NAKŁUCIE I POBRANIE SZPIKU KOSTNEGO

TREPANOBIOPSJA I BIOPSJA ASPIRACYJNA

Nakłucie szpiku kostnego polega na wprowadzeniu przez skórę, tkankę podskórną i warstwę korową do istoty gąbczastej kości płaskiej grubej igły w celu pobrania szpiku czerwonego do oceny jego komórek.
Miejsca nakłucia:

• rękojeść lub trzon mostka (biopsja aspiracyjna- z mostka możemy uzyskać jedynie aspirat krwi szpikowej)  rękojeść mostka:  3- 4 cm poniżej wcięcia szyjnego w linii pośrodkowej ciała na wysokości 1 żebra, trzon mostka : 2-3 międzyżebrze 
• talerz kości biodrowej: kolec przedni górny  ( trepanobiopsja -  uzyskanie fragmentu kości lub pobranie krwi szpikowej)
• wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych, żeber lub kości piszczelowej  u dzieci 

Rodzaj zabiegu:

- diagnostyczny

- terapeutyczny

Celem zabiegu jest 

• pobranie szpiku do wykonania rozmazu szpiku (mielogram) , do badania cytoenzymatycznego, cytologicznego
• podanie leków, np. cytostatyków
• pobranie szpiku do przeszczepu

Wskazania

• choroby układu krwiotwórczego i monitorowanie efektów ich leczenia : niedokrwistość, ziarnica, szpiczak mnogi, ostra białaczka szpikowa i limfocytowa, choroby kości
• rozpoznanie różnicowe gorączki
• powiększenie śledziony, wątroby, węzłów chłonnych o nieznanej etiologii
• rozpoznanie chorób spichrzeniowych ( brak jednego z enzymów i różne substancje gromadzą się w lizosomach) i chorób metabolicznych
• leukocytoza o niejasnej etiologii
• ocena powrotu hematopoezy po przeszczepie szpiku
• aplazja szpiku- ustalenie stopnia aplazji ( zanik funkcji wywołany chorobą) 
• obecność niedojrzałych komórek we krwi obwodowej
• wykrywanie nowotworów przerzutowych
• ocena struktury kostnej ( osteoporoza, choroba Pageta)

Przeciwwskazania

1. hemofilia, skaza krwotoczna
2. niskie stężenie płytek krwi
3. zaburzenia czasu krwawienia i krzepnięcia (APTT)
4. zmiany zapalne skóry w miejscu nakłucia

W przypadku biopsji aspiracyjnej ( z mostka) właściwie nie ma przeciwwskazań. Przy trepanobiopsji badanie może być przeprowadzone pomimo p/wskazań jeśli potrzeba otrzymania wyników przewyższa ryzyko wynikające z przeprowadzenia badania. 

Nakłucie talerza biodrowego jest mniej ryzykowne niż punkcja mostka ale trudniej uzyskać szpik.. 

Zabieg i pobranie materiału wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje

Musimy pamiętać, że przy badaniach inwazyjnych gdzie jest duże zagrożenie infekcji, urazu lub krwawienia NALEŻY UZYSKAĆ PISEMNĄ ZGODĘ PACJENTA na wykonanie badania.

U pacjentów nerwowych, mocno wystraszonych niezależnie od znieczulenia miejscowego  stosuje się sedację poprzez podanie środków uspokajających . Pacjent może lekko przysypiać, w każdej chwili można go obudzić.

U dzieci pobranie szpiku odbywa się w znieczuleniu ogólnym. 

Zarówno przyczyna stanu chorego jak i sam zabieg stwarzają ryzyko wystąpienia nagłego zagrożenia życia. Konieczne jest więc przygotowanie umożliwiające podjęcie nagłych działań. Zapewniamy przede wszystkim dostęp do żyły.

Przy nakłuciu mostka istnieje ryzyko jego przebicia, uszkodzenia dużych naczyń , osierdzia i prawego przedsionka serca, co stwarza ryzyko wystąpienia nagłego zagrożenia życia. Dlatego musimy mieć przygotowany również zestaw do reanimacji, dostęp do tlenu, zestaw do ssania, tace ze sprzętem i lekami, zestaw do intubacji i znieczulenia.

Przed zabiegiem pacjent jest na czczo. Wykonane są pomiary i odnotowane parametry życiowe. Miejsce zabiegu jest ogolone. Pacjent musi mieć opróżniony pęcherz lub w razie potrzeby należy zacewnikować. Sprawdzamy dokładnie tożsamość pacjenta oraz upewniamy się co do zgody wyrażonej na piśmie. 

Zabieg trwa ok. 20 minut.

Przygotowanie sprzętu

sterylny (jałowy) sprzęt i materiały:

• igła biopsyjna ( punkcyjna- bez ogranicznika głębokości do nakłucia biodrowego i igła trójgraniec do nakłucia mostka z ogranicznikiem głębokości
• strzykawka aspiracyjna
• gaziki, materiał opatrunkowy
• rękawiczki
• narzędzie chwytne
• kompresy, jeden z wycięciem
• 0,9 % NaCl do przepłukania szpiku kostnego znajdującego się w igle punkcyjnej
• płytki Petriego, szkiełka do wykonania rozmazów, probówki 
• środek antyseptyczny (jodopowidon, alkohol)
• wkłucie obwodowe

sprzęt i środki do podania znieczulenia

• strzykawki 5ml, igły nr 8 i 6 
• leki ( zwykle 2-4 ml 1 % roztworu lidokainy)
• środek do znieczulenia w aerozolu 
• środki do premedykacji 
• w razie potrzeby środki uspokajające (np. walium)

środki ochrony osobistej personelu

• fartuchy, maski okulary
• rękawiczki jednorazowe, nakrycia głowy

do tego

• nożyczki, przylepiec, 
• podkład ochronny
• miski nerkowate
• przybory do golenia
• pojemnik na odpadki
• pojemnik do pomiaru objętości płynu
• aparat EKG, dostęp tlenu, sprzęt i leki stosowane w stanach nagłego zagrożenia życia

Wykonywany zabieg jest zabiegiem inwazyjnym i aseptycznym , dlatego bezwzględnie koniecznie przestrzegamy zasad aseptyki i antyseptyki. Sprzęt podaje pielęgniarka według kolejności używania go przez lekarza, który zakłada w sposób jałowy rękawiczki, a następnie sterylnym narzędziem chwytnym z gazikami nasączonymi płynem antyseptycznym wykonuje dezynfekcję skóry w miejscu nakłucia. 

Następnie lekarz zabezpiecza miejsce nakłucia sterylnym podkładem i wykonuje znieczulenie powierzchniowe - nasiękowe (lidokaina)  obejmujące skórę, tkankę podskórną i okostną. W trakcie znieczulenia przy okostnej pacjent może odczuwać niewielki ból. Znieczula się także chlorkiem etylu. 

Pacjent nie może wykonywać żadnych ruchów. Przy aspiracji szpiku może wystąpić niewielki ból .

Pielęgniarka podaje igłę punkcyjną w sposób jałowy.

Za pomocą ogranicznika igły lekarz ustala długość jej ostrza. W zależności od grubości tkanki podskórnej pacjenta długość ostrza wynosi 1- 1,5 cm.

Pielęgniarka podaje strzykawkę.

Lekarz wprowadza do jamy szpikowej igłę biopsyjną. Po upewnieniu się, że jej koniec znajduje się w jamie szpikowej (jeśli zmniejsza się opór) wyjmuje z igły mandryn ( zatyczkę zamykającą światło igły podczas jej wprowadzania) i odkłada go na jałowy gazik. Następnie dołącza aspiracyjną strzykawkę. Przez cofnięcie tłoka strzykawki wytwarza się w niej podciśnienie i miazga szpikowa przedostaje się do jej wnętrza. 

Pobieramy 0,5 - 1,0 ml lub 2 ml miazgi szpikowej, nie pobieramy więcej ponieważ większa ilość będzie już rozcieńczona przez krew obwodową. 

Lekarz następnie odłącza strzykawkę od igły punkcyjnej , a jej ujście zamyka ponownie mandrynem lub podłącza strzykawkę i ruchami obrotowymi usuwa igłę z kości.

W miejscu usunięcia igły nakłada opatrunek uciskowy . Jeśli istnieje konieczność, nakłada szew chirurgiczny. 

Niewielką ilość biopatu (zaaspirowanej miazgi krwiotwórczej)  lekarz nakłada na specjalne szkiełko  ( płytkę Petriego lub szkiełko zegarowe) . Jeśli pobrany materiał zawiera krew zostaje ona usunięta przed odsączenie bibułą . Jeśli materiał pobrany jest prawidłowo to na szkiełku zostają grudki szpiku właściwego widoczne gołym okiem, które z użyciem drugiego szkiełka rozprowadza się cienką warstwą po całej powierzchni tworząc rozmaz. Po wysuszeniu i odpowiednim odbarwieniu rozmazy poddawane są ocenie pod mikroskopem.

Pielęgniarka uporządkowuje sprzęt według zasad co zapobiega się szerzeniu się zakażeń wewnątrzszpitalnych. Zdejmuje jednorazowe rękawiczki i myje higienicznie ręce. 

MOŻLIWE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU

1. silny niepokój pacjenta
2. silny krótkotrwały ból w momencie aspiracji miazgi
3. przebicie mostka
4. uszkodzenie dużych naczyń i prawego przedsionka serca ( u osób ze schorzeniami prowadzącymi do zmiękczania kości lub mających nieprawidłową budowę klatki piersiowej
5. złamanie igły lub oddzielenie igły od uchwytu

PO NAKŁUCIU MOSTKA pacjent pozostaje w łóżku 4 godziny leżąc na wznak, a przez dobę jeszcze nie wstaje z łóżka.

PO NAKŁUCIU TALERZA BIODROWEGO pacjent przez 4 godziny leży na boku , na którym zostało wykonanie nakłucie. Po zabiegu to miejsce jest wrażliwe przez kilka tygodni.


Procedury pielęgniarskie- M. Kózka

NAKŁUCIE JAMY OTRZEWNOWEJ / ASYSTOWANIE PRZY BADANIACH DIAGNOSTYCZNYCH

Zanim rozpocznę opisywanie tematu punkcji jamy otrzewnowej może przypomnijmy sobie co to jest otrzewna i płyn znajdujący w się w środku.

Otrzewna jest błoną surowiczą łącznotkankową, sprężystą dzięki włóknom, wyściełającą jamę brzuszną dwoma warstwami. Pierwsza z nich to otrzewna ścienna, która pokrywa ściany jamy brzusznej, druga warstwa to otrzewna trzewna i pokrywa ona narządy we wnętrzu jamy brzusznej. Między tymi dwoma warstwami tworzy się przestrzeń, w której znajduje się płyn otrzewnowy.
W zależności od położenia względem otrzewnej narządy jamy brzusznej i miednicy dzielą się na wewnątrzotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe.
Otrzewna wyściełana jest przez nabłonek jednowarstwowy płaski i to właśnie on wydziela płyn znajdujący się między dwiema warstwami.

Płyn otrzewnowy produkowany przez ścianę otrzewnej zapobiega tarciu o siebie poszczególnych narządów i w warunkach prawidłowych znajduje się go 50-75 ml. U zdrowego człowieka produkcja płynu i jego wchłanianie są do siebie dostosowane i nie ma zagrożenia, że wytworzy się nadmiar.
Patologiczne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnowej to wodobrzusze. W skrajnych przypadkach w brzuchu chorego może zgromadzić się nawet do 20 litrów płynu, do czego mogą doprowadzić różne choroby:

• Marskość wątroby – choroba ta jest przyczyną około 75–80% wszystkich przypadków wodobrzusza. W przebiegu marskości wątroby, kiedy narząd staje się niewydolny, dochodzi do zjawiska tzw. nadciśnienia wrotnego, które doprowadza do powstania wodobrzusza. Przyczyny marskości wątroby są bardzo różnorodne, jednak najczęściej są to alkoholizm oraz wirusowe zapalenie wątroby typu B oraz C (WZW B, WZW C). Rzadkie przyczyny, doprowadzające do marskości wątroby to choroba Wilsona, mukowiscydoza, leki lub toksyny, choroby autoimmunologiczne. Należą tutaj autoimmunologiczne zapalenie wątroby oraz pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych.
• Choroba nowotworowa, np. rak jajnika, rak błony śluzowej macicy (endometrium), rak jelita grubego, rak wątroby, przerzuty do otrzewnej lub do naczyń chłonnych.
• Niewydolność prawej komory serca wpływa na gospodarkę wodną organizmu i objawia się obrzękiem stóp, kostek i wodobrzuszem.
• Gruźlica – zakażenie otrzewnej doprowadza do stanu zapalnego i nadmiernej produkcji płynu otrzewnowego.
• Zapalenie trzustki – rzadka przyczyna wodobrzusza (ok. 1% wszystkich przypadków).
• Hipoalbuminemia, czyli zmniejszona ilość białek w osoczu krwi – albumin. Przy zmniejszonym stężeniu albumin dochodzi do zaburzenia proporcji pomiędzy wodą zgromadzoną we krwi oraz w tkankach. Woda zaczyna gromadzić się w największej jamie ciała, czyli w brzuchu, w jamie otrzewnowej.
• niewydolność nerek, zespół nerczycowy czy przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych,

W przypadku wodobrzusza istnieje ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia otrzewnej i zakażenia płynu. Badanie płynu otrzewnowego ma na celu wykrycie przyczyny wodobrzusza oraz określenie, jaki rodzaj drobnoustrojów wywołuje zakażenie.

PARACENTEZA , czyli nakłucie jamy otrzewnej - jest to punkcja, którą wykonuje się przez ścianę jamy brzusznej. U kobiet często jest to rutynowe postępowanie diagnostyczne w ciąży pozamacicznej wykonywane przez zagłębienie odbytniczo-maciczne ektoskopowo  ( zatokę Douglasa) w poszukiwaniu krwi lub komórek nowotworowych przy podejrzeniu raka jajnika.
Nakłucie ściany jamy brzusznej robimy w miejscu, w którym opukiwanie wskazuje na obecność płynu, najczęściej w linii pośrodkowej , 2-3 cm ( 2-3 palce) poniżej pępka lub w 1/3 zewnętrznej dolnej linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem po stronie lewej.
Zazwyczaj nie wykonuje się tego z prawej strony ponieważ znajduje się tam dużo naczyń krwionośnych przedniej ściany jamy brzusznej i trzewi.
We wskazanych do punkcji miejscach jest także mało mięśni, a więcej miejsc ścięgnistych co ułatwi zabieg.

CEL DZIAŁANIA : Jest to zabieg terapeutyczny (leczniczy)  i diagnostyczny.

• paracenteza diagnostyczna- nakłucie jamy otrzewnej z pobraniem płynu do oceny makroskopowej, biochemicznej, cytologicznej, mikrobiologicznej, immunologicznej oraz  zbadania składu komórkowego, 
• paracenteza lecznicza - drenaż jamy otrzewnej w celu upuszczenia większej ilości płynu puchlinowego jako metoda leczenia wodobrzusza przy różnych schorzeniach.
• nakłucie zwiadowcze - stwierdzenie lub wykluczenie obecności krwi w jamie otrzewnej

WSKAZANIA  do nakłucia jamy otrzewnej:

diagnostyczne:

• podejrzenie samoistnego zapalenia otrzewnej , np. gorączka, leukocytoza, ból brzucha, niewyjaśnione pogorszenie stanu neurologicznego
• nowo stwierdzone wodobrzusze
• wodobrzusze u każdego hospitalizowanego pacjenta spowodowane marskością
• niewydolność nerek (dializa otrzewnowa)
• urazy brzucha, złamania miednicy bez pewności diagnostycznej klinicznie (potwierdzenie przez USG Rtg)
• ostry brzuch przy niepewnych objawach otrzewnowych (przebicie żołądka lub jelita, krwotok do jamy otrzewnowej)
• podejrzenie gromadzenia się płynu w wyniku perforacji przewodu pokarmowego
• podejrzenie gromadzenia się płynu w otrzewnej w wyniku zapalenia trzustki i zmian nowotworowych

terapeutyczne:

• wstępne leczenie wodobrzusza III stopnia
• wodobrzusze oporne na leczenie lekami moczopędnymi
• martwicze zapalenie jelit u noworodków

PRZECIWWSKAZANIA do nakłucia otrzewnej

• zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ( DIC) - wtórne krzepnięcie i wytworzenie mikrozakrzepów w małych nacyzniach
• ciężka skaza krwotoczna niemożliwa do wyrównania
• nadciśnienie wrotne
• ostre choroby jamy brzusznej wymagające pilnej interwencji operacyjnej
• brak współpracy ze strony pacjenta
• zakażenie skóry / tkanek miękkich w miejscu wkłucia
• ciąża
• przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (powstałe zrosty zmieniające struktury anatomiczne utrudniają zabieg)
• znaczna otyłość jako przeciwwskazanie względne gdyż jest trudny dostęp do przeprowadzenia prawidłowego wkłucia
• terapia lekami przeciwzakrzepowymi
• przebyte laparotomie ( ryzyko nakłucia jelita zrośniętego z otrzewną)
• podejrzenie torbieli jajnika, wodonercza, wypełnionego pęcherza moczowego

Zabieg wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje. Opiekun medyczny pomaga pielęgniarce w przygotowaniu pacjenta do zabiegu. 

PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU

1. sterylny sprzęt i materiał: igła typu wenflon o grubej średnicy, trójgraniec -igła typu trokar , w celach diagnostycznych cewnik typu Tenckhoffa (dializa otrzewnowa, stałe założenie dostępu), skalpel (przy użyciu trójgrańca), imadło, gaziki, materiał opatrunkowy, rękawiczki, narzędzia chwytne, kompresy w tym jeden z wycięciem, zapinki, nici chirurgiczne, nożyczki chirurgiczne, bandaż wielokońcowy, bandaż elastyczny, 
2. środek antyseptyczny
3. wkłucie obwodowe
4. sprzęt : strzykawka 5 ml, igły nr 8 i 6
5. leki do podania znieczulenia ( lidokaina 1%, 1 ampulkę Fentanylu 0,1 mg/2 ml, , środek do znieczulenia w aerozolu
6. środki do ochrony osobistej personelu : fartuchy, opaski, okulary, rękawiczki jednorazowe i jałowe, nakrycia głowy
7. pojemnik twardościenny na odpady medyczne
8. miski nerkowate 2 sztuki
9. worki na odpady medyczne (zakaźne i pozostałe) 
10. przybory do golenia w razie konieczności
11. probówki laboratoryjne do badania fizykochemicznego, cytologicznego, bakteriologicznego ( jałowe)
12. aparat EKG, dostęp do tlenu, sprzęt i leki stosowane w stanach zagrożenia życia
13. fabryczny zestaw do nakłuwania otrzewnej

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

• ryzyko wystąpienia zapaści krążeniowej z powodu zbyt szybkiego upustu płynu z jamy otrzewnej
• ryzyko utraty białek ustrojowych , wody, elektrolitów na skutek odbarczenia dużej objętości płynu
• możliwość wystąpienia krwiaka powłok brzusznych lub krwawienia po nakłuciu

Do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie więc należy dostosować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami chorego.

PLANOWANIE ZABIEGU

1. wyjaśnić pacjentowi procedurę zabiegu, opisać odczucia podczas przygotowań w trakcie nakłucia, ( lekarz wyjaśnia cel i przebieg zabiegu)
2. ustalić z pacjentem zakres współpracy w trakcie nakłucia i po jego zakończeniu
3. uzyskać zgodę pisemną od pacjenta
4. przygotować pacjenta do nakłucia otrzewnej, poinformować o konieczności pozostania na czczo w dniu badania, opróżnieniu pęcherza moczowego, oddaniu stolca, do zabiegu diagnostycznego ułożyć pacjenta na plecach z nieznacznie uniesionym wezgłowiem. 
5. przygotować materiały i sprzęt
6. przygotować leki zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza
7. zaplanowanie technik ułożenia pacjenta

KRYTYCZNY PUNKT DECYZYJNY 

u pacjenta przed nakłuciem otrzewnej wykonuje się:

• pomiar masy ciała i obwodu brzucha
• pomiar parametrów życiowych
• należy zaprzestać wcześniej podawania antykoagulantów i kwasu acetylosalicylowego
• należy mieć przygotowany zestaw reanimacyjny , przeciwwstrząsowy i aparat EKG
• należy założyć pacjentowi wkłucie krótkie obwodowe  w razie potrzeby 
• można podać analgosedację

ANALGOSEDACJA - forma znieczulenia, w której stosuje się jednocześnie leki o działaniu uspokajającym i nasennym (sedacja) oraz leków o działaniu przeciwbólowym ( analgezja) , np. benzodiazepiny z opioidami. 

PROCEDURA POSTĘPOWANIA 

1. zapoznanie się ze zleceniem lekarskim (indywidualna karta zleceń lekarskich, skierowanie, rodzaj badania, miejsce wykonania)
2. sprawdzenie tożsamości pacjenta !
3. zapoznanie z wynikami badań, wynikami pomiarów, sprawdzenie grupy krwi, czasu krzepnięcia
4. uzyskanie pisemnej zgody pacjenta
5. poinformowanie chorego o celu zabiegu, ewentualnych skutkach ubocznych, o postępowaniu przed, w trakcie i po zabiegu, o czasie trwania ( 30 minut nakłucie diagnostyczne 50-100ml  i 4-6 godzin nakłucie w celu odbarczenia przy 10-20 litrach upustu płynu)
6. poinformowanie pacjenta o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego ( zmniejsza to prawdopodobieństwo przekłucia pęcherza w czasie zabiegu) Chory nie musi być na czczo.
7. poinformowanie pacjenta o konieczności założenia po zabiegu opaski elastycznej, której nie wolno zdejmować, oraz o konieczności pozostania w łóżku przez około godzinę po badaniu. Należy poinformować również pacjenta, że w przypadku upuszczenia więcej niż 4-5 litrów płynu konieczne jest uzupełnienie we wlewie albumin 8-10 g na każdy litr płynu
8. przygotowanie otoczenia: mikroklimat i zachowanie intymności
9. przygotowanie psychiczne pacjenta, uspokojenie i nawiązanie współpracy
10. Higieniczne mycie i dezynfekcja rąk 
11. założenie rękawic jednorazowych przy pacjencie, ochronnego fartucha, nakrycia głowy
12. zdjęcie pacjentowi ubrania z górnej części ciała
13. ułożenie pacjenta na boku z uniesieniem wezgłowia lub w pozycji siedzącej . Stan chorego i celowość zabiegu warunkuje ułożenie pacjenta, a w przypadku duszności znacznego stopnia zaleca się pozycję siedzącą. Ułożenie dobrze uwidacznia miejsce nakłucia. Pacjenta układa się także na plecach w pozycji Fowler'a z lekko bocznym skrętem tułowia.
14. należy podać lekarzowi jałowy fartuch, rękawiczki jałowe chirurgiczne, maskę
15. zapewnienie dostępu do żyły
16. zapewnienie środków koniecznych w razie nagłego zagrożenia życia ( tlen, aparat EKG, tace ze sprzętem i lekami, aparat ssący)
17. PRZYGOTOWANIE I PODAWANIE W SPOSÓB JAŁOWY lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętów zgodnie z etapem zabiegu: rękawiczek, pęsety i gazików nasączonych płynem antyseptycznym , kompresu z otworem ( lub kompresów bez otworów) , strzykawki, igły i leku do znieczulenia.(znieczulenie nasiękowe przez skórę, tkankę podskórną, mięśnie aż do otrzewnej. 
18. odczekanie na zadziałanie znieczulenia ( ok. 2- 5 min)
19. podawanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnego trójgrańca z drenem lub do płukania jamy otrzewnej trokaru i cewnika. 
20. poinformowanie chorego o konieczności niewykonywania żadnych ruchów, powstrzymanie się od kaszlu i od parcia na tłocznię brzuszną, a także o napięciu powłok brzusznych na polecenie lekarza w momencie wkłucia i wykłucia igły . Uprzedzenie chorego, że w czasie nakłucia wystąpi ból, który minie po nakłuciu. Przed nakłuciem konieczne jest napięcie powłok brzusznych , lekarz naciąga skórę brzucha ku dołowi. Przed nakłuciem trójgrańcem lekarz nacina skórę skalpelem na 0,5 cm odcinku. Przez to nacięcie wkłuwa igłę punkcyjną, na początku z oporem, później gdy igła przejdzie do jamy otrzewnowej , opór się zmniejszy. W przypadku igieł typu wenflon ze względu na mniejsza średnicę i ostry mandaryn nacięcie nie jest konieczne.
21. podanie w sposób jałowy strzykawki do pobrania płynu. Przygotowanie podpisanych probówek. Po wycofaniu trokaru lekarz dołącza do igły lub kaniuli strzykawkę 20 ml . Płyn aspiruje z zastosowaniem niewielkiego ssania . Gdy uzyskany płyn makroskopowo wskazuje rozpoznanie, zabieg zostaje zakończony (np. gdy w aspirowanym płynie jest krew lub treść jelitowa) . Zaaspirowana za pomocą strzykawki probówka płynu otrzewnowego lub puchlinowego zostaje umieszczona w probówkach w celu sprawdzenia składu oraz obecności komórek nowotworowych.
22. umieszczenie pobranej probówki w odpowiednim pojemniku i przesłanie materiału do laboratorium ( określenie krwinek białych, czerwonych, rozmaz, posiew z antybiogramem, badanie cytologiczne, określa się także stężenie glukozy, amylazy, amoniaku, antygeny rakowo-płodowego) 
23. przy płukaniu jamy brzusznej podanie w sposób jałowy nici i imadła, przygotowanie nożyczek chirurgicznych. Podłączenie do drenu zestawu do infuzji i podanie 1000ml ogrzanego płynu 0,9 % NaCl lub płynu Ringera. Po wycofaniu mandrynu cewnik zostaje przyszyty do skóry, przedłużony drenem i podłączony do zestawu do infuzji. Wprowadza się ogrzany płyn soli fizj. jako płyn płuczący. Zostawia się go przez 15-20 minut. Następnie dren zostaje zamknięty. Chory obraca się na boki kilka razy, potem dren zostaje otwarty i następuje wyciek płynu. 
24. przygotowanie słoja do zbiórki ewakuowanego płynu. Po wprowadzeniu trójgrańca z drenem koniec drenu wkładamy do słoja pomiarowego, lekarz usuwa mandryn - w przypadku wodobrzusza następuje obfity wyciek płynu. Jest to bezpieczna metoda usuwania dużej ilości płynu.
25. obserwacja pacjenta pod kątem ewentualnego wystąpienia powikłań
26. obserwacja koloru płynu, kontrola tętna pacjenta, ciśnienia tętniczego w miarę upuszczania płynu (ryzyko zapaści)- zbyt szybkie upuszczenie płynu może wywołać hipowolemię i wstrząs
27. lekarz po wcześniejszym wprowadzeniu mandrynu zaopatruje ranę : pielęgniarka podaje zestaw do chirurgicznego zaopatrzenia rany , jeśli było wykonane nacięcie skóry. 
28. założenie pasa brzusznego / opaski uciskowej na brzuch 
29. dokonanie ponownych pomiarów masy ciała pacjenta i obwodu brzucha
30. przewiezienia pacjenta w pozycji siedzącej na salę chorych i ułożenie go w wygodnej pozycji 
31. obserwacja pacjenta , kontrola parametrów życiowych, zapewnienie warunków do odpoczynku i dostępu do dzwonka alarmowego
32. przypomnienie pacjentowi o konieczności zgłaszania ewentualnych objawów niepożądanych, w razie podejrzenia ich wystąpienia należy bezzwłocznie poinformować lekarza.
33. kontrolowanie opatrunku oraz samopoczucia chorego, na zlecenie lekarza można podać leki przeciwbólowe. 
34. kontrola bilansu płynów przez co najmniej 24 godziny ( pamiętajmy, że przy usunięciu ponad 4 litrow płynu podajemy albuminy)
35. zdjąć przy pacjencie rękawice , zdezynfekowanie blatu roboczego , higieniczne mycie rąk i dezynfekcja
36. segregacja odpadów i uporządkowanie sprzętu
37. udokumentowanie zabiegu ( prowadzenie dokumentacji zapobiega pomyłkom, np. przez przypadek powtórzenie zabiegu. Pomaga to także w prowadzeniu terapii)

WYNIKI OPIEKI 

• pacjent potrafi opisać przebieg zabiegu
• nie doszło do wystąpienia objawów ubocznych
• pacjent po zabiegu czuje się dobrze

MOŻLIWE POWIKŁANIA 

• zapaść krążenia spowodowana zbyt szybkim upustem płynu z jamy otrzewnej lub brakiem założenia pasa uciskającego po wypuszczeniu dużej ilości płynu ( > 2000ml)
• krwiak będący następstwem nakłucia odgałęzień powierzchownych tętnic nabrzusznych
• krwawienie spowodowane nakłuciem tętnicy dolnej brzusznej
• uszkodzenie jelita, najczęściej grubego
• nakłucie pęcherza moczowego
• wprowadzenie zakażenia i zapalenie otrzewnej
• utrata białek ustrojowych, wody, elektrolitów zwłaszcza u pacjentów, którym upuszczono dużą ilość płynu lub z niewydolnością wątroby

zestaw do nakłucia otrzewnowego

 informacje opieram na notatkach z zajęć ćwiczeniowych z podstaw pielęgniarstwa oraz z książki " Procedury pielęgniarskie"