Sam
Zawał dotyczy różnych narządów, nie tylko samego serca.
Zawał po łacinie to INFARCTUS , co tłumaczy się jako " napchanie do środka"
Ze względu na mechanizm powstawania tego stanu rozróżniamy dwa rodzaje zawału:
- zawał niedokrwienny (blady) powstający w wyniku ograniczenia lub zatrzymania przepływu krwi w tętnicy doprowadzającej krew do danego obszaru. Dotyczy głównie: mięśnia sercowego, mózgu i krezki. Czasem zdarza się również w śledzionie, przednim płacie przysadki mózgowej czy gruczole krokowym i węzłach chłonnych
- zawał krwotoczny ( czerwony) gdzie odpływ krwi żylnej zatrzymuje się z danego obszaru narządu. Ten rodzaj zawału zdarza się w jelitach np. przy skręcie pętli jelita, w płucach, czasem też w korze mózgu, w jądrach przy skręcie powrózka nasiennego, jajnikach.
Warto dodać, że oba rodzaje zawału mogą wystąpić również w nerce, łożysku i czasem ale rzadko w wątrobie.
Zawały powstają najczęściej w wyniku zakrzepicy (miażdżyca, zapalenie naczyń czy zatok opon mózgowych) oraz zatorów i nacieków nowotworowych.
ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO
Zawał mięśnia sercowego to martwica komórek mięśniowych na danym obszarze serca. Ten stan wywołany jest zamknięciem światła naczynia wieńcowego, a najczęściej doprowadza do tego pęknięcie blaszki miażdżycowej , której urwany kawałek zatyka naczynie doprowadzające krew do serca.
Zawał serca może wystąpić w każdym obszarze mięśnia Najczęściej spotykany jest zawał w obrębie ściany lewej komory.
Stan martwiczy może obejmować całą grubość mięśnia w tym obszarze (zawał pełnościenny) lub tylko jego część- warstwę podwsierdziową ( zawał bez załamka Q w zapisie EKG)
Jakie są przyczyny zawału serca:
- skurczenie się tętnicy wieńcowej w jej obwodzie i zamknięcie światła naczynia
- wrodzona wada naczyń wieńcowych
- zmiany zatorowo-zakrzepowe w tętnicach wieńcowych
- wady zastawek serca
- zatrucia chemiczne
Ponad 90% zawałów mięśnia sercowego spowodowanych jest całkowitym zamknięciem światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep, powstały w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę.
Warto też nadmienić jeśli chodzi na przykład o zawał płuca, że jest on wynikiem niewydolności prawej komory serca.
Zawał serca występuje przede wszystkim u pacjentów z dławicą piersiową (dusznica bolesna). Może być także pierwszym objawem dusznicy u ludzi, którzy teoretycznie są zdrowi i nie wiedzą, że serce jest niedokrwione.
Należy pamiętać, że atak samej dusznicy trwa do 20 minut, zaś zawał ponad 20 minut.
Zawał objawia się
- bardzo silnym i długotrwałym bólem zamostkowym (często spowodowanym dużym wysiłkiem fizycznym lub sytuacją silnie stresową)
- nie ustępuje po zaprzestaniu wysiłku
- nie ustępuje po zażyciu nitrogliceryny ani w sprayu ani podjęzykowo
- ból tępy, rozpierający, ściskający i dławiący, w klatce piersiowej pali żywym ogniem
- ból zlokalizowany zazwyczaj za mostkiem lub po lewej stronie klatki piersiowej
- ból promieniujący do lewego barku, ramienia, stawu łokciowego, do szyi i żuchwy.
- przy zawale dolnej ściany serca często jedynymi dolegliwościami są bóle brzucha, nudności, wymioty i złe samopoczucie
- można odczuwać duszność (brak tchu) i uczucie ciężaru w klatce piersiowej
- występuje znaczne osłabienie prowadzące do utraty przytomności (przez niedokrwienie- niedotlenienie)
- pacjent odczuwa silny lęk
- występuje "zimny" pot
- ciśnienie w tym momencie może być różne: niskie, podwyższone lub normalne
- tętno raczej przyspieszone, ale zdarza się też, że jest bardzo obniżone
W wyniku martwicy serca rozwija się pierwotne migotanie komór co prowadzi do śmierci.
W niektórych przypadkach ból może być nietypowy, np. przybiera postać maski brzusznej zawału (silne wymioty, ból nadbrzusza w zawale ściany dolnej serca) lub jest niewidoczny i nieodczuwalny, np. u chorych ze współistniejącą cukrzycą lub u kobiet w starszym wieku i dlatego tak ważne jest oznaczanie markerów zawałowych.
Oprócz charakterystycznych objawów duże znaczenie mają również badania diagnostyczne. Bardzo ważne są markery martwicy mięśnia sercowego oraz EKG.
W EKG uwidaczniają się zmiany w zapisie i przebieg zawału. Najczęściej obserwuje się powstawanie wysokich załamków T , uniesienie odcinków ST, które przybierają kształt zwany falą Pardeego, pojawiają się także patologiczne załamki Q. W zależności od umiejscowienia zawału w mięśniu sercowym, zmiany w EKG pojawiają się w różnych odprowadzeniach.
O markerach napiszę w dalszej części gdyż trzeba o nich wspomnieć ze względu na ich ważną rolę.
Pierwsze postępowanie w przypadku zawału.
Każdy pacjent, który ma zdiagnozowaną chorobę niedokrwienną serca musi być przygotowany do zawału, bólu w klatce piersiowej. Gdy tylko pojawia się ból należy przyjąć podjęzykowo nitroglicerynę i położyć się. Jeżeli ból nie ustępuje należy wezwać pogotowie i przyjąć 150 mg do 300 mg aspiryny czy polopiryny ( kwas acetylosalicylowy, który rozrzedza krew i działa przeciw zakrzepowo).
W leczeniu szpitalnym przywraca się przepływ przez zamkniętą tętnicę wieńcową co zminimalizuje uszkodzenie mięśnia sercowego. Na pierwszy rzut pacjent musi otrzymać tlen, nitroglicerynę, leki przeciwpłytkowe i przeciwbólowe. Podaje się również beta-blokery, heparyna działająca przeciwkrzepliwie, inhibitory ACE obniżające ciśnienie i czasem leki uspokajające.
POWIKŁANIA
W wyniku zawału serca dochodzi do licznych powikłań. Najczęściej (jako ostre powikłania) do :
- objawy niewydolności serca, zaburzenia rytmu serca
- wstrząs kardiogenny
- obrzęk płuc (niewydolność lewej komory serca i zastój krwi w płucach)
- zaburzenia nadkomorowe
- zaburzenia przewodzenia elektrycznego między przedsionkiem a komorą
- dysfunkcja lub pęknięcie mięśnia
- niedomykalność zastawki mitralnej
- pęknięcie ściany serca
- poszerzenie obszaru martwicy, odczynem osierdziowym, powikłaniami zakrzepowymi.
- tętniak lewej komory
- zespół pozawałowy Dresslera (zapalenie osierdzia, zapalenie opłucnej)
- udar mózgu
- zespół bolesnego barku
- pęknięcie przegrody międzykomorowej
- dorzut zawału
- skrzepliny w lewej komorze, zakrzepica żył głębokich, zatory tętnic obwodowych
Pęknięcie wolnej ściany serca może nastąpić w ciągu pierwszych 5 dni po zawale i powoduje powstanie tamponady (zalania) worka osierdziowego i wstrząs kardiogenny.
Pęknięcie przegrody między komorami (3-5 doba po zawale) powoduje powstanie przecieku między komorami co prowadzi do niewydolności serca i słyszalnego szmeru nad sercem.
Między 2 a 10 dniem po zawale może dojść także do pęknięcia mięśnia brodawkowatego (mięsień w komorach serca, który łączy ścięgna z płatkami zastawek). Prowadzi to do niedomykalności zastawki mitralnej (zastawka, która zapobiega cofaniu się krwi z komory lewej do przedsionka lewego), co objawia się obrzękiem płuc i szmerami.
ZABURZENIA RYTMU SERCA PO ZAWALE
- dodatkowe pobudzenia komorowe- pomiędzy prawidłowymi skurczami mięśniówki komór występuję dodatkowe skurcze
- przyspieszony rytm komorowy- w pierwszej dobie po zawale oraz po udrożnieniu naczyń wieńcowych
- nietrwały częstoskurcz komorowy
- trwały częstoskurcz komorowy (kwalifikacja do wszczepienia rozrusznika serca - kardiowertera/ defibrylatora )
- migotanie przedsionków- szybkie nieskoordynowane skurcze przedsionków serca, zmniejszające szanse przeżycia
- migotanie komór- szybkie, nieskoordynowane skurcze komór serca uniemożliwiające prawidłowy przepływ krwi przez serce. Częstość skurczów przekracza 300 uderzeń na minutę (natychmiastowa defibrylacja elektryczna)
- zwolnienie akcji serca - wywołane przez powstanie bloków przedsionkowo-komorowych. Ten stan uniemożliwia przejście impulsu elektrycznego powodującego skurcz mięśniówki serca z przedsionków do komór
Udar mózgu jest także powikłaniem pozawałowym. Powstaje zwykle po upływie pierwszych 48 godzin od zawału lub w trakcie.
Nawrót niedokrwienia lub ponowny zawał zdarza się u 30% chorych. Często też powracają dolegliwości bólowe w klatce piersiowej i wzrost stężenia markerów mięśnia sercowego.
Może teraz wyjaśnię co to są te MARKERY...
MARKERY MARTWICY MIĘŚNIA SERCOWEGO
Enzymy sercowe są to specjalne białka znajdujące się w mięśniu sercowym , których nie ma w krwioobiegu naszego organizmu. Pojawiają się przenikając do krwi jedynie wtedy gdy serce ulega jakiemuś uszkodzeniu, np. w czasie zawału mięśnia sercowego.
Kiedy te enzymy są obecne we krwi, lekarzowi łatwiej jest określić stopień uszkodzenia serca. Enzymy sercowe są substancjami , których wzrost poziomu stężenia we krwi świadczy o zawale mięśnia sercowego. Są również nazywane markerami martwicy mięśnia sercowego lub markerami zawału serca.
Wyróżniamy markery serca:
- kinaza kreatynowa (CK)
- frakcja mięśniowa kinazy (CK-MB)
- mioglobina
- troponiny (TnT i TnI)
- dehydrogenaza kwasu mlekowego (LDH)
Najbardziej znaczący i charakterystyczny dla zawału mięśnia sercowego jest wzrost stężenia TROPONIN oraz aktywności CK-MB. Ważny wzrost tych enzymów obserwuje się w ciągu pierwszych 12 godzin rozwoju zawału. W ciągu pierwszych kilku godzin wzrasta poziom MIOGLOBINY.
Inne wskaźniki biochemiczne mówiące nam o rozwoju zawału serca to:
- wzrost OB (opadanie krwinek)
- wzrost stężenia fibrynogenu w osoczu
- wzrost stężenia CRP w osoczu (białko ostrej fazy w osoczu)
- wzrost ilości leukocytów we krwi (leukocytoza) z przewagą neutrofilów
MIOGLOBINA- pojawia się najszybciej ale może wskazywać też na inne choroby
CK-MB - postać aktywna kinazy kreatynowej > 6 %, wzrasta w w 3 do 12 godziny zawału, po dobie organizm uzyskuje najwyższe stężenie. Po 2-3 dniach powraca do wartości wyjściowej. Wzrost CK-MB wychodzi w badaniach również przy chorobach mięśni prążkowanych np. dystrofii, miopatii alkoholowej, niedoczynności tarczycy.
TROPONINY- są to białka obecne we włóknach mięśniowych. Zajmują się one regulacją cyklu skurczu i rozkurczy mięśnia. Troponina typu I wzrasta w 3-12 godziny zawału, max po 24 h, powrót do wartości wyjściowych od 5 do 10 dni. Troponina typu T zaczyna wzrastać w 3 do 12 godziny zawału . Max osiąga od 12 do 48 godziny trwającego zawału a powraca do stanu wyjściowego po 5- 14 dniach.
WSTRZĄS KARDIOGENNY
To stan pochodzenia sercowego zagrażający życiu pacjenta, niewydolność mięśnia sercowego wywołana upośledzeniem funkcji wyrzutowej serca. Przyczyną wstrząsu kardiogennego jest zawał serca.
Aby stwierdzić ten stan należy wykonać ECHO SERCA , niezastąpiony jest również pomiar rzutu minutowego i ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej za pomocą cewnika Swana-Ganza i bezpośrednie monitorowanie ciśnienia tętniczego.
Objawy wstrząsu kardiogennego:
- spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 80 mmHg utrzymujący się przez ponad pół godziny
- diureza godzinowa na poziomie poniżej 20 ml
- zaburzenia świadomości
- spadek indeksu pojemności wyrzutowej poniżej 2 L na metr kw. / min.
Przyczyny
niewydolność napełniania komór
- tachyarytmie- zaburzenia rytmu z szybkością czynnościową serca
- nagromadzenie płynu w worku osierdziowym- tamponada osierdzia
niewydolność funkcji wyrzutowej
- niestabilna choroba wieńcowa i zawał serca
- zapalenie mięśnia sercowego
- niedomykalność ujść tętniczych
- kardiomiopatia przerostowa
- leki kardiodepresyjne
- zwężenie ujść tętniczych
- zator tętnicy płucnej
- zaburzenia rytmu (bradyarytmie)
DORZUT ZAWAŁU SERCA
Jest to powiększenie obszaru martwicy mięśnia sercowego o nową tkankę martwiczą. Dorzutowi towarzyszy z reguły nawrót dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, widoczne są ponowne zmiany w EKG.
powraca ból wieńcowy (charakterystyczny dla bólu zawałowego)
nowe utrzymujące się zmiany w EKG
powtórny wzrost enzymów markerowych CK-MB
POSZERZENIE ZAWAŁU - występuje u 10 % pacjentów z zawałem, najbardziej istotnym wskaźnikiem jest ponowne podwyższenie markerów
EKSPANSJA ZAWAŁU - ostre rozciągnięcie i zmniejszenie grubości obszaru zawału bez pojawienia się nowej martwicy. Występuje w pierwszych dniach na początku martwicy mięśnia sercowego (2-10 doba) , czyli rozległego zawału ściany przedniej serca i koniuszka. Takie zmiany doprowadzają do hemodynamicznego pogorszenia pracy serca. Następstwem jest pęknięcie ściany serca, powstanie tętniaka lewej komory.
ZATOR- jest to stan, w którym dochodzi do zaczopowania naczynia tętniczego przez materiał zatorowy.
Materiałem zatorowym może być skrzeplina powstała w skutek zaburzeń przepływu krwi (np. w jamie serca - migotanie przedsionków) czy w zmienionych miażdżycowo tętnicach ( skrzepliny przyścienne, skrzepliny powstające przez pęknięte blaszki miażdżycowe).
Materiał zatorowy mogą stanowić również inne substancje jako komórki tłuszczowe, fragmenty łożyska, gazy (zator powietrzny) czy czopy bakteryjne.
ZATOR TŁUSZCZOWY - występuje rzadko, zwykle towarzyszy przy masywnych złamaniach kości, szczególnie u osób starszych. Dzieje się tak dlatego, że u osób starszych szpik w kościach zastępowany jest przez tkankę tłuszczową, w sytuacji urazu komórki tej tkanki mogą przedostać się do naczyń krwionośnych i stanowić materia zatorowy.
ZATOR KOMÓRKAMI ŁOŻYSKA - niebezpieczny stan kliniczny, kończący się zazwyczaj zgonem matki. Po porodzie macica powinna się sprawnie obkurczyć , bo w ten sposób zamyka naczynia, które dostarczały krew do łożyska . Czasem jednak, zanim naczynia krwionośne zdążą się obkurczyć dochodzi do zassania fragmentu odklejającego się łożyska co trafia do krwioobiegu.
ZATOR POWIETRZNY - dochodzi do niego w sytuacjach gdy uszkodzone są duże naczynia żylne, np. żyły szyjne lub żyła główna (w czasie operacji) Powietrze jest zasysane do żyły i bańka powietrza przechodzi przez serce co prowadzi do zatorowości płucnej.
ZATOR BAKTERYJNY- zdarza się w ciężkich, uogólnionych infekcjach (np. przy sepsie meningokokowej). Zlepione masy bakteryjne zatykają drobne naczynia krwionośne, objawem są krwawe wybroczyny na skórze chorego.
ZATOR PŁUCNY pozwolę sobie omówić w oddzielnym wpisie.
Niniejszy wpis opracowałam na podstawie książki "POdstawy patologii" W. Domagały
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz