkowego, czyniąc go niewydolnym. Wskazaniem do założenia sondy jest konieczność odbarczenia i drenażu żołądka, zwykle będące częścią leczenia niedrożności żołądkowo-jelitowej i niedrożności porażennej (ssanie i płukanie), oraz profilaktyka po zabiegu chirurgicznym. Może być ona używana do płukania żołądka i usuwania toksycznych składników lub prowadzenia żywienia enteralnego (np. w pewnych schorzeniach nerwowo-mięśniowych).

Sonda nosowo-żołądkowa jest zazwyczaj plastikową rurką o długości 85 cm. Nowoczesne sondy są udoskonalone albo przez wyposażenie pomagające utrzymać pozycję w odpowiedniej części żołądka, albo przez znaczniki, widoczne w promieniach rtg, a także przez zintegrowany, o podwójnym świetle system płuczący, pomocny w utrzymaniu drożności. W zakładaniu sondy pomocny może być laryngoskop, kleszczyki Magilla, środek ułatwiający poślizg oraz papierek lakmusowy (niekoniecznie).

Algorytm zakładania sondy 

definicja:
Jest to zabieg polegający na wprowadzeniu (przez usta lub nos) specjalnego zgłębnika umożliwiającego dojście do światła żołądka i jelita cienkiego

rodzaj zabiegu
diagnostyczny i terapeutyczny

cele

• dostarczenie płynów i pokarmów
• usunięcie nadmiaru powietrza z żołądka
• usunięcie zalegającego pokarmu z żołądka ( odessanie, drenaż-sonda odbarczająca)
• wypłukanie żołądka
• ocena czynności wydzielniczej żołądka: podstawowe wydzielanie kwasu solnego i ewentualnie szczytowe wydzielanie kwasu solnego

wskazania

• brak możliwości odżywiania doustnego
• konieczność czasowego lub stałego odprowadzania treści żołądkowej 
• kontrola krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

przeciwwskazania

• brak odruchu gardłowego i połykania
• niedawno przebyta operacja przełyku i żołądka
• oparzenia przełyku
• brak podniebienia twardego
• skrzywienie, zniekształcenie przegrody nosa 

wykonawca

pielęgniarka, lekarz

przygotowanie sprzętu

1. zgłębnik, sonda żołądkowa ( jałowa jednorazowego użytku)
2. środek poślizgowy ( żel, woda) , ewentualnie środek znieczulający błonę śluzową
3. pean do zaciśnięcia zgłębnika
4. stetoskop do sprawdzenia położenia zgłębnika
5. płatki ligniny, miska nerkowata
6. przylepiec, nożyczki
7. strzykawka 50 ml ( janeta) do zaaspirowania treści żołądkowej 
8. strzykawka do podania powietrza, płynu podczas sprawdzania położenia sondy
9. 0,9 % NaCl 
10. urządzenie ssące
11. podkład, ręcznik do osłonięcia ubrania chorego
12. rękawiczki jednorazowe

opis procedury

•  higieniczne mycie rąk i założenie rękawiczek
• zaplanowanie techniki ułożenia sprzętu , ocena możliwości współpracy z pacjentem
• wyjaśnienie choremu celu i przebiegu zabiegu , poinformowanie o konieczności informowania o jego bólu , duszności czy osłabienia
• wybór drogi do wprowadzenia zgłębnika ( usta lub nos)
• ułożenie chorego w pozycji wysokiej lub półwysokiej, ewentualnie ułożenie na prawym boku
• osłonięcie ubrania chorego przygotowanym ręcznikiem czy podkładem
• wykonanie toalety jamy nosowej i jamy ustnej , wyjęcie protez zębowych , zdjęcie okularów, czy wyjęcie szkieł kontaktowych
• określenie i zaznaczenie na zgłębniku długości, na jaką trzeba go wprowadzić
• przygotowanie zgłębnika gumowego przez jego ochłodzenie
• dobór rozmiaru według w zależności od wzrostu chorego i celu zakładania
• nawilżenie końcówki zgłębnika ( nie stosujemy maści oleistych) 
• wprowadzenie ruchem obrotowym przez nos zgłębnika trzymanego 7 cm od jego końca , należy kierować go 2 cm ku górze, a następnie płasko ku tyłowi - pacjent oddycha ustami. Jeśli wprowadzamy przez usta zgłębnik , układamy go wzdłuż linii środkowej , dochodząc do podstawy języka . Należy pouczyć chorego by wykonywał ruchy ssące jak przy piciu przez słomkę i ruchy połykania jak przy jedzeniu makaronu spaghetii . Po wprowadzeniu zgłębnika ok 15 cm należy go przesunąć na lewą stronę jamy ustnej, między zębami (dziąsłami) a policzkiem. Z każdym odruchem połykania zgłębnik wsuwa się głębiej. 
• przygięcie głowy chorego do klatki piersiowej i pouczenie chorego aby oddychał głęboko , wprowadzanie zgłębnika zgodnie z ruchami połykania
• sprawdzenie położenia końcówki zgłębnika przez: ASPIRACJĘ strzykawką zawartości żołądka, ZANURZENIE wolnej zewnętrznej końcówki zgłębnika w naczyniu z wodą i obserwowanie pojawiających się pęcherzyków powietrza, WSTRZYKNIĘCIE  ok. 10 ml powietrza i wysłuchiwanie charakterystycznych odgłosów nad żołądkiem- następnie usunięcie wstrzykniętego powietrza, WSTRZYKNIĘCIE 1-2 ml 0,9 % NaCl przez zgłębnik ( gdy okaże się, że jego końcówka jest w tchawicy wystąpi gwałtowny kaszel) - nalezy wykonać zdjęcie Rtg
• oznaczenie zgłębnika w miejscu jego wejścia do otworu nosowego i mocowanie zgłębnika za pomocą dwóch plastrów- nie może zaburzać pola widzenia ani uciskać tkanek. 
• uporządkowanie sprzętu i otoczenia, higieniczne mycie rąk
• uzupełnienie dokumentacji medycznej

Trudności

• odruch wymiotny
• aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego
• brak treści żołądkowej w zgłębniku
• wystąpienie kaszlu i oporu
• zatrzymanie akcji serca ( zgłębnik przedostał się do dróg oddechowych)
• uszkodzenie żylaków przełyku, krwawienie z błon śluzowych 

Potwierdzeniem ułożenia sondy w żołądku jest aspiracja treści, czasem o żółciowym podbarwieniu, wykrycie w tej treści kwasu (przy użyciu papierka lakmusowego), a także wysłuchanie stetoskopem bulgoczących dźwięków w lewym nadbrzuszu, które pojawiają się po wstrzyknięciu do sondy powietrza. Ostateczne potwierdzenie, bardzo ważne przed użyciem sondy do żywienia, uzyskujemy radiologicznie.

Należy się liczyć z trudnościami, pojawiającymi się z powodu „blokujących punktów w nosie”, i z uwidocznieniem sondy w jamie ustno-gardłowej u chorego z rurką intubacyjną w tchawicy; łatwo można spowodować krwawienie, wywołane urazem małżowin nosowych lub błony śluzowej nosa. Mały opór może być wyczuwalny na wysokości mięśnia pierścienno-gardłowego, lecz przejście dalej powinno być łatwe. Można stosować różne pomocne rozwiązania, aby pokonać napotykane trudności.
W czasie przygotowania do zabiegu chirurgicznego sonda nosowo-żołądkowa może być założona do górnej części przełyku podczas laryngoskopii bezpośredniej, przed zabezpieczeniem dróg oddechowych (unika się wtedy przeszkody, jaką stanowi rurka intubacyjna, lecz sposób ten jest niebezpieczny u chorego z wysokim ryzykiem regurgitacji).
 Małą rurkę intubacyjną (< 7 mm) przecina się skalpelem wzdłuż długiej osi, następnie wsuwa się ją przez nozdrze i dalej do przełyku, aby stworzyć tunel, przez który przeprowadza się sondę. Po jej założeniu rurka intubacyjna zostaje usunięta.
 Jeżeli manipulacja w obrębie gardła jest ograniczona, np. przez obecność dwuświatłowej rurki intubacyjnej, końcówka sondy może być wydobyta ręcznie lub za pomocą kleszczyków Magilla przez usta. Jest ona następnie przymocowywana do prowadnicy, którą stanowi większego rozmiaru sonda żołądkowa, i w tej kombinacji dostaje się w dół przełyku, po czym prowadnicę oddziela się od sondy i wyjmuje przez usta, a sondę przesuwa się dalej. Inną możliwość stanowi postępowanie odwrotne, gdy sondę wydobywa się przez usta (przy zakładaniu jej wstecznym przez chirurga, od strony żołądka), a następnie kieruje do jamy nosowo-gardłowej. Na szczęście takie uciążliwe sposoby rzadko są wskazane i stosowane.

Mocowanie sondy

Sonda nosowo-żołądkowa nie znajduje się oczywiście w pozycji umożliwiającej wygodne i trwałe umocowanie. Napięcie i otarcia, a w konsekwencji ból i maceracja skóry wokół nosa, są prawdopodobnie niezależne od systemu mocującego. Może być konieczne mocowanie w dwóch punktach – przy nosie i na czole lub z boku twarzy. Kiedy istnieje duże niebezpieczeństwo aspiracji treści żołądkowej u niespokojnego pacjenta, można rozważyć przyszycie sondy do skóry. Metody mocowania przylepcem do grzbietu nosa są lubiane przez pielęgniarki, są też w handlu dostępne gotowe systemy mocujące, z odpowiednimi przylepcami i zapinkami.

W przypadku dławienia i kaszlu należy sprawdzić, czy sonda nie została zwymiotowana i przemieszczona w złym kierunku. z Wyjęcie sondy może nastąpić po podjęciu czynności przez przewód pokarmowy, co jest sygnalizowane przez zmniejszenie objętości treści zalegającej w żołądku i powrót słyszalnej perystaltyki jelitowej. Warunkiem rezygnacji z sondy jest również pełny powrót świadomości i odruchów fizjologicznych, zwłaszcza kaszlowego i połykania.

KARMIENIE PRZEZ ZGŁĘBNIK ŻOŁĄDKOWY (SONDĘ DOŻOŁĄDKOWĄ)

BOLUS- podanie diety przez dużą strzykawkę w jednym wstrzyknięciu lub bardzo szybkim wlewie (300ml w ciągu 15 minut) metoda stosowana podczas podaży do żołądka
PRZETOKA ODŻYWCZA- rodzaj sondy założonej przez sztucznie wytworzony otwór. Przetoka może być wykonana operacyjnie lub przezskórnie (endoskopowa gastrostomia) PEG
ZGŁĘBNIK- sonda założona przeważnie przez nos (niekiedy usta) do żołądka

Celem karmienia przez zgłębnik jest dostarczenie pożywienia dostosowanego do indywidualnego zapotrzebowania chorego.

Wskazania:

1. zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne uniemożliwiające karmienie doustne
2. urazy czaszkowo-mózgowe
3. choroby jamy ustnej, gardła i przełyku uniemożliwiające przyjmowanie pokarmu (zaburzenia połykania neurogenne, niedrożność przełyku, zaburzenia motoryki przełyku .
4. W trakcie terapii onkologicznej
5. Oparzenia
6. Zespół krótkiego jelita
7. Przygotowanie do zabiegu operacyjnego.
8. W trakcie przechodzenia z całkowitego żywienia pozajelitowego do samodzielnego żywienia doustnego.
   9. pacjent nieprzytomny
   10.  opóźnione opróżnianie żołądkowe (gastropareza)
   11. zaburzenia trawienia i wchłaniania
   

Przeciwwskazania:

1. brak czynności jelita (niedokrwienie , niewydolność, niedrożność porażenna, mechaniczna, ciężkie zapalenie)
2. brak dostępu do przewodu pokarmowego (ciężkie poparzenie, uraz wielonarządowy,)
3. przetoki jelitowe wydzielające dużo treści
   4. zapalenie otrzewnej
    
   

Zasady:

1. Odżywianie przez zgłębnik odbywa się na zlecenie lekarza.
2. Wykonanie toalety jamy ustnej przed karmieniem (zmniejsza odruch wymiotny, poprawia apetyt), dodatkowo u osób mogących połykać można podać przed i po gumę do żucia (zwiększa wydzielanie śliny i enzymów trawiennych)
3. Przed karmieniem można oczyścić jamę nosową kwaczem namoczonym początkowo w wodzie, potem w płynnej parafinie.
4. Niepodawanie pokarmów o zmienionym , niepewnym wyglądzie
5. systematyczne karmienie o stałych porach
6. Częstotliwość karmienia 5-7 x dziennie
7. Podawanie jednorazowo do 500 ml pokarmu do żołądka, 50-100 ml do jelita cienkiego.
8. Pokarm płyny o temperaturze 30-36C
9. Rejestrowanie ilości spożytych pokarmów
10. Po wprowadzeniu zgłębnika należy odczekać 2-5 min do podawania pokarmu.
11. Podawanie może odbywać się za pomocą strzykawki (20, 50, 100 ml- żeneta)przez ok. 15 minut jedna porcja, lejka z szybkością 100 ml/ 5-10 min.
12. Obserwacja pacjenta karmionego (stanu ogólnego, świadomości)
13. Ograniczenie do minimum możliwości dostania się powietrza do żołądka – zamykanie światła zgłębnika – korek, zacisk (wygląda jak długie nożyczki z zatrzaskiem)
14. Przepłukanie zgłębnika po posiłku wodą – 50 ml.

Powikłania w wyniku karmienia sondą:

•  Wysychanie i pękanie błony śluzowej jamy nosowej, gardła i jamy ustnej.
• Stany zapalne jamy nosowej, gardła, uszu.
• Uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych (w przypadku żylaków przełyku może to doprowadzić do masywnego krwotoku).
• Przedziurawienie przełyku, któremu sprzyja obecność uchyłków, zwężeń przełyku.
• Powstawanie nadżerek, odleżyn wzdłuż przebiegu zgłębnika w jamie nosowej, gardle, przełyku.
• Ostre zapalenie zatok powstające w wyniku zatkania; przez zgłębnik ujścia zatoki, które może doprowadził powikłań następczych (zapalenia ucha środkowego, ropnia mózgu).
• Zapalenie przełyku powstające w sprzyjających warunkach, np. wyniszczenia pacjenta, uporczywych wymiotów.
• Zapętlenie zgłębnika powstające w wyniku stosowania; cienkiego i elastycznego przewodu.
• Zatkanie zgłębnika - może powstać w wyniku podawania zbyt gęstego pokarmu do sondy
• Wprowadzenie zgłębnika do dróg oddechowych.
• Przypadkowe usunięcie zgłębnika przez pacjenta
• Zakażenie posiłku - może do niego dojść w wyniku roz­woju flory chorobotwórczej na skutek nieprawidłowego przechowywania mieszanek, ich przygotowywania, nie­przestrzegania zasad aseptyki.
•  Zachłystowe zapalenie płuc powstające w wyniku przedo­stania się treści żołądkowej do układu oddechowego

Jest to rodzaj zabiegu pielęgnacyjno-terapeutycznego.

STRUKTURA CZYNNOŚCI

CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

A) opiekun medyczny /pielęgniarka (opiekun medyczny nie może zakładać zgłębnika, może jedynie karmić po uprzednim sprawdzeniu prawidłowego umiejscowienia zgłębnika , przez pielęgniarkę )
- higieniczne mycie rąk
-ocena stanu pacjenta

B) przygotowanie otoczenia, sprzętu i materiału (pielęgniarka)

 ZESTAW

-serwetki jednorazowego użytku lub płócienne,
-l szklanka wody do płukania,
-strzykawka 50-100 ml, ewentualnie lejek, strzykawka (50-100 ml) do aspiracji treści żołądkowej lub stetoskop do osłuchania nadbrzusza
-zacisk metalowy lub plastikowy,
-miska nerkowata, 
-gaziki,

-plaster 
-cerata, ręcznik papierowy, podkład płócienny, gumowy

-stolik przyłóżkowy, parawan 

- jednorazowe rękawiczki i fartuch

C) sprawdzenie prawidłowości pokarmu według zaleconej diety w karcie pacjenta

D) sprawdzenie pokarmu pod względem ilościowym, temperatury i konsystencji -temp. ok.
30'C (powyżej 40 stopni zetnie się białko)

E) jeśli mamy gotową postać posiłku (przemysłową)  nalezy postępować zgodnie z zaleceniami producenta

F) zapewnienie warunków intymności (parawan)

G) Przygotowanie pacjenta
- poinformowanie chorego o czynnościach i sposobie podania posiłku oraz o jego  przebiegu
- ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej
- zabezpieczenie przed zabrudzeniem bielizny osobistej i pościelowej

CZYNNOŚCI WŁAŚCIWE

1. założenie jednorazowych rękawiczek i fartucha
2. zabezpieczenie pościeli i odzieży przed ubrudzeniem
3. ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej (gdy chory jest nieprzytomny układamy  na prawym boku)
4.  wykonanie toalety jamy ustnej (przegląd stanu śluzówki, przepłukanie, przemycie, odświeżenie)
5. zdjęcie zabezpieczenia z końcówki sondy(gazika) i otworzenie zacisku
6. sprawdzenie prawidłowości ułożenia zgłębnika (najlepiej sprawdzić dla pewności trzema sposobami)
- zaaspirowanie (odessanie) treści żołądkowej- sprawdzamy pH
-wstrzyknięcie 10ml powietrza i jednoczesne osłuchanie stetoskopem nadbrzusza (odgłos w żołądku świadczy o prawidłowym umiejscowieniu zgłębnika), a następnie odessanie wprowadzonego powietrza
-włożenie końcówki sondy do szklanki z wodą. Jesli pojawią się pęcherze powietrza oznacza to, że sonda znajduje się w drogach oddechowych
7. zamknięcie zgłębnika zaciskiem
8. zaaplikowanie 50ml wody (usuwamy zbędne powietrze w strzykawce), zamknięcie sondy
9. sprawdzenie temperatury pokarmu
10. napełnienie strzykawki (żanety) odżywką, usunięcie zbędnego powietrza w strzykawce
11. zdjęcie zacisku, otwarcie zgłębnika i podawanie pokarmu: 100ml przez ok.10- 15 minut, gdy stosujemy pompę odżywczą 100ml / godzinę
12. po podaniu porcji założenie zacisku, zamknięcie sondy zatyczką
13. ponowne nabranie pokarmu, pozbycie się zbędnego powietrza ze strzykawki i podanie pacjentowi przez sondę, zamknięcie sondy
14. przepłukanie (podanie) zgłębnika wodą (ok. 20-50ml)
15. zamknięcie zacisku
16. zabezpieczenie zacisku (korka zamykającego) gazikiem i plastrem
17. przymocowanie rurki sondy do ubrania lub twarzy
18. pozostawienie pacjenta w przyjętej pozycji przez ok. 30 minut
19. usunięcie materiałów ochronnych z ubrania i pościeli pacjenta

CZYNNOŚCI KOŃCOWE

1. uporządkowanie otoczenia, sprzętu i materiałów
a) uporządkowanie tacy
b) segregacja odpadów (pozostałą ilość pokarmu i wody wylewamy do ubikacji, kubki jednorazowe wyrzucamy do odpadów medycznych, jednorazowy pean (zacisk) wyrzucamy do odpadów medycznych, gaziki, jednorazowa miska nerkowata, żaneta- do odpadów medycznych, opakowanie po strzykawkach do odpadów komunalnych
c) zadbanie o estetykę sali, łóżka, otworzenie okna
d) tacę umyć, wysuszyć i zdezynfekować
e) stetoskop zdezynfekować
f) zdezynfekowany sprzęt odnieść do magazynu
g) odstawienie parawanu

2. postępowanie z pacjentem
a) po odpoczynku wykonujemy toaletę jamy ustnej pacjenta
b) sprawdzamy jego samopoczucie
c) układamy w wygodnej pozycji

3. czynności końcowe wykonane przez opiekuna / pielegniarkę
a)  zdjęcie fartucha jednorazowego i rękawiczek _wyrzucamy do odpadów medycznych
b) higieniczne mycie rąk
c) odnotowanie ilości podanego pokarmu i płynów (wody)
d) przekazanie ewentualnych spostrzeżeń pielęgniarce lub lekarzowi

źródło: Procedury pielęgniarskie, Podstawy pielęgniarstwa