PROFILAKTYKA I LECZENIE ODLEŻYN (PROFILAKTYKA PRZECIWODLEŻYNOWA U PACJENTA LEŻĄCEGO)

Dr n. med. Maciej Sopata
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej AM

PROFILAKTYKA I LECZENIE ODLEŻYN
Odleżyna – to obszar miejscowej martwicy tkanek, która rozwija się gdy skóra
zostaje uciśnięta pomiędzy wyniosłością kostna, a zewnętrzną powierzchnia, przez
dłuższy okres czasu. W innych słowach odleżyna spowodowana jest przedłużającym
się ciśnieniem, które powoduje uszkodzenie niżej położonych tkanek.
Powstają nad wyniosłościami kostnymi i miejscami podporu podczas gdy pacjent
znajduje się w specyficznej pozycji: na plecach, na boku lub siedzącej w łóżku lczy
wózku inwalidzkim.
Najczęstsze miejsce występowania odleżyn to:
- okolica kości krzyżowej,
- kości biodrowe,
- pięty,
- łokcie.
- uszy i tył głowy.
Po raz pierwszy termin odleżyna został użyty w 1590 roku przez Hildausa i
pochodzi z łacińskiego słowa decumbro co znaczy leżeć płasko.
Używano wiele nazw dla określenia tego typu rany:
- odleżyny /pressure ulcers/
- rany łóżkowe /bedsores/
- wrzody martwicze
- rany niedokrwienne /ischemic ulcers/.
Ale ponieważ ciśnienie jest kluczowym czynnikiem w powstawaniu tych ran obecnie
używa się terminu ODLEŻYNA
Patogeneza powstawania odleżyn jest kompleksowa i modyfikowana przez wiele
czynników predysponujących. Aczkolwiek jako znaczące zostały zidentyfikowane trzy
główne czynniki zwane zewnętrznymi:
- ciśnienie
- tarcie
- siły ścinające
Ciśnienie powyżej 25 mm Hg zmyka naczynia włosowate i zatrzymuje zaopatrzenie
w krew. To pojawia się wtedy gdy skóra jest uciśnięta pomiędzy dwoma twardymi
powierzchniami. Komórki są pozbawione tlenu i składników odżywczych, a produkty
przemiany materii gromadzące się w komórkach gdy ciśnienie utrzymywane jest
dłużej, powodują ich uszkodzenie, a potem śmierć.
Tarcie pojawia się gdy skóra jest przesuwana względem powierzchni np. łóżka i
powoduje mechaniczne uszkodzenie skóry.
Siły ścinające powodują uszkodzenie mikkrokrążenia w szerokim obszarze skóry i
również pociągają włókna mięśniowe z ich przyczepów kostnych. Pojawiają się gdy
kość lub staw się przesuwa, lecz skóra przylega do podłoża.

Występowanie odleżyn jest czasami używane jako wskaźnik jakości opieki nad
pacjentem. Większości odleżyn można uniknąć. Jakkolwiek w niektórych przypadkach
jest to trudne i może być nawet w konflikcie z głównym planem opieki. Dotyczy to
szczególnie pacjentów w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej z trudnymi do
kontroli objawami np. bólem, dusznością.
Czynniki ryzyka powstawania odleżyn można ogólnie podzielić na dwie główne
grupy:
- zewnętrzne – pochodzące z otoczenia pacjenta
- wewnętrzne – zależne od pacjenta.
 Niektóre czynniki wpływające na powstawanie odleżyn
CZYNNIKI WEWNĘTRZNE
stan ogólny i odżywienie
typ budowy - np. otyłość,
ruchomość - ograniczenie ruchomości, niedowłady
nietrzymanie moczu lub stolca
czynniki neurologiczne - brak czucia bólu itp
czynniki naczyniowe - cukrzyca, miażdżyca
CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE
ciśnienie - czas trwania i wielkość
tarcie i siły ścinające - szczególnie u chorych z wrażliwa skóra
stan skóry - uszkodzenia przez nietrzymanie moczu lub kału
Ocena ryzyka powstawania odleżyn wymaga spójnego podejścia i oceny najczęściej
spotykanych czynników. Poza tymi trzema wspominanymi wcześniej /ciśnienie, tarcie,
siły ścinające/ jako czynniki zewnętrzne wyróżniamy:
- zmiany pozycji i obracanie pacjenta – złe metody pielęgnacji,
- twarda powierzchnia łóżka lub wózka inwalidzkiego,
- nietrzymanie moczu lub stolca powoduje macerację i skórę bardziej wrażliwą
na niedokrwienie,
- infekcja spowodowana złą higieną powoduje obszary mikrouszkodzeń i wrota
wejścia zakażenia.
-
Jako czynniki wewnętrzne wyróżniamy:
- unieruchomienie – powoduje niemożliwość redukcji ciśnienia poprzez zmiany
pozycji,
- niedożywienie – redukcja wagi ciała i wyściółki znajdującej się pomiędzy skórą
i kośćmi,
- niedobiałczenie – powoduje powstawanie obrzęku, który czyni skórę bardziej
wrażliwą na niedokrwienie,
- niedokrwistość – zmniejszony przepływ włośniczkowy i nieodpowiednie
utlenowanie tkanek,
- niedobory witamin i minerałów – hamują naturalne procesy gojenia.
Witamina C – ważna dla syntezy kolagenu i powstawania fibroblastów,

Witamina A – rola we wczesnej fazie zapalenia, modulacja aktywności
kolagenazy i stymulacja komórek naskórka
Cynk – niezbędny dla podziałów komórkowych i wzrostu komórkowego
Do innych czynników wewnętrznych zaliczamy:
- zmniejszenie świadomości pacjenta – zmniejszoną jego ruchomość,
- ubytki czuciowe – pacjent nie odczuwa bólu spowodowanego działającym
ciśnieniem lub tarciem,
- zmniejszenie aktywności ruchowej,
- podeszły wiek powoduje:
- utratę masy ciała
- zmniejszoną elastyczność skóry
- zmniejszenie unaczynienia
- zmniejszone napięcie skóry
- zwiększoną suchość skóry
- zmniejszone odczuwanie bólu
Dla prawidłowego leczenia potrzebny jest właściwy system klasyfikacji odleżyn.
Najpełniejszy jest 5-cio stopniowy podział według Torrance¢a:
Stopień I – blednące zaczerwienienie – zaczerwienienie, które blednie pod wpływem
ucisku palca wskazuje że mikrokrążenie jest jeszcze nie uszkodzone.
Stopień II – nieblednące zaczerwienienie – zaczerwienienie nie blednie pod
wpływem lekkiego ucisku palca, możliwe odbarwienia skóry, zwiększone ucieplenie i
obrzęk,
Stopień III – częściowy ubytek skóry obejmujący naskórek lub skórę właściwą lub
oba. Rana jest powierzchowna i może mieć wygląd strupa lub zdarcia.
Stopień IV – pełnej grubości uszkodzenie skóry wraz z zajęciem tkanki podskórnej,
które może rozszerzać się do powięzi.
Stopień V – głębokie uszkodzenie przechodzące przez powięź w kierunku mięśni,
kości lub struktur podporowych takich jak: torebki stawowe lub ścięgna.
Kompleksowy program postępowania z odleżynami składa się z trzech
elementów:
- wczesnej oceny czynników ryzyka,
- wdrożenia odpowiedniej profilaktyki,
- leczenie powstałej rany
PIERWSZY ETAP
Identyfikacja pacjentów będących zagrożonych ryzykiem powstawania odleżyn.
Istnieje kilka skal oceny ryzyka bazujących na ocenie klinicznej pacjenta.
Wszystkie te skale bazują na zmiennych zależnych od czynników predysponujących
do powstawania odleżyn. Oto najważniejsze:
- skala Norton – 1962 UK
- skala Gosnell – 1973 USA
- skala Knoll - !982 - USA
- skala Waterlow – 1984 - UK
- skala Braden – 1985 USA

Ocena ryzyka zagrożenia powstania odleżyn powinna być dokonywana u pacjenta
systematycznie: przy przyjęciu i regularnie podczas pobytu lub w sytuacji zmiany
jego stanu.
ETAP DRUGI
U pacjenta zidentyfikowanego jako zagrożonego ryzykiem wdrażamy czynności
profilaktyczne.
Główny cel = redukcja = redystrybucja ciśnienia
W miarę możliwości wpływ na własną aktywność ruchową pacjenta. U
pacjentów unieruchomionych celowe wprowadzenie schematu zmiany pozycji.
Brak dokładnych wskazujących na częstotliwość zmian pozycji – zależy to od stanu
pacjenta. Rekomendowana jest częstość zmian pozycji co 2 godziny. Leżenie na
boku – zalecana zasada 30° - oznacza to że wezgłowie łóżka jest uniesione do 30°
lub mniej i ciało pacjenta jest ułożone na boku w pozycji 30°.
Pielęgnacja skóry:
- mycie ciepłą wodą, delikatnymi mydłami,
- nawilżanie substancjami nie zawierającymi alkoholu,
- olejki i kremy zawierające lanolinę,
- unikanie masowania skóry szczególnie nad wyniosłościami kostnymi.
Inne działania:
- odpowiednie żywienie i nawodnienie pacjenta,
- zapobieganie działaniu sił ścinających, wspomniana zasada 30°,
- zapobieganiu tarciu – odpowiednie techniki zmiany pozycji pacjenta,
stosowanie np. specjalnych rolek do przesuwania pacjenta.
W celu redukcji ciśnienia działającego nad wyniosłościami kostnymi stosujemy
sprzęt pomocniczy:
- poduszki wypełnione żelem – poliwinylowe lub silikonowe poduszki wypełnione
żelem podobnym do tłuszczu,
- skóra barana – zawiera lanolinę,
- podpórki – pozwalają na podparcie ciała pacjenta,
- osłaniacze na pięty – zmniejszają ucisk na pięty.
Dla pacjentów unieruchomionych stosujemy materace przeciwodleżynowe.
KLASA I – proste materace dla pacjentów nie mogących samodzielnie zmieniać
pozycji w łóżku, lecz są w ogólnie dobrym stanie. Tutaj należą: materac piankowy,
materac o strukturze wydmuszki jajka,
KLASA II – zmniejszają ciśnienie nad wyniosłościami kostnymi do 32 mmHg dla
pacjentów z odleżynami lub którzy przechodzili operacyjne leczenie odleżyn. Należą
tutaj materace zmiennociśnieniowe Autoexcel, Pegasus, Nimbus.
KLASA III – to zaawansowany sprzęt dla pacjentów u których nie powiódł się plan
leczenia w klasie II w ciągu 30 dni. Tutaj stosujemy łóżka fluidalne – łóżko Clinitron
ETAP TRZECI
Trzeci etap to leczenie powstałej rany.
Wcześniej należy dokonać kompleksowej oceny odleżyny. Należą do tego:
- ocena stopnia odleżyny – używając klasyfikacji Torancea. Próba oceny
rany, która jest trudna do oceny np. pokryta czarnym strupem, rana
nawrotowa, rana po operacji przesunięcia płatów
- lokalizacja odleżyny
- pomiar wielkości – długość, szerokość, głębokość lub objętość dla ran
głębokich /używając gipsu dentystycznego używanego do robienia odcisków/
- ocena charakteru wysięku – ropny, białkowy, krwisty. Należy ocenić jego
ilość co jest bardzo ważne w dalszym procesie leczenia,
- ocena dna rany – martwica rozpływna, ziarnina. Ocena ewentualnych
połączeń ze stawami, kośćmi, ścięgnami,
- ocena bólu – używając 10-cio stopniową skalę VAS,
- ocena otaczającej skóry – obecność maceracji, infekcji,
- ocena brzegów rany - ocena obecności i rozległości ewentualnych kieszeni
lub tuneli,
- odróżnienie odleżyny od innego typu ran lub chorób skóry – raka,
przetok. Pomocna jest definicja odleżyny i objawy kliniczne.
Następnym etapem jest leczenie powstałej rany.
Należy wdrożyć plan postępowania w oparciu o indywidualne działania zespołu
wielodyscyplinarnego, w skład którego wchodzą:
- lekarz,
- pielęgniarka,
- rehabilitant,
- dietetyk.
Powinni oni rozważyć ogólne problemy, które mogą mieć negatywny wpływ i
opóźniać gojenie rany np. cukrzyca, niedokrwistość, niedobiałczenie, niewydolność
krążenia, obrzęk limfatyczny itp. I podjąć próbę ich leczenia.
Leczenie odleżyn wymaga odpowiedniego żywienia.
Dla zdrowego dorosłego dobowe zapotrzebowanie wynosi 1.25-1.5 grama białka na
kg/m.c. i około 30-35 kcal/kg m.c.
5
Niedożywienie podejrzewamy u pacjentów z chorobą nowotworową, urazem,
schorzeniami żołądkowo-jelitowymi i neurologicznymi.
Przewlekłe niedożywienie można zdiagnozować porównując dane antropometryczne
obecnej i wskazanej masy ciała oraz obecność niskiego poziomu białka i albumin.
Niedobór białka pojawia się u większości hospitalizowanych pacjentów.
Dieta i korekcja niedoborów powinny być korygowane przez dietetyka z
uwzględnieniem pacjenta preferencji i jego indywidualnych potrzeb i możliwości.
W przypadku chorych chwilowo nie mogących przyjmować odpowiedniej ilości
pożywienia należy rozważyć żywienie parenteralne lub przez sondę.
MIEJSCOWE LECZENIE ODLEŻYNY OBEJMUJE:
- zawsze redukcję ciśnienia,
- oczyszczanie
- płukanie
- kontrolę bólu
- kontrolę kolonizacji lub infekcji rany,
- stosowanie opatrunków zapewniających wilgotne środowisko
gojącej się rany.
1. NAJWAŻNIEJSZA jest redukcja ciśnienia. Bez tego nie jesteśmy w stanie
prawidłowo i skutecznie leczyć rany.
2. Oczyszczanie – to usunięcie martwych tkanek z rany. Stosuje się dlatego
ponieważ:
- przyspiesza formowanie zdrowych tkanek i gojenie,
- zmniejsza skażenie rany i usuwa pożywkę dla bakterii,
- zmniejsza późniejsze uszkodzenie tkanek,
- zmniejsza martwą przestrzeń, która pozwala na wzrost bakterii.
Stosowane są następujące metody oczyszczania: chirurgiczna, enzymatyczna,
biologiczna i autolityczna opatrunki/.
Metoda chirurgiczna jest wskazań gdy istnieje pilna potrzeba usunięcia martwych
tkanek. Musi być stosowana przez kompetentną osobę, wymaga odpowiedniego
sprzęt. Czasami istnieje potrzeba wykonania zabiegu w znieczuleniu miejscowym lub
ogólnym. U pacjentów w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej powinno się
uwzględnić jakość życia.
Metoda biologiczna – stosowanie larw muchy Lucilla sericata – ograniczenia natury
technicznej i etycznej
Metoda enzymatyczna lub autolityczna powinna być stosowana gdy nie ma
konieczności szybkiego usunięcia martwych tkanek.
3. Płukanie – w celu usunięcia ruchomych ciał obcych, fragmentów tkanek,
opatrunków i bakterii, które mogą opóźniać gojenie rany. Używane z minimalną siłą.
Dla ran płaskich właściwe jest stosowanie w postaci delikatnego „prysznica”.
Dla ran głębokich płukanie pod niewielkim ciśnieniem – strzykawka, żaneta.
Powinny być stosowane niecytotoksyczne roztwory soli fizjologicznej lub wody
zdatnej do picia.

4. Kontrola bólu – leczenie bólu w przypadku bolesnej rany. Możliwe stosowanie
NLPZ, słabych opioidów lub silnych opioidów.
5. Kontrola kolonizacji i zakażenia odleżyny
Każda odleżyna jest skolonizowana florą bakteryjną. Oczyszczanie i płukanie rany
zmniejsza ryzyko infekcji.
Obecność bakterii w ranie można opisać jako:
- skażenie
- kolonizacja
- krytyczna kolonizacja
- infekcja.
W przypadku infekcji odleżyny obserwujemy: miejscowy ból, zwiększone ucieplenie,
obrzęk, zaczerwienienie, wysięk ropny i podwyższoną temperaturę ciała.
W tym przypadku konieczne może być pobranie wymazu dla oceny bakteriologicznej i
zastosowania celowanego antybiotyku.
Należy odróżnić infekcję w powierzchownym i głębokim przedziale rany.
Infekcja w powierzchownym przedziale – nie gojąca się rana, zwiększona ilość
wysięku, przerastająca jasna ziarnina, nieprzyjemny zapach, nowe obszary
uszkodzenia – leczenie miejscowe
Infekcja w głębokim przedziale – obrzęk otaczających tkanek, narastający ból,
zwiększone ucieplenie, podwyższona temperatura ciała – leczenie miejscowe i
ogólne.

Leczenie:
- wczesnym oczyszczaniu i płukaniu odleżyny,
- miejscowe antyseptyki – powinno się ich unikać za względu na potencjalną
cytotoksyczność /chlorheksydyna, woda utleniona, podchloryn sodu/. Mogą
być czasami przydatne przez krótki okres czasu, do momentu zmniejszenia
reakcji zapalnej. Najczęściej używane to roztwory powidone-iodine /Polseptol/
i dichlorowodorku octenidyny /Octenisept/.
- szerokie spektrum aktywności przeciwbakteryjnej posiada srebro. Obecnie
istniej kilka opatrunków zawierających i uwalniających w sposób ciągły do
rany jony srebra.
- Ogólnie stosowane antybiotyki wg. antybiogramu przez dłuższy okres czasu –
do 14 dni.
W przypadku zakażenia nie reagującego na leczenie należy wykonać badania
pozwalające wykluczyć zakażenie kości /osteomielitis/ - badanie radiologiczne,
biopsja kości
6. Miejscowe stosowanie opatrunków zapewniających wilgotne
środowisko gojącej się odleżyny.
Poprzez stulecia do leczenia ran wykorzystywano wiele różnych materiałów od
gorącej oliwy i wosku w starożytności, błon zwierzęcych i kału w średniowieczu,
pakuł i płótna bawełnianego w XIX wieku do lnu, gazy, wiskozy i parafiny w latach
20-tych XX wieku.

Już Hipokrates obserwował, że rana leczy się szybciej, gdy jest utrzymana w
środowisku wilgotnym pokrytym przez liście. Jakkolwiek te spostrzeżenia były
zapomniane przez wieki to powróciły w latach 60-tych ubiegłego stulecia, kiedy to w
1962 roku brytyjski naukowiec George Winter opublikował swoje spostrzeżenia
dotyczące szybszego gojenia rany niepełnej grubości u świnki morskiej pokrytej
błoną poliuretanową w porównaniu z gojeniem rany pozostawionej na otwartym
powietrzu. Spostrzeżenia Wintera i kolejne badania doprowadziły do stworzenia
koncepcji wilgotnego leczenia ran sformułowania w 1979 przez Turnera cech jakie
powinien spełniać idealny opatrunek, co wielokrotnie zostało potwierdzone
później

CECHY IDEALNEGO OPATRUNKU
/Turner 1979/:
- utrzymanie wysokiej wilgotności pomiędzy nim a raną,
- nie uszkadzanie tkanek podczas wymiany
- usuwanie nadmiaru wysięku i toksycznych cząstek,
- nie przyleganie do rany,
- nieprzepuszczalny dla bakterii,
- pozwalanie na prawidłową wymianę gazową,
- utrzymywanie odpowiedniej temperatury,
- nietoksyczny i niealergizujacy,

ZALETY WILGOTNEGO LECZENIA RAN /Field & Kerstein, 1994/
Mniejszy ból – mniejsza stymulacja uwodnionych zakończeń nerwowych
Mniejsze ryzyko infekcji – naturalne mechanizmy obronne, mniej suchych tkanek,
będących pożywką dla bakterii,
mniejsze ryzyko przeniesienia
bakterii - mniejsza dyspersja bakterii drogą powietrzną
mniejsza możliwość uszkodzenia
nowych tkanek - wilgotna powierzchnia rany i opatrunku,
skuteczne mechanizmy autolizy w porównaniu
z suchymi opatrunkami - enzymy hydrolizują białko w obecności wilgoci
Te odkrycia pozwoliły na rozwój i produkcję różnego rodzaju syntetycznych i
naturalnych materiałów opatrunkowych.
Jak już wspomnieliśmy nowoczesny opatrunek to taki, który swoimi
właściwościami utrzymuje idealne wilgotne środowisko dla gojenia się ran.
Najczęściej występują w postaci płytek lub pasty. Płytka może być jedno lub
dwuwarstwowa. Dwuwarstwowa płytka zwykle składa się z warstwy zewnętrznej
ochronnej, zabezpieczającej przed dostępem płynów, bakterii, stolca lub moczu i
wewnętrznej reaktywnej przylegającej do rany. Płytka jednowarstwowa nie posiada
warstwy ochronnej.

Opatrunki w postaci pasty są przygotowywane fabrycznie w specjalnych aplikatorach
lub tubach.
Większość opatrunków ma ściśle zdefiniowany skład chemiczny np.
dekstranomery, hydrożele czy opatrunki poliuretanowe. Wyjątek stanowi tu grupa
opatrunków hydrokoloidowych, które w odróżnieniu od innych mają trudny do
zdefiniowania ostateczny skład i budowę . Z powodu złożonej struktury polimeru i
stabilizatorów istnieje wiele domysłów na temat ich możliwych interakcji z aktywnym
składnikiem opatrunku - karboksymetylocelulozą i powstawania końcowego produktu
mogącego mieć własną wewnętrzną bioaktywność.
Szczególną uwagę poświęcono badaniom obu niżej wymienionych funkcji
biologicznych wpływających na aktywność tych opatrunków. Sugeruje się, że
rozproszony żel posiada aktywność fibrynolityczną /zdolność do rozpuszczania zlepów
włóknika/ i naczyniotwórczą.
Dlatego niektórzy badacze nazywają tą grupę opatrunków aktywnymi. Wymaga to
jednak dalszych i dokładniejszych badań.
W miarę pojawiania się kolejnych prac i doniesień, które oczywiście
podtrzymują te spostrzeżenia, również jasnym się staje, że nie zawsze łatwe jest
utrzymanie najbardziej optymalnego środowiska dla gojenia się rany.
Przewlekła rana, jaką jest również odleżyna, może „ utkwić” w jednej z faz
gojenia – szczególnie fazie zapalenia lub ziarninowania. Może to być spowodowane
czynnikami zewnętrznymi takimi jak przewlekle działające ciśnienie, źle kontrolowana
cukrzyca, niedostateczny przepływ tętniczy, powtarzające się urazy, zapalenie
naczyń, ale również czynnikami wewnętrznymi bezpośrednio wpływającymi na ranę –
nadmiar wysięku, rozpadła tkanka martwicza, przewlekła infekcja – obecność
bakteryjnego biofilmu. Szczególnie te czynniki oddziaływujące na ranę mają duży
wpływ na proces gojenia. Tkanka martwicza w nie oczyszczonej ranie zwiększa
ryzyko infekcji i opóźnia gojenie rany. Przewlekły proces zapalny podtrzymuje wysoki
poziom cytokin zapalnych i proteaz jednocześnie obniżając stężenie czynników
wzrostu. Wysięk, co już jest jasne przyspiesza gojenie i naskórkowanie, ale w
nadmiarze może powodować macerację skóry, kontaktowe zapalenie skóry i również
zwiększa ryzyko infekcji. Te mechanizmy są już powoli zrozumiałe i stanowią
podstawę przyszłych działań.
W związku z tym, ażeby prawidłowo leczyć odleżynę różnymi opatrunkami
należy mieć wiedzę i znajomość ich budowy i właściwości, celem zastosowania
najbardziej odpowiedniego w danej sytuacji klinicznej.
Obecnie produkowane na świecie opatrunki można ogólnie podzielić na 7 głównych
grup.
Są to:
- błony poliuretanowe
- hydrokoloidy
- hydrożele
- gąbki poliuretanowe
- dekstranomery
- opatrunki alginianowe
- inne lub złożone
Dla łatwiejszego ich stosowania proponuję schematy leczenia oparte na etapie
gojenia na jakim znajduje się rana oraz od jej głębokości. I tak :

1. rana pokryta martwicą suchą lub rozpływną, płytka lub głęboka
2. rana ziarninująca płytka lub głęboka
3. rana naskórkująca
4. rana zainfekowana

WYBÓR OPATRUNKU W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU RANY
Racjonalny wybór opatrunku zależy od rodzaju rany, jej stanu klinicznego i
głębokości.
Poniżej przedstawiono charakterystykę poszczególnych grup.
1 Błony poliuretanowe
Są to cienkie, elastyczne i przezroczyste błony poliuretanowe. Jedna strona
błony ma duże właściwości adhezyjne, co powoduje dobre przyleganie do rany i
otaczającej ja skóry zmniejszając ryzyko zsunięcia się opatrunku.
Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni rany, nieprzepuszcza
natomiast wody i bakterii z zewnątrz. W ten sposób chroni przed zabrudzeniem np.
moczem, kalem i w konsekwencji infekcja. Parowanie jest jednak zawsze mniejsze
niż utrata płynu przez uszkodzone tkanki, przez co pod opatrunkiem panuje duża
wilgotność, pozwalająca na niezakłócone procesy ziarninowania i naskórkowania.
Przezroczysta powierzchnia błony pozwala na obserwacje i nadzór gojącej się
odleżyny.
Błony poliuretanowe nie maja właściwości pochłaniających, przez co
gromadzić się może pod nią wysięk w postaci "bąbla", który można nakłuwać i
usunąć przy pomocy igły i strzykawki. Może on również powodować zsuwanie się
błony z powierzchni odleżyny i konieczność jej częstszej wymiany.
W odpowiednich warunkach błona może pozostawać na odleżynie do 14-tu dni.
Opatrunki te polecane są do leczenia odleżyn I, II stopnia, mało
wydzielających. Są one również bardzo skuteczne jako opatrunek zakładany
profilaktycznie w miejscach najbardziej narażonych na ucisk i tarcie.
Można nimi również pokrywać inne opatrunki w celu utrzymania ich na ranie.
Przeciwskazaniem do zastosowania błon poliuretanowych są bardzo mocno
wydzielające lub zainfekowane jamy odleżynowe.
Błony poliuretanowe występują w różnych wielkościach umożliwiając dobór w
zależności od wielkości odleżyny.
Preparaty
Opsite Flexigride - / Smith & Nephew /
Tegaderm - /3M /
Bioclusive - /Johnson & Johnson /

2 Hydrokoloidy
Występują w postaci płytki lub pasty. Płytka ma budowę dwuwarstwową:
zewnętrzna ochronna zabezpiecza ranę przed zabrudzeniem płynami, stolcem lub
moczem z zewnątrz i wewnętrzna aktywna zawierająca hydrofilne cząsteczki
karboksymetylocelulozy zawieszonych w hydrofobowej masie pektyny i żelatyny.
W kontakcie z wysiękiem z rany wewnętrzna warstwa formuje żel pokrywający ranę i
jednocześnie pochłaniając nadmiar wysięku, stwarza idealne wilgotne środowisko.
Hydrokoloidy izolują termicznie ranę powodując jej utrzymanie w
temperaturze ciała. Lekko kwaśny odczyn wytworzony pod opatrunkiem powoduje
napływ żywych zdolnych do fagocytozy granulocytów wielojądrzastych, hamujących
wzrost wielu patogenetycznych bakterii i w ten sposób likwiduje ryzyko infekcji.
Ułatwia on również aktywność własnych enzymów litycznych rozpuszczających
uszkodzone tkanki. Kwaśne pH i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem nasila
angiogenezę, a co za tym idzie ziarninowanie. Wilgotny wysięk pod opatrunkiem
pozwala na migrację komórek, a podczas wymiany nie powoduje ich zerwania czy
uszkodzenia. Opatrunki te łagodzą ból samej rany i również ich wymiana jest
bezbolesna. Dzieje się tak dzięki temu, że przy zmniejszonej prężności tlenu
zmniejsza się produkcja prostaglandyny E2, uwrażliwiającej zakończenia nerwowe na
bodźce bólowe oraz dzięki temu, że w wilgotnym środowisku końcówki nerwowe
ulegają mniejszej stymulacji niż, gdy są odwodnione. Ponadto ból jest łagodzony,
dlatego, że sam opatrunek działa jako mechanizm osłonowy przed tarciem i innymi
siłami działającymi na ranę.
Hydrokoloidy są również idealnymi opatrunkami pokrywającymi np. hydrożele lub
opatrunki złożone.
Preparaty
Granuflex super cienki - /ConvaTec/
Granuflex - /ConvaTec/
Tegasorb - /3M/
Comfeel - /Coloplast/
Hyrocoll /Hartmann/

3 Hydrożele
Są to opatrunki otrzymywane w procesie polimeryzacji i są zbudowane z
trójwymiarowej sieci hydrofobowych polimerów posiadających w swojej strukturze
grupy hydrofilowe. W zależności od użytego polimeru są bardzo uwodnione –
zawierają około 92 – 95% wody. Z tego powodu mają bardzo duże właściwości
oczyszczające i są stosowane w początkowym okresie leczenia ran w celu ich
uwodnienia, zapoczątkowania autolizy i oczyszczenia.
W Polsce hydrożele występują w postaci płytek – Aquagel /Wytw. Opatrunków
Hydrożelowych/, który wymaga pokrycia drugim opatrunkiem. Pozostałe hydrożele są
w postaci specjalnych aplikatorów i tub – IntraSite Gel /Smith & Nephew/ i
Purilon /Coloplast/. W celu zwiększenia ich właściwości pochłaniających i dłuższego
utrzymania na ranie łączy się je np. z hydrokoloidami – żel hydrokoloidowy
Granugel /ConvaTec/, lub alginianami – Nu-Gel /Johnson & Johnson/.
Preparaty:
Aquagel - /Wytwórnia Materiałów Opatrunkowych/
IntraSite Gel - /Smith & Nephew/
Granugel - /ConvaTec/
Nu-Gel - /Johnson & Johnson/
Hydrosorb -/Hartman/
Purilon /Coloplast/

4 Opatrunki poliuretanowe
Są to płytki o grubości 5-8 mm lub owalne i okrągłe gąbki. Poliuretan pod
wpływem wysokiej temperatury w procesie produkcji, tworzy piankę o strukturze
komórek powietrznych, które „ łapią” wysięk. Mają bardzo dobre właściwości
pochłaniające – stosuje się je do oczyszczonych ran powierzchownych – płytki, lub
głębokich – gąbki. Mają działanie termoregulacyjne i są szczególnie polecane do
leczenia owrzodzeń żylnych podudzi. Nie mogą być stosowane na rany suche i nie
wolno ich namaczać lub łączyć z antyseptykami na ranie. Płytki mają zewnętrzny
plaster pozwalający utrzymać je na ranie, gąbki wymagają pokrycia opatrunkiem
pokrywającym.
Preparaty:
Tielle - / Johnson & Johnson /
Allevyn - / Smith & Nephew /
Allevyn Cavity - / Smith & Nephew /
Lyofoam - / Seton /
Biatain /Coloplast/

5 Dekstranomery
Są to opatrunki zbudowane z ziaren polisacharydów, które w kontakcie z
wysiękiem z rany formują żel. Stosowane są do oczyszczania ran pokrytych martwicą
rozpływną, głębokich. Wymagają pokrycia drugim opatrunkiem pokrywającym.
Iodosorb to dekstranomer zawierający 0.9% jodopowidonu, który uwalnia się
podczas pochłaniania wysięku działając antyseptycznie.
Preparaty
Debrisan – / Pharmacia /
Acudex – / Polfa Kutno /
Iodosorb - / Perstorp Pharma Ltd /

6 Opatrunki alginianowe
Są to opatrunki otrzymywane z soli sodowych i wapniowych kwasu
algininowego – kwasu D-mannurowego i kwasu L-glukuronowego, który jest
otrzymywany z glonów morskich – głównie brunatnic. W kontakcie z wysiękiem z
rany opatrunek tworzy elastyczną, żelowo-włóknistą powłokę, utrzymującą idealne
środowisko dla gojącej się rany. Ich wymiana jest bezbolesna. W czasie pochłaniania
wysięku następuje wymiana jonów wapnia z opatrunku z jonami sodu z wysięku, co
wpływa na procesy krzepnięcia i hamuje ewentualne krwawienie.
Alginiany mają bardzo duże właściwości pochłaniające – około 18 x więcej niż
ważą. Występują w postaci gęstej sieci sprasowanych włókien jako płytka na rany
płaskie lub sznur do ran głębokich. Wymagają pokrycia drugim opatrunkiem pokrywającym.
Preparaty:
Kaltostat - / ConvaTec /
Kaltogel - / ConvaTec /
Sorbsan - / Pharma Plast /
Sea Sorb - / Coloplast /
Algisite M – / Smith & Nephew /

.7 Opatrunki złożone
Są to najnowocześniejsze opatrunki, które ze względu na swoją budowę i
skład łączą cechy kilku grup opatrunków i dzięki temu mogą wielokierunkowo
oddziaływać na powierzchnię gojącej się rany.
Preparaty:
Aquacel™ - / ConvaTec /
Combiderm - / ConvaTec /
Fibracol - / Johnson & Johnson /
Versiva® - / ConvaTec / - opatrunek w trakcie rejestracji
Promogran* - / Johnson & Johnson /
Aquacelä to opatrunek hydrowłókienny w całości zbudowany z
karboksymetylocelulozy sodowej, głównego składnika znanych już doskonale
hydrokoloidów. W procesie produkcji Aquaceluä dzięki specjalnemu procesowi
hydrokoloid w postaci włókien i jest przygotowywany w postaci płytek lub taśm.
Mechanizm działania Aquaceluä polega na tym, że wysięk jest natychmiast
absorbowany w kierunku pionowym bezpośrednio w strukturę włókna. Zwiększa
to znacznie objętość możliwego do pochłonięcia wysięku, a dzięki temu że jest on
„ jakby zamknięty” w strukturze opatrunku i oddalony od otaczającej skóry, znacznie
zminimalizowane jest ryzyko jej maceracji i podrażnienia.
W kontakcie z wysiękiem z rany suchy Aquacelä szybko ulega przemianie w
spójny, miękki i przejrzysty żel, który pokrywa ranę, dostosowując się do jej
powierzchni, utrzymując wilgotne i w temperaturze ciała środowisko optymalne dla
procesów gojenia.
Aquacelä pochłania do 25x więcej wysięku niż waży i jest to zdecydowanie
najwięcej ze wszystkich dotychczas produkowanych opatrunków.
Combiderm to opatrunek będący połączeniem pianki poliuretanowej i hydrokoloidu
super cienkiego. Wysięk jest pochłaniany w strukturę pianki, a hydrokoloid powoduje
utrzymanie opatrunku na ranie. Combiderm może być stosowany jako opatrunek
pokrywający.
Fibracol – to opatrunek zbudowany w 90% z kolagenu i 10% z alginianu sodowo-wapniowego.
Opatrunek również moduluje środowisko rany, ma obojętne pH i
zwiększa aktywność fibroblastów. Komponenta alginianowa zwiększa właściwości
pochłaniające opatrunku i utrzymuję strukturę żelu. Stosowany jest do ran z
umiarkowanym lub dużym wysiękiem.
Versiva ® - jest opatrunkiem zbudowanym z trzech elementów:
- wewnętrznej warstwy hydrokoloidowej, która bezpośrednio przylega do rany,
chroniąc ją i chroniąc przed urazami. W warstwie hydrokoloidu znajdują się
otwory, które pozwalają na pionowe przenikanie wysięku do
- warstwy środkowej – hydrowłókiennej znanej z opatrunku Aquacel™. Wraz z
pochłoniętym wysiękiem formuje ona żel co zapobiega maceracji otaczającej
skóry.
- Zewnętrzna warstwa poliuretanowa stanowi ochronę zewnętrzną i dzięki
parowaniu przez nią możliwe jest utrzymanie najbardziej optymalnego
środowiska.
Versiva® jest idealnym opatrunkiem dla wydzielających płaskich ran przewlekłych i
ran ostrych. Jest szczególnie polecana w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi / może
być stosowana z kompresją/, odleżyn, stopy cukrzycowej, ran chirurgicznych,
oparzeń powierzchownych. Może być stosowany jako opatrunek pokrywający np. dla
Aquacelu™.
Promogran* – jest opatrunkiem zbudowanym w 55% z kolagenu i 45% z
utlenowanej regenerowanej celulozy. Jest bioabsorbowalny w środowisku rany, przez
co nie wymaga usunięcia z jej powierzchni. Promogran* w sposób aktywny moduluje
środowisko rany – inaktywuje nadmiar proteaz i ochrania czynniki wzrostu. Ma
właściwości hemostatyczne.

Srebro
W tej grupie opatrunków są również szczególnie interesujące ostatnio
wprowadzane opatrunki inkorporowane jonami srebra. Srebro jako środek
antybakteryjny do dezynfekcji i sterylizacji wody było używane od wieków
/ Egipcjanie, Arabowie, Rzymianie/.
Najwcześniejsze doniesienia o leczeniu ran dotyczą przepisu do leczenia ran i
owrzodzeń goleni z 1617 roku składającego się z roztworu 1 części srebra i 3 części
kwasu azotowego. Powrót srebra nastąpił we wczesnych latach 60-tych XX wieku,
kiedy to chirurg Moyer aplikował azotan srebra z grubymi opatrunkami
bawełnianymi, z dobrym efektem przeciwko Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus i Streptococcus spp.
Główne zalety srebra to:
- in vitro ma szczególnie szerokie spektrum przeciwbakteryjne i nie powstaje na nie
oporność,
- interferuje z transferem elektronów bakterii
- uszkadza replikację komórek poprzez wiązanie się z bakteryjnym DNA,
- łączy się z błoną komórkową, co ją uszkadza i uszkadza receptory na poziomie
komórek. Łączy się z grupami sulfhydrylowymi /SH/ hamuje oddychanie
bakteryjne,
- niski profil toksyczności / opisywano jedynie podrażnienia skóry i argyrie –
nieodwracalne szaro-niebieskie zabarwienie skóry lub błon śluzowych przy
dłuższym użyciu azotanu srebra.
Samo srebro jest nieaktywne – działają jego sole jonowe, które uwalniają srebro
kationowe. To przeciwbakteryjne działanie srebra wydaje się szczególnie ważne w
sytuacji przewlekłej obecności bakterii, które powodują już wcześniej wspominane
utknięcie rany przewlekłej na jednym z etapów gojenia.
Ostatnio prezentowane badania zainfekowanych ran, wykazały, że jeżeli nie ma
przeciwskazań to powinny one być leczone miejscowo opatrunkami z jonami srebra a
nie antybiotykami ogólnie, ze względu na niższe koszty ogólne / 2500 euro vs. 14500
euro/ i mniejszego ryzyka nawrotu / 0.8% vs. 12.8% /.
Preparaty:
Aquacel Ag - / ConvaTec / - to hydrowłókienny opatrunek z karboksymetylocelulozy
inkorporowany jonami srebra
Acticoat - / Smith & Nephew / - to poliuretanowo-polietylenowy opatrunek
inkorporowany srebrem nanokrystalicznym,
Actisorb Silver 220 - / Johnson & Johnson / - zawiera srebro impregnowane w węglu
aktywnym zamknięte w nylonowym rękawie.
Podczas leczenia proces ten powinien podlegać ciągłemu monitorowaniu.
Polega to na:
- ocenie rany / stan dna rany i jej otoczenia/
- prowadzenie dokumentacji – pomiary i dokumentacja zdjęciowa,
- ocena realizacji planu leczenia z wszystkimi członkami zespołu
wielodyscyplinarnego,
- w razie konieczności modyfikacja planu leczenia.
Proces leczenia odleżyny może podlegać wpływowi wielu czynników, które mogą go
znacznie opóźniać /mnemotechnicznie można to zapamiętać z języka angielskiego –
DIDN¢T HEAL – NIE LECZĄ SIĘ/.
D – cukrzyca /diabetes/
I – infekcja
D – leki /drugs/
N – niedożywienie
T – tkanka martwicza
H – hypoxia
E – napięcie na brzegach rany /excesive tension/
A – inna rana /another wound/
L – niska temperatura /low temperature/

 PROFILAKTYKA PRZECIWODLEŻYNOWA U PACJENTA LEŻĄCEGO

1. trzeba ocenić stopień odlezyn lub ich zagrożenia w skali Norton
2. oceniamy stan odleżyn według w/g skali Torenca
3. zmiana pozycji ciała pacjenta z udogodnieniami co 2 godziny
4. zadbanie o estetykę otoczenia
5. uzupełnienie wit. C i mikroelementów w diecie
6. wprowadzenie bilansu płynów
7. zwiększenie ilości podawanych płynów
8. zapewnienie odpowiedniego pożywienia bogatego w białko (1,5-2g białka na 1kg masy ciała)
9. ułatwienie przepływu krwi: wczesne uruchomienie pacjenta, ćwiczenia czynne i bierne, masaże
10. zmniejszanie czasu działania ucisku ciała na podłoże ( materace przeciwodlezynowe, runo owcze, poduszki pneumatyczne)
11. zmiana bielizny osobistej (koszula/ piżama przewiewna, wygładzona, najlepsza bawełniana)
12. toaleta całego ciała przynajmniej raz dziennie i w razie potrzeby częsciej, środkami pielęgnacyjnymi
13. dokładne mycie i osuszanie miejsc szczególnie narażonych na powstanie odleżyn , stosowanie środków do pielęgnacji skóry
14. natłuszczanie fałd skórnych przylegających do siebie (oliwka, parafina, gliceryna)

rys. skala waterlow