NAKŁUCIE I POBRANIE SZPIKU KOSTNEGO

TREPANOBIOPSJA I BIOPSJA ASPIRACYJNA

Nakłucie szpiku kostnego polega na wprowadzeniu przez skórę, tkankę podskórną i warstwę korową do istoty gąbczastej kości płaskiej grubej igły w celu pobrania szpiku czerwonego do oceny jego komórek.
Miejsca nakłucia:

• rękojeść lub trzon mostka (biopsja aspiracyjna- z mostka możemy uzyskać jedynie aspirat krwi szpikowej)  rękojeść mostka:  3- 4 cm poniżej wcięcia szyjnego w linii pośrodkowej ciała na wysokości 1 żebra, trzon mostka : 2-3 międzyżebrze 
• talerz kości biodrowej: kolec przedni górny  ( trepanobiopsja -  uzyskanie fragmentu kości lub pobranie krwi szpikowej)
• wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych, żeber lub kości piszczelowej  u dzieci 

Rodzaj zabiegu:

- diagnostyczny

- terapeutyczny

Celem zabiegu jest 

• pobranie szpiku do wykonania rozmazu szpiku (mielogram) , do badania cytoenzymatycznego, cytologicznego
• podanie leków, np. cytostatyków
• pobranie szpiku do przeszczepu

Wskazania

• choroby układu krwiotwórczego i monitorowanie efektów ich leczenia : niedokrwistość, ziarnica, szpiczak mnogi, ostra białaczka szpikowa i limfocytowa, choroby kości
• rozpoznanie różnicowe gorączki
• powiększenie śledziony, wątroby, węzłów chłonnych o nieznanej etiologii
• rozpoznanie chorób spichrzeniowych ( brak jednego z enzymów i różne substancje gromadzą się w lizosomach) i chorób metabolicznych
• leukocytoza o niejasnej etiologii
• ocena powrotu hematopoezy po przeszczepie szpiku
• aplazja szpiku- ustalenie stopnia aplazji ( zanik funkcji wywołany chorobą) 
• obecność niedojrzałych komórek we krwi obwodowej
• wykrywanie nowotworów przerzutowych
• ocena struktury kostnej ( osteoporoza, choroba Pageta)

Przeciwwskazania

1. hemofilia, skaza krwotoczna
2. niskie stężenie płytek krwi
3. zaburzenia czasu krwawienia i krzepnięcia (APTT)
4. zmiany zapalne skóry w miejscu nakłucia

W przypadku biopsji aspiracyjnej ( z mostka) właściwie nie ma przeciwwskazań. Przy trepanobiopsji badanie może być przeprowadzone pomimo p/wskazań jeśli potrzeba otrzymania wyników przewyższa ryzyko wynikające z przeprowadzenia badania. 

Nakłucie talerza biodrowego jest mniej ryzykowne niż punkcja mostka ale trudniej uzyskać szpik.. 

Zabieg i pobranie materiału wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje

Musimy pamiętać, że przy badaniach inwazyjnych gdzie jest duże zagrożenie infekcji, urazu lub krwawienia NALEŻY UZYSKAĆ PISEMNĄ ZGODĘ PACJENTA na wykonanie badania.

U pacjentów nerwowych, mocno wystraszonych niezależnie od znieczulenia miejscowego  stosuje się sedację poprzez podanie środków uspokajających . Pacjent może lekko przysypiać, w każdej chwili można go obudzić.

U dzieci pobranie szpiku odbywa się w znieczuleniu ogólnym. 

Zarówno przyczyna stanu chorego jak i sam zabieg stwarzają ryzyko wystąpienia nagłego zagrożenia życia. Konieczne jest więc przygotowanie umożliwiające podjęcie nagłych działań. Zapewniamy przede wszystkim dostęp do żyły.

Przy nakłuciu mostka istnieje ryzyko jego przebicia, uszkodzenia dużych naczyń , osierdzia i prawego przedsionka serca, co stwarza ryzyko wystąpienia nagłego zagrożenia życia. Dlatego musimy mieć przygotowany również zestaw do reanimacji, dostęp do tlenu, zestaw do ssania, tace ze sprzętem i lekami, zestaw do intubacji i znieczulenia.

Przed zabiegiem pacjent jest na czczo. Wykonane są pomiary i odnotowane parametry życiowe. Miejsce zabiegu jest ogolone. Pacjent musi mieć opróżniony pęcherz lub w razie potrzeby należy zacewnikować. Sprawdzamy dokładnie tożsamość pacjenta oraz upewniamy się co do zgody wyrażonej na piśmie. 

Zabieg trwa ok. 20 minut.

Przygotowanie sprzętu

sterylny (jałowy) sprzęt i materiały:

• igła biopsyjna ( punkcyjna- bez ogranicznika głębokości do nakłucia biodrowego i igła trójgraniec do nakłucia mostka z ogranicznikiem głębokości
• strzykawka aspiracyjna
• gaziki, materiał opatrunkowy
• rękawiczki
• narzędzie chwytne
• kompresy, jeden z wycięciem
• 0,9 % NaCl do przepłukania szpiku kostnego znajdującego się w igle punkcyjnej
• płytki Petriego, szkiełka do wykonania rozmazów, probówki 
• środek antyseptyczny (jodopowidon, alkohol)
• wkłucie obwodowe

sprzęt i środki do podania znieczulenia

• strzykawki 5ml, igły nr 8 i 6 
• leki ( zwykle 2-4 ml 1 % roztworu lidokainy)
• środek do znieczulenia w aerozolu 
• środki do premedykacji 
• w razie potrzeby środki uspokajające (np. walium)

środki ochrony osobistej personelu

• fartuchy, maski okulary
• rękawiczki jednorazowe, nakrycia głowy

do tego

• nożyczki, przylepiec, 
• podkład ochronny
• miski nerkowate
• przybory do golenia
• pojemnik na odpadki
• pojemnik do pomiaru objętości płynu
• aparat EKG, dostęp tlenu, sprzęt i leki stosowane w stanach nagłego zagrożenia życia

Wykonywany zabieg jest zabiegiem inwazyjnym i aseptycznym , dlatego bezwzględnie koniecznie przestrzegamy zasad aseptyki i antyseptyki. Sprzęt podaje pielęgniarka według kolejności używania go przez lekarza, który zakłada w sposób jałowy rękawiczki, a następnie sterylnym narzędziem chwytnym z gazikami nasączonymi płynem antyseptycznym wykonuje dezynfekcję skóry w miejscu nakłucia. 

Następnie lekarz zabezpiecza miejsce nakłucia sterylnym podkładem i wykonuje znieczulenie powierzchniowe - nasiękowe (lidokaina)  obejmujące skórę, tkankę podskórną i okostną. W trakcie znieczulenia przy okostnej pacjent może odczuwać niewielki ból. Znieczula się także chlorkiem etylu. 

Pacjent nie może wykonywać żadnych ruchów. Przy aspiracji szpiku może wystąpić niewielki ból .

Pielęgniarka podaje igłę punkcyjną w sposób jałowy.

Za pomocą ogranicznika igły lekarz ustala długość jej ostrza. W zależności od grubości tkanki podskórnej pacjenta długość ostrza wynosi 1- 1,5 cm.

Pielęgniarka podaje strzykawkę.

Lekarz wprowadza do jamy szpikowej igłę biopsyjną. Po upewnieniu się, że jej koniec znajduje się w jamie szpikowej (jeśli zmniejsza się opór) wyjmuje z igły mandryn ( zatyczkę zamykającą światło igły podczas jej wprowadzania) i odkłada go na jałowy gazik. Następnie dołącza aspiracyjną strzykawkę. Przez cofnięcie tłoka strzykawki wytwarza się w niej podciśnienie i miazga szpikowa przedostaje się do jej wnętrza. 

Pobieramy 0,5 - 1,0 ml lub 2 ml miazgi szpikowej, nie pobieramy więcej ponieważ większa ilość będzie już rozcieńczona przez krew obwodową. 

Lekarz następnie odłącza strzykawkę od igły punkcyjnej , a jej ujście zamyka ponownie mandrynem lub podłącza strzykawkę i ruchami obrotowymi usuwa igłę z kości.

W miejscu usunięcia igły nakłada opatrunek uciskowy . Jeśli istnieje konieczność, nakłada szew chirurgiczny. 

Niewielką ilość biopatu (zaaspirowanej miazgi krwiotwórczej)  lekarz nakłada na specjalne szkiełko  ( płytkę Petriego lub szkiełko zegarowe) . Jeśli pobrany materiał zawiera krew zostaje ona usunięta przed odsączenie bibułą . Jeśli materiał pobrany jest prawidłowo to na szkiełku zostają grudki szpiku właściwego widoczne gołym okiem, które z użyciem drugiego szkiełka rozprowadza się cienką warstwą po całej powierzchni tworząc rozmaz. Po wysuszeniu i odpowiednim odbarwieniu rozmazy poddawane są ocenie pod mikroskopem.

Pielęgniarka uporządkowuje sprzęt według zasad co zapobiega się szerzeniu się zakażeń wewnątrzszpitalnych. Zdejmuje jednorazowe rękawiczki i myje higienicznie ręce. 

MOŻLIWE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU

1. silny niepokój pacjenta
2. silny krótkotrwały ból w momencie aspiracji miazgi
3. przebicie mostka
4. uszkodzenie dużych naczyń i prawego przedsionka serca ( u osób ze schorzeniami prowadzącymi do zmiękczania kości lub mających nieprawidłową budowę klatki piersiowej
5. złamanie igły lub oddzielenie igły od uchwytu

PO NAKŁUCIU MOSTKA pacjent pozostaje w łóżku 4 godziny leżąc na wznak, a przez dobę jeszcze nie wstaje z łóżka.

PO NAKŁUCIU TALERZA BIODROWEGO pacjent przez 4 godziny leży na boku , na którym zostało wykonanie nakłucie. Po zabiegu to miejsce jest wrażliwe przez kilka tygodni.


Procedury pielęgniarskie- M. Kózka