CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA- ratownictwo medyczne

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA.

CHOROBA WIEŃCOWA (CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA) – choroba naczyń wieńcowych – schorzenie polega na zwężeniu lub zamknięciu niektórych naczyń wieńcowych i zaburzeniu ukrwienia serca; jedna z najczęstszych postaci choroby niedokrwiennej serca;

Czynniki ryzyka :

• palenie tytoniu;
• miażdżyca, cukrzyca;
• hiprcholesterolemia – wysoki poziom cholesterolu;
• stres;
• mało aktywny tryb życia – brak regularnego wysiłku fizycznego;
• nadciśnienie tętnicze;
• nadwaga i otyłość;

– choroba wieńcowa polega na zmniejszeniu dopływu do mięśnia sercowego odpowiedniej ilości krwi potrzebnej do odżywienia serca, co powoduje natychmiastowe zmniejszenie jego sprawności; niedobór ten jest wynikiem utrudnienia przepływu krwi przez naczynia wieńcowe serca i dlatego nazywa się niewydolnością wieńcową; zależnie od rozległości zmian chorobowych i od nasilenia się objawów chorobowych oraz częstości ich występowania, rozróżniamy niewydolność wieńcową: ostrą, podostrą i przewlekłą;

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO – jest jedną z najbardziej znanych postaci choroby wieńcowej, zwanej też chorobą niedokrwienną serca, charakteryzującej się niedostatecznym ukrwieniem (i co za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen) serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem, a niekiedy – zamknięciem, światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca;

– jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu, prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego; większość zawałów w sercu powstaje na skutek zamknięcia światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę;

• PRZYCZYNY :

• zmiany zapalne w tętnicach wieńcowych;
• kurcz naczyń i tętnic wieńcowych;
• zator tętnicy wieńcowej;
• wrodzona anomalia tętnic wieńcowych;
• wady zastawek serca;
• zatrucie tlenkiem węgla;
• niedociśnienie tętnicze;

• OBJAWY :

• ostry przebieg choroby wieńcowej od dusznicy bolesnej;
• piekący ból za mostkiem promieniujący do kończyn (często lewej), żuchwy, karku, ból nie następuje po podaniu nitrogliceryny;
• bólowi towarzyszy często niepokój;
• w zależności od lokalizacji zawału może wystąpić tachykardia lub bradykardia, hipotonia bądź hipertomia;
• ból zlokalizowany jest często w klatce piersiowej; często u osób starszych i cukrzyków zawał przebiega bezboleśnie;
• dolegliwości żołądkowe – ból jamy brzusznej, wymioty – maska brzuszna zawału;
• ogólne pobudzenie oraz zimne, zlewne poty;

mamy również OBJAWY PRZEDMIOTOWE :

• ból;
• nudności i wymioty;
• tachykardia lub bradykardia;
• spadek ciśnienia tętniczego;
• trzeci ton serca (pęknięcie mięśni brodawkowatych);
• zastój płucny (obrzęk płuc);
• wstrząs kardiogenny;

KRYTERIA ROZPOZNANIA ŚWIEŻEGO ZAWAŁU :

• dane z wywiadu: czy pacjent leczy lub leczył się na chorobę wieńcową; od kiedy jest ból i jaki jest to rodzaj bólu – prawidłowe zebranie wywiadu pozwala postawić rozpoznanie u 70-80 % pacjentów z zawałem mięśnia sercowego;
• obraz elektrokardiograficzny – EKG; rozpoznanie u ok. 60 % pacjentów przy jednorazowym badaniu; cechy świeżego zawału w zapisie EKG :

• łukowate uniesienie odcinka ST o typie fali Parde’go, najmniej 0,15 miliwolta (powyżej 1 mm) w odprowadzeniach I, III lub w innych;
• patologiczny załamek Q o szerokości powyżej 0,04 s (jedna mała kratka);
• wystąpienie załamka T wieńcowego – czyli wysokiego o amplitudzie ponad 10 mm (1cm), które z czasem się odwraca;
• zapis EKG podczas zawału zmienia się z godziny na godzinę;

• badanie enzymatyczne – pobranie krwi na enzymy sercowe;

• fosfokinaza kreatynowa (CK) – kreatynofosfokinaza;
• izoenzym sercowy – CKMB enzym serca;
• troponina T;
• aminotransferaza aspargaminowa – AspAT;
  
  
• BADANIA DIAGNOSTYCZNE :
  
  
• badanie EKG dwunastoodprowadzeniowe – najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego;
• badanie enzymów kardiologicznych – wzrost stężenia tych białek we krwi jest jednym z trzech głównych wskaźników zawału serca;
• morfologia krwi – nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/mm bądź większa; zbadać hematokryt w celu sprawdzenia, czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego;
• elektrolity surowicy – sód, potas, magnez; ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia, szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę, u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej; zbadać stężenia elektrolitów, aby sprawdzić, czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia, hipomagnezemia);
• odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) – odczyn Biernackiego – w pierwszych 24 – 48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone;

• LDH – dehydrogenaza kwasu mlekowego (mleczanowa) – jeśli ból trwa 48 godzin;
  
  
  • gazometria tętnicza – określa ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla we krwi (sprawdzamy czy pacjent ma duże niedotlenienie); unikać u pacjentów, u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego;
  • układ krzepnięcia – czas potrombinowy – przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia;
  • grupa krwi i próba krzyżowa – przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem; jeśli pacjent jest w stanie ciężkim i gdy mamy dla niego zamówić krew; poprzez próbę krzyżową sprawdzamy czy przywieziona krew jest zgodna;
  • RTG klatki piersiowej – ocenić wielkość serca; badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych;
  • badanie USG – pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca, wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną, pęknięcie przegrody międzykomorowej);
  LECZENIE :
   
  • CEL LECZENIA :
  
  
  • opanowanie bólu zawałowego;
  • jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi w zamkniętej tętnicy wieńcowej;
  • zwalczanie następstw i powikłań zawału;
  
  
  – jeśli zawałowi ulegnie 40 % lewej komory – to mamy pewność, że wystąpi wstrząs kardiogenny;
  
  
• LECZENIE OSTREJ FAZY ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO – postępowanie wczesna (przedszpitalne) :

• unieruchomienie pacjenta
• w przypadku obrzęku płuc – nie kładziemy pacjenta
• ocena oddechu, tętna oraz ciśnienia tętniczego
• NITROGLICERYNA, DWUNITROSORBITOL – w tabletkach pod język lub w sprayu; podajemy nawet wtedy, gdy mamy ciśnienie skurczowe powyżej 90 mmHg;
• ASPIRYNA – w celu zmniejszenia agregacji płytek krwi (rozrzedza krew) 
• zapewnienie dostępu do żyły
• narkotyczne leki przeciwbólowe – MORFINA, FENTANTYL
• szybki transport do szpitala karetką z defibrylatorem i monitorem EKG
• tlen – 4 litry przez wąsy
• ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI KARDIOLOGICZNEJ (OIOK) :

• EKG dwunastoodprowadzeniowe
• wywiad i badanie
• morfologia krwi
• stała ocena ciśnienie i tętna
• stały monitoring czynności serca
• dalsza walka z bólem (te same leki)
• tlen 4 litry / minutę
• wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (płyny i.v. z potasem i magnezem)
• wybór metody terapii w celu udrożnienia tętnicy :

• LEK TROMBOLITYCZNY
• PTCA – przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych
• LEKI ANTYARYTMICZNE, ZAKRZEPOWE

LECZENIE TROMBOLITYCZNE – ma na celu przywrócenie drożności tętnic odpowiedzialnych za zawał;

wskazania: ból zawałowy, trwający do 12 h, ze zmianami EKG (fala Parde’go, blok odnogi pęczka Hisa); wiek powyżej 75 lat – chorzy z wysokimi ciśnieniami (175, 11);

przeciwwskazania: przebyty udar krwotoczny mózgu; tętniaki; krwawienie z przewodu pokarmowego; świeże urazy i świeże operacje;

leki trombolityczne : 

 

• STREPTOKINAZA
• UROKINAZA
• TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENNY – Tpa

PTCA – stosowana jako leczenie zasadnicze mające na celu udrożnienie tętnic odpowiedzialnych za zawał; leczenie z wyboru we wstrząsie kardiogennym, może być tak, że skojarzone z trombolizą (rozpuszczanie zakrzepu) i może być wykonana w celu zapobieżenia dorzutów zawału (kolejny zawał);

POWIKŁANIA ZAWAŁU:

1. WSTRZĄS KARDIOGENNY – wstrząs pochodzenia sercowego z zespołem objawów klinicznych niewydolności krążenia obwodowego; wywoływany jest upośledzeniem czynności wyrzutowej serca; zespół objawów klinicznych manifestujących się ostrym niedotlenieniem ważnych dla życia narządów;

WSTRZĄS – zespół objawów klinicznych manifestujący się ostrym niedotlenieniem ważnych dla życia narządów;

PRZYCZYNY WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO:

• niewydolność napełniania się krwią komór – przyczyną jest tachyarytmia, tamponada osierdzia, zwężenie zastawek przedsionkowo – komorowych;
• niewydolność wyrzutu krwi – ostra niewydolność wieńcowa i zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, pęknięcie przegrody międzykomorowej i przeciek międzykomorowy, leki kardiodepresyjne, choroby zastawek (szczególnie ujść tętniczych i żylnych), choroby naczyń (zmiany w ścianach naczyń, zatorowość);

KRYTERIA ROZPOZNANIA WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO:

• krytyczny spadek skurczowego ciśnienia tętniczego, poniżej 80 mmHg lub spadek o 60 mmHg wartości wyjściowej utrzymujący się dłużej niż 30 minut (może być hipowolemia względna);
• obniżenie wskaźnika pojemności wyrzutowej (skurcz lewej komory nie wyrzuca prawidłowej ilości krwi);
• spadek diurezy godzinowej spowodowany niedokrwieniem nerek (jeżeli ciśnienie skurczowe spadnie poniżej 70 mmHg, kłębek nie filtruje):

• diureza – produkcja moczu
• oliguria – skąpomocz
• anuria – bezmocz

OBJAWY KLINICZNE WSTRZĄSU:

• zimny, lepki pot
• blada skóra
• spadek ciśnienia tętniczego
• zaburzenia świadomości (splątanie nieprzytomność)
• tachykardia (wzrost adrenaliny)
• powrót kapilarny opóźniony (ucisnąć płytkę paznokcia, jeśli powrót zabarwienia jest powyżej 7 – 8 sekund to źle)
• zmniejszenie diurezy

POSTĘPOWANIE PRZY WSTRZĄSIE.

Farmakologia:

• zastój w płucach (to znaczy, że lewa komora nie pracuje), charakterystyczna duszność, rzężenia: podajemy DOPAMINĘ 2-15 µg i.v. ; jeżeli jest podawana powyżej 10 µg / kg masy ciała to ma to efekt naczyniowo – skurczowy; od 4-10 µg : ma selektywny efekt izotropowy (zwiększa siłę skurczu); 2-4 µg Dopomina : ma efekt diuretyczny i wazodyratazyjny;

• • jednocześnie można podawać DOBUTAMINĘ 2-10 µg / kg m. c. / min. - można podawać przy nikim ciśnieniu, jeżeli jest zastój w płucach, ale nie ma objawów wstrząsu (można wtedy podać samą Dobutaminę, bez Dopaminy);
  • jeśli nie ma zastoju w płucach, podajemy DEKSTRAN lub nawadniamy pacjenta solą fizjologiczną 200-500 ml (1 butelka);
  
  
  Dekstran - roztwór wielkocząsteczkowego polimeru glukozy, zawierający cząsteczki o wymiarach 40000 - 80000; używany jako środek krwiozastępczy w zapobieganiu i leczeniu wstrząsów pourazowych, pokrwotocznych, oparzeniowych (oparzenie) i w stanach znacznego odwodnienia;
  
  
• jeśli podana była Dobutamina i ciśnienie tętnicze zostało podniesione do 90 mmHg lub wyżej to dodajemy lek poszerzający naczynia
• jeśli ciśnienie nadal nie jest wysokie to dodajemy NORADRENALINĘ;

Leczenie z wyboru:

• PTCA - przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych : standardem postępowania ratowniczego jest :

• sprawdzenie parametrów życiowych
• skuteczne udrożnienie dróg oddechowych
• tlenoterapia (bierna lub czynna)
• wkłucie dożylne
• farmakoterapia w zależności od przyczyny wystąpienia wstrząsu

1. OBRZĘK PŁUC:

• przyczyny sercowe:

• zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia
• ostra niewydolność wieńcowa i zawał mięśnia sercowego
• wady zastawek
• zaburzenia rytmu

• przyczyny płucne:

• zapalenie płuc
• reakcje alergiczne
• oparzenia chemiczne, termiczne i popromienne
• choroba wysokościowa

• naczyniowe:

• nadciśnienie tętnicze
• udar mózgu

• osoczowe:

• nadmierna podaż płynów
• hipoproteinemia (niedobór białek)
• niewydolność nerek

• polekowe

OBJAWY KLINICZNE:

• duszność
• rzężenia grubobańkowe
• objawy zawału (ból w klatce piersiowej) - jeśli powikłanie zawału
• wydzielina odksztuszana podbarwiona krwią

•  
  LECZENIE OBRZĘKU PŁUC W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH:
  
  
• pozycja siedząca z opuszczonymi nogami (aby zmniejszyć obciążenie wstępne, odciążyć serce)
• zabezpieczenie dostępu do żyły
• tlen
• leki - Furosemid:

• jeśli niewydolność nerek 80-100 µg
• jeśli nie to zaczynamy od 40 µg

• pomiar ciśnienia tętniczego:

• prawidłowe: Nitrogliceryna pod język (0,5 µg), Morfina (2-5 mg i.v.) lub Droperidol (2,5 mg i.v.), Aminofilina (250 mg i.v.) - morfina poszerza łożysko żylne, zmniejsza obciążenie wstępne (naczynia przed sercem - Nitrogliceryna)
• obniżone: trzeba zwiększyć siłę skurczu Dopomina (2-10 µg/kg m.c. ) lub Digoksin (0,25 mg i.v. )
• podwyższone: trzeba zmniejszyć siłę skurczu Nitrogliceryna, Morfina, Aminofilina, Nitroplusydek sodu (rozszerza naczynia)