Otrzewna jest błoną surowiczą łącznotkankową, sprężystą dzięki włóknom, wyściełającą jamę brzuszną dwoma warstwami. Pierwsza z nich to otrzewna ścienna, która pokrywa ściany jamy brzusznej, druga warstwa to otrzewna trzewna i pokrywa ona narządy we wnętrzu jamy brzusznej. Między tymi dwoma warstwami tworzy się przestrzeń, w której znajduje się płyn otrzewnowy.
W zależności od położenia względem otrzewnej narządy jamy brzusznej i miednicy dzielą się na wewnątrzotrzewnowe i zewnątrzotrzewnowe.
Otrzewna wyściełana jest przez nabłonek jednowarstwowy płaski i to właśnie on wydziela płyn znajdujący się między dwiema warstwami.
Płyn otrzewnowy produkowany przez ścianę otrzewnej zapobiega tarciu o siebie poszczególnych narządów i w warunkach prawidłowych znajduje się go 50-75 ml. U zdrowego człowieka produkcja płynu i jego wchłanianie są do siebie dostosowane i nie ma zagrożenia, że wytworzy się nadmiar.
Patologiczne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnowej to wodobrzusze. W skrajnych przypadkach w brzuchu chorego może zgromadzić się nawet do 20 litrów płynu, do czego mogą doprowadzić różne choroby:
- Marskość wątroby – choroba ta jest przyczyną około 75–80% wszystkich przypadków wodobrzusza. W przebiegu marskości wątroby, kiedy narząd staje się niewydolny, dochodzi do zjawiska tzw. nadciśnienia wrotnego, które doprowadza do powstania wodobrzusza. Przyczyny marskości wątroby są bardzo różnorodne, jednak najczęściej są to alkoholizm oraz wirusowe zapalenie wątroby typu B oraz C (WZW B, WZW C). Rzadkie przyczyny, doprowadzające do marskości wątroby to choroba Wilsona, mukowiscydoza, leki lub toksyny, choroby autoimmunologiczne. Należą tutaj autoimmunologiczne zapalenie wątroby oraz pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych.
- Choroba nowotworowa, np. rak jajnika, rak błony śluzowej macicy (endometrium), rak jelita grubego, rak wątroby, przerzuty do otrzewnej lub do naczyń chłonnych.
- Niewydolność prawej komory serca wpływa na gospodarkę wodną organizmu i objawia się obrzękiem stóp, kostek i wodobrzuszem.
- Gruźlica – zakażenie otrzewnej doprowadza do stanu zapalnego i nadmiernej produkcji płynu otrzewnowego.
- Zapalenie trzustki – rzadka przyczyna wodobrzusza (ok. 1% wszystkich przypadków).
- Hipoalbuminemia, czyli zmniejszona ilość białek w osoczu krwi – albumin. Przy zmniejszonym stężeniu albumin dochodzi do zaburzenia proporcji pomiędzy wodą zgromadzoną we krwi oraz w tkankach. Woda zaczyna gromadzić się w największej jamie ciała, czyli w brzuchu, w jamie otrzewnowej.
- niewydolność nerek, zespół nerczycowy czy przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych,
PARACENTEZA , czyli nakłucie jamy otrzewnej - jest to punkcja, którą wykonuje się przez ścianę jamy brzusznej. U kobiet często jest to rutynowe postępowanie diagnostyczne w ciąży pozamacicznej wykonywane przez zagłębienie odbytniczo-maciczne ektoskopowo ( zatokę Douglasa) w poszukiwaniu krwi lub komórek nowotworowych przy podejrzeniu raka jajnika.
Nakłucie ściany jamy brzusznej robimy w miejscu, w którym opukiwanie wskazuje na obecność płynu, najczęściej w linii pośrodkowej , 2-3 cm ( 2-3 palce) poniżej pępka lub w 1/3 zewnętrznej dolnej linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem po stronie lewej.
Zazwyczaj nie wykonuje się tego z prawej strony ponieważ znajduje się tam dużo naczyń krwionośnych przedniej ściany jamy brzusznej i trzewi.
We wskazanych do punkcji miejscach jest także mało mięśni, a więcej miejsc ścięgnistych co ułatwi zabieg.
CEL DZIAŁANIA : Jest to zabieg terapeutyczny (leczniczy) i diagnostyczny.
- paracenteza diagnostyczna- nakłucie jamy otrzewnej z pobraniem płynu do oceny makroskopowej, biochemicznej, cytologicznej, mikrobiologicznej, immunologicznej oraz zbadania składu komórkowego,
- paracenteza lecznicza - drenaż jamy otrzewnej w celu upuszczenia większej ilości płynu puchlinowego jako metoda leczenia wodobrzusza przy różnych schorzeniach.
- nakłucie zwiadowcze - stwierdzenie lub wykluczenie obecności krwi w jamie otrzewnej
WSKAZANIA do nakłucia jamy otrzewnej:
diagnostyczne:
- podejrzenie samoistnego zapalenia otrzewnej , np. gorączka, leukocytoza, ból brzucha, niewyjaśnione pogorszenie stanu neurologicznego
- nowo stwierdzone wodobrzusze
- wodobrzusze u każdego hospitalizowanego pacjenta spowodowane marskością
- niewydolność nerek (dializa otrzewnowa)
- urazy brzucha, złamania miednicy bez pewności diagnostycznej klinicznie (potwierdzenie przez USG Rtg)
- ostry brzuch przy niepewnych objawach otrzewnowych (przebicie żołądka lub jelita, krwotok do jamy otrzewnowej)
- podejrzenie gromadzenia się płynu w wyniku perforacji przewodu pokarmowego
- podejrzenie gromadzenia się płynu w otrzewnej w wyniku zapalenia trzustki i zmian nowotworowych
- wstępne leczenie wodobrzusza III stopnia
- wodobrzusze oporne na leczenie lekami moczopędnymi
- martwicze zapalenie jelit u noworodków
PRZECIWWSKAZANIA do nakłucia otrzewnej
- zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ( DIC) - wtórne krzepnięcie i wytworzenie mikrozakrzepów w małych nacyzniach
- ciężka skaza krwotoczna niemożliwa do wyrównania
- nadciśnienie wrotne
- ostre choroby jamy brzusznej wymagające pilnej interwencji operacyjnej
- brak współpracy ze strony pacjenta
- zakażenie skóry / tkanek miękkich w miejscu wkłucia
- ciąża
- przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (powstałe zrosty zmieniające struktury anatomiczne utrudniają zabieg)
- znaczna otyłość jako przeciwwskazanie względne gdyż jest trudny dostęp do przeprowadzenia prawidłowego wkłucia
- terapia lekami przeciwzakrzepowymi
- przebyte laparotomie ( ryzyko nakłucia jelita zrośniętego z otrzewną)
- podejrzenie torbieli jajnika, wodonercza, wypełnionego pęcherza moczowego
Zabieg wykonuje lekarz, pielęgniarka asystuje. Opiekun medyczny pomaga pielęgniarce w przygotowaniu pacjenta do zabiegu.
PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU
- sterylny sprzęt i materiał: igła typu wenflon o grubej średnicy, trójgraniec -igła typu trokar , w celach diagnostycznych cewnik typu Tenckhoffa (dializa otrzewnowa, stałe założenie dostępu), skalpel (przy użyciu trójgrańca), imadło, gaziki, materiał opatrunkowy, rękawiczki, narzędzia chwytne, kompresy w tym jeden z wycięciem, zapinki, nici chirurgiczne, nożyczki chirurgiczne, bandaż wielokońcowy, bandaż elastyczny,
- środek antyseptyczny
- wkłucie obwodowe
- sprzęt : strzykawka 5 ml, igły nr 8 i 6
- leki do podania znieczulenia ( lidokaina 1%, 1 ampulkę Fentanylu 0,1 mg/2 ml, , środek do znieczulenia w aerozolu
- środki do ochrony osobistej personelu : fartuchy, opaski, okulary, rękawiczki jednorazowe i jałowe, nakrycia głowy
- pojemnik twardościenny na odpady medyczne
- miski nerkowate 2 sztuki
- worki na odpady medyczne (zakaźne i pozostałe)
- przybory do golenia w razie konieczności
- probówki laboratoryjne do badania fizykochemicznego, cytologicznego, bakteriologicznego ( jałowe)
- aparat EKG, dostęp do tlenu, sprzęt i leki stosowane w stanach zagrożenia życia
- fabryczny zestaw do nakłuwania otrzewnej
DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
- ryzyko wystąpienia zapaści krążeniowej z powodu zbyt szybkiego upustu płynu z jamy otrzewnej
- ryzyko utraty białek ustrojowych , wody, elektrolitów na skutek odbarczenia dużej objętości płynu
- możliwość wystąpienia krwiaka powłok brzusznych lub krwawienia po nakłuciu
Do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie więc należy dostosować czynniki związane z podstawowym stanem i potrzebami chorego.
PLANOWANIE ZABIEGU
- wyjaśnić pacjentowi procedurę zabiegu, opisać odczucia podczas przygotowań w trakcie nakłucia, ( lekarz wyjaśnia cel i przebieg zabiegu)
- ustalić z pacjentem zakres współpracy w trakcie nakłucia i po jego zakończeniu
- uzyskać zgodę pisemną od pacjenta
- przygotować pacjenta do nakłucia otrzewnej, poinformować o konieczności pozostania na czczo w dniu badania, opróżnieniu pęcherza moczowego, oddaniu stolca, do zabiegu diagnostycznego ułożyć pacjenta na plecach z nieznacznie uniesionym wezgłowiem.
- przygotować materiały i sprzęt
- przygotować leki zgodnie z pisemnym zaleceniem lekarza
- zaplanowanie technik ułożenia pacjenta
KRYTYCZNY PUNKT DECYZYJNY
u pacjenta przed nakłuciem otrzewnej wykonuje się:
- pomiar masy ciała i obwodu brzucha
- pomiar parametrów życiowych
- należy zaprzestać wcześniej podawania antykoagulantów i kwasu acetylosalicylowego
- należy mieć przygotowany zestaw reanimacyjny , przeciwwstrząsowy i aparat EKG
- należy założyć pacjentowi wkłucie krótkie obwodowe w razie potrzeby
- można podać analgosedację
ANALGOSEDACJA - forma znieczulenia, w której stosuje się jednocześnie leki o działaniu uspokajającym i nasennym (sedacja) oraz leków o działaniu przeciwbólowym ( analgezja) , np. benzodiazepiny z opioidami.
PROCEDURA POSTĘPOWANIA
- zapoznanie się ze zleceniem lekarskim (indywidualna karta zleceń lekarskich, skierowanie, rodzaj badania, miejsce wykonania)
- sprawdzenie tożsamości pacjenta !
- zapoznanie z wynikami badań, wynikami pomiarów, sprawdzenie grupy krwi, czasu krzepnięcia
- uzyskanie pisemnej zgody pacjenta
- poinformowanie chorego o celu zabiegu, ewentualnych skutkach ubocznych, o postępowaniu przed, w trakcie i po zabiegu, o czasie trwania ( 30 minut nakłucie diagnostyczne 50-100ml i 4-6 godzin nakłucie w celu odbarczenia przy 10-20 litrach upustu płynu)
- poinformowanie pacjenta o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego ( zmniejsza to prawdopodobieństwo przekłucia pęcherza w czasie zabiegu) Chory nie musi być na czczo.
- poinformowanie pacjenta o konieczności założenia po zabiegu opaski elastycznej, której nie wolno zdejmować, oraz o konieczności pozostania w łóżku przez około godzinę po badaniu. Należy poinformować również pacjenta, że w przypadku upuszczenia więcej niż 4-5 litrów płynu konieczne jest uzupełnienie we wlewie albumin 8-10 g na każdy litr płynu
- przygotowanie otoczenia: mikroklimat i zachowanie intymności
- przygotowanie psychiczne pacjenta, uspokojenie i nawiązanie współpracy
- Higieniczne mycie i dezynfekcja rąk
- założenie rękawic jednorazowych przy pacjencie, ochronnego fartucha, nakrycia głowy
- zdjęcie pacjentowi ubrania z górnej części ciała
- ułożenie pacjenta na boku z uniesieniem wezgłowia lub w pozycji siedzącej . Stan chorego i celowość zabiegu warunkuje ułożenie pacjenta, a w przypadku duszności znacznego stopnia zaleca się pozycję siedzącą. Ułożenie dobrze uwidacznia miejsce nakłucia. Pacjenta układa się także na plecach w pozycji Fowler'a z lekko bocznym skrętem tułowia.
- należy podać lekarzowi jałowy fartuch, rękawiczki jałowe chirurgiczne, maskę
- zapewnienie dostępu do żyły
- zapewnienie środków koniecznych w razie nagłego zagrożenia życia ( tlen, aparat EKG, tace ze sprzętem i lekami, aparat ssący)
- PRZYGOTOWANIE I PODAWANIE W SPOSÓB JAŁOWY lekarzowi sterylnych materiałów i sprzętów zgodnie z etapem zabiegu: rękawiczek, pęsety i gazików nasączonych płynem antyseptycznym , kompresu z otworem ( lub kompresów bez otworów) , strzykawki, igły i leku do znieczulenia.(znieczulenie nasiękowe przez skórę, tkankę podskórną, mięśnie aż do otrzewnej.
- odczekanie na zadziałanie znieczulenia ( ok. 2- 5 min)
- podawanie w sposób jałowy lekarzowi sterylnego trójgrańca z drenem lub do płukania jamy otrzewnej trokaru i cewnika.
- poinformowanie chorego o konieczności niewykonywania żadnych ruchów, powstrzymanie się od kaszlu i od parcia na tłocznię brzuszną, a także o napięciu powłok brzusznych na polecenie lekarza w momencie wkłucia i wykłucia igły . Uprzedzenie chorego, że w czasie nakłucia wystąpi ból, który minie po nakłuciu. Przed nakłuciem konieczne jest napięcie powłok brzusznych , lekarz naciąga skórę brzucha ku dołowi. Przed nakłuciem trójgrańcem lekarz nacina skórę skalpelem na 0,5 cm odcinku. Przez to nacięcie wkłuwa igłę punkcyjną, na początku z oporem, później gdy igła przejdzie do jamy otrzewnowej , opór się zmniejszy. W przypadku igieł typu wenflon ze względu na mniejsza średnicę i ostry mandaryn nacięcie nie jest konieczne.
- podanie w sposób jałowy strzykawki do pobrania płynu. Przygotowanie podpisanych probówek. Po wycofaniu trokaru lekarz dołącza do igły lub kaniuli strzykawkę 20 ml . Płyn aspiruje z zastosowaniem niewielkiego ssania . Gdy uzyskany płyn makroskopowo wskazuje rozpoznanie, zabieg zostaje zakończony (np. gdy w aspirowanym płynie jest krew lub treść jelitowa) . Zaaspirowana za pomocą strzykawki probówka płynu otrzewnowego lub puchlinowego zostaje umieszczona w probówkach w celu sprawdzenia składu oraz obecności komórek nowotworowych.
- umieszczenie pobranej probówki w odpowiednim pojemniku i przesłanie materiału do laboratorium ( określenie krwinek białych, czerwonych, rozmaz, posiew z antybiogramem, badanie cytologiczne, określa się także stężenie glukozy, amylazy, amoniaku, antygeny rakowo-płodowego)
- przy płukaniu jamy brzusznej podanie w sposób jałowy nici i imadła, przygotowanie nożyczek chirurgicznych. Podłączenie do drenu zestawu do infuzji i podanie 1000ml ogrzanego płynu 0,9 % NaCl lub płynu Ringera. Po wycofaniu mandrynu cewnik zostaje przyszyty do skóry, przedłużony drenem i podłączony do zestawu do infuzji. Wprowadza się ogrzany płyn soli fizj. jako płyn płuczący. Zostawia się go przez 15-20 minut. Następnie dren zostaje zamknięty. Chory obraca się na boki kilka razy, potem dren zostaje otwarty i następuje wyciek płynu.
- przygotowanie słoja do zbiórki ewakuowanego płynu. Po wprowadzeniu trójgrańca z drenem koniec drenu wkładamy do słoja pomiarowego, lekarz usuwa mandryn - w przypadku wodobrzusza następuje obfity wyciek płynu. Jest to bezpieczna metoda usuwania dużej ilości płynu.
- obserwacja pacjenta pod kątem ewentualnego wystąpienia powikłań
- obserwacja koloru płynu, kontrola tętna pacjenta, ciśnienia tętniczego w miarę upuszczania płynu (ryzyko zapaści)- zbyt szybkie upuszczenie płynu może wywołać hipowolemię i wstrząs
- lekarz po wcześniejszym wprowadzeniu mandrynu zaopatruje ranę : pielęgniarka podaje zestaw do chirurgicznego zaopatrzenia rany , jeśli było wykonane nacięcie skóry.
- założenie pasa brzusznego / opaski uciskowej na brzuch
- dokonanie ponownych pomiarów masy ciała pacjenta i obwodu brzucha
- przewiezienia pacjenta w pozycji siedzącej na salę chorych i ułożenie go w wygodnej pozycji
- obserwacja pacjenta , kontrola parametrów życiowych, zapewnienie warunków do odpoczynku i dostępu do dzwonka alarmowego
- przypomnienie pacjentowi o konieczności zgłaszania ewentualnych objawów niepożądanych, w razie podejrzenia ich wystąpienia należy bezzwłocznie poinformować lekarza.
- kontrolowanie opatrunku oraz samopoczucia chorego, na zlecenie lekarza można podać leki przeciwbólowe.
- kontrola bilansu płynów przez co najmniej 24 godziny ( pamiętajmy, że przy usunięciu ponad 4 litrow płynu podajemy albuminy)
- zdjąć przy pacjencie rękawice , zdezynfekowanie blatu roboczego , higieniczne mycie rąk i dezynfekcja
- segregacja odpadów i uporządkowanie sprzętu
- udokumentowanie zabiegu ( prowadzenie dokumentacji zapobiega pomyłkom, np. przez przypadek powtórzenie zabiegu. Pomaga to także w prowadzeniu terapii)
WYNIKI OPIEKI
- pacjent potrafi opisać przebieg zabiegu
- nie doszło do wystąpienia objawów ubocznych
- pacjent po zabiegu czuje się dobrze
MOŻLIWE POWIKŁANIA
- zapaść krążenia spowodowana zbyt szybkim upustem płynu z jamy otrzewnej lub brakiem założenia pasa uciskającego po wypuszczeniu dużej ilości płynu ( > 2000ml)
- krwiak będący następstwem nakłucia odgałęzień powierzchownych tętnic nabrzusznych
- krwawienie spowodowane nakłuciem tętnicy dolnej brzusznej
- uszkodzenie jelita, najczęściej grubego
- nakłucie pęcherza moczowego
- wprowadzenie zakażenia i zapalenie otrzewnej
- utrata białek ustrojowych, wody, elektrolitów zwłaszcza u pacjentów, którym upuszczono dużą ilość płynu lub z niewydolnością wątroby
 |
| zestaw do nakłucia otrzewnowego |
informacje opieram na notatkach z zajęć ćwiczeniowych z podstaw pielęgniarstwa oraz z książki " Procedury pielęgniarskie"
Dzień dobry. Czy zestaw do nakłucia otrzewowego można zostawić na dłużej w jamie brzusznej w celu odprowadzania stale małych ilości płynu puchlinowego?
OdpowiedzUsuń