POMIARY - STRUKTURA CZYNNOŚCI (algorytmy)

POMIAR TĘTNA

STRUKTURA CZYNNOŚCI

I.CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

A. Przygotowanie opiekuna

1. Higieniczne mycie rak
2. Ustalenie wskazań do wykonania pomiaru

1. Przygotowanie sprzętu i otoczenia

1. Przygotowanie zegarka z sekundnikiem lub stopera i słuchawek lekarskich
2. Zapewnienie ciszy na sali

2. Przygotowanie pacjenta

1. Poinformowanie pacjenta o sposobie badania
2. Uzyskanie zgody i pozyskanie do współpracy
3. Zapewnienie pacjentowi wygodnej pozycji, np. pozycja siedząca lub leżąca ze stabilnym podparciem badanej kończyny.
4. Zalecenie pacjentowi min. 5 min. Odpoczynku przed badaniem

II. CZYNNOŚCI WŁASCIWE

1. Opuszkami palców 2,3,4 lekkie uciskanie na tętnicę
2. Kciuk powinien znajdować się poza polem badanej tętnicy
3. Jeżeli tętno jest dobrze wyczuwalne i miarowe, liczenie uderzeń przez 15 s (uzyskany wynik mnożymy przez 4).
4. Jeżeli wykryto zaburzenia rytmu, należy liczyć przez 1 min.
5. Określanie szybkości, napięcia i typu niemiarowości

III. CZYNNOŚCI KOŃCOWE

1. Odkażenie lejka lub membrany stetoskopu
2. Higieniczne mycie rąk
3. Udokumentowanie wyniku pomiaru
4. Zgłoszenie rozpoznanych nieprawidłowości lekarzowi/pielęgniarce.

TĘTNO

Spowodowane przez skurcz serca wyczuwalne uderzenie o ścianę naczynia fali krwi, która przepłynęła przez układ tętniczy.

METODY BADANIA TĘTNA

• Metoda palpacyjna

• Za pomocą stetoskopu osłuchując czynność serca

• Po podłączeniu chorego do aparatury monitorującej, np. do kardiomonitora

Cechy tętna:

• siła (napięcie),
• rytm (miarowość),
• częstotliwość (liczba).

MIEJSCA BADANIA TĘTNA

• Typowym miejscem badania tętna jest tętnica promieniowa

• W stanach nagłych tętno bada się na dużych tętnicach: Szyjnej

• Udowej

• Ramiennej

• Nad koniuszkiem serca

• W zaburzeniach krążenia obwodowego tętno bada się na tętnicach:

• Grzbietowej stopy

• Podkolanowej

• Piszczelowej tylnej

WARTOŚCI PRAWIDŁOWE TĘTNA

Prawidłowe tętno charakteryzuje siła i miarowość, czyli wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, a przerwy między nimi są równe. Napięcie prawidłowe jest wtedy, gdy puls w naczyniu tętniczym jest dobrze wyczuwalny, przy czym tętnica jest elastyczna.

Wiek	Średnia wartość uderzeń na minutę	Zakres (dwa odchylenia standardowe)
Noworodek	140	90 - 190
1 – 6 miesiąc życia	130	80 – 180
6 – 12 miesiąc życia	115	75 – 155
1 – 2 rok życia	110	70 – 150
2 – 6 rok życia	103	68 – 138
6 – 10 rok życia	95	65 – 125
10 – 14 rok życia	85	55 – 115
Dorośli	64 – 72	50 – 100
Wiek geriatryczny	ok. 60, ale może ulec przyspieszeniu do 90 - 95	50 - 100

Wiek	Średnia wartość uderzeń na minutę	Zakres (dwa odchylenia standardowe)
Noworodek	140	90 - 190
1 – 6 miesiąc życia	130	80 – 180
6 – 12 miesiąc życia	115	75 – 155
1 – 2 rok życia	110	70 – 150
2 – 6 rok życia	103	68 – 138
6 – 10 rok życia	95	65 – 125
10 – 14 rok życia	85	55 – 115
Dorośli	64 – 72	50 – 100
Wiek geriatryczny	ok. 60, ale może ulec przyspieszeniu do 90 - 95	50 - 100

Zwolnienie czynności serca poniżej 60 uderzeń/min. to bradykardia, a przyspieszenie czynności serca powyżej 100 uderzeń/min. to tachykardia

Tachykardia

• FIZJOLOGICZNIE

• Wiek

• Stany emocjonalne

• Wysiłek fizyczny

• Spożycie alkoholu, nikotyny

• PATOLOGICZNIE

• Choroby gorączkowe (wzrost temperatury o 1 stopień Celsjusza odpowiada wzrostowi tętna o 10-20 uderzeń na minutę)

• Choroby serca (niewydolność krążenia)

• Hipowolemia (utrata krwi, odwodnienie)

• Nerwice

• Nadczynność tarczycy

Bradykardia

• FIZJOLOGICZNIE

• Sen

• Pozycja leżąca

• U osób wytrenowanych

• PATOLOGICZNIE

• Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

• Zatrucia pochodzenia wewnętrznego (mocznica)

• Zatrucia pochodzenia zewnętrznego (grzyby)

• Hipotermia (obniżenie centralnej temp. ciała)

. niedoczynność tarczycy

NIEMIAROWOŚĆ TĘTNA

Przyczyny

• Przyspieszenie lub zwolnienie oddechów

• Zmęczenie, nadużywanie kawy, alkoholu

• Uszkodzenie mięśnia sercowego

Napięcie tętna uwarunkowane jest stanem naczyń krwionośnych i ilością krążącej krwi.

Tętno prawidłowe jest miarowe co oznacza, że wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między uderzeniami też są równe.

Ocena miarowości tętna:

Arytmia- tętno niemiarowe.

Tachyarytmia- tętno przyspieszone i niemiarowe

Bradyarytmia- tętno zwolnione i niemiarowe

Częstoskurcz napadowy- przyspieszenie czynności pracy serca powyżej 160 uderzeń/minutę, z reguły rozpoczyna się nagle, trwa od kilku minut do kilku dni i nagle ustępuje

Niemiarowość ekstrasystoliczna (skurcze dodatkowe)- polega na dodatkowym skurczu serca, zanim skończy się faza rozkurczu; może powtarzać się regularnie lub nieregularnie

Niemiarowość całkowita- Wyczuwa się uderzenia o bardzo nierównej sile i w różnych odstępach czasu. Prawie zawsze świadczy o uszkodzeniu mięśnia sercowego.

Deficyt tętna- częstość tętna w czasie 1 minuty jest mniejsza niż liczona w tym czasie częstość pracy serca (migotanie przedsionków, dodatkowe pobudzenia komorowe)

Tętno wypadające- regularne wypadanie jednego uderzenia tętna (zmęczenie, kawa, nikotyna, alkohol)

Niemiarowość oddechowa- przyspieszanie i zwalnianie akcji serca zależnie od wdechu i wydechu. Przy wstrzymaniu oddechu niemiarowość znika. Nie jest objawem patologicznym.

Amplituda (czasu trwania fali skurczowej serca)

• Tętno twarde, drutowate- wyczuwa się mocno pod palcami (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca)

• Tętno nitkowate- jest szybkie, słabo wypełnione, słabo napięte, ledwo wyczuwalne pod palcami (wstrząs, tamponada serca)

POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI- STRUKTURA CZYNNOŚCI

I.CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

A. Przygotowanie opiekuna

1. Sprawdzenie sprawności funkcjonowania aparatu (szczelny mankiet, pompka, przewody podłączone do aparatu, wskazówka w punkcie O), stetoskopu
2. Higieniczne mycie rak
3. Ustalenie wskazań do wykonania pomiaru

B.Przygotowanie sprzętu i otoczenia

1. Przygotowanie sprzętu: aparat do pomiaru ciśnienia, stetoskop, mankiet w odpowiednim rozmiarze (dzieci do lat 2 – 6cm, do lat 4- 8, dzieci starsze i osoby szczupłe- 12x18, dorosłe 12x26, otyłe o obwodzie ramienia powyżej 33 cm- mankiet 12x40)

1. Przygotowanie otoczenia

1.Zapewnienie ciszy na Sali

2. Prawidłowe oświetlenie miejsca wykonywania pomiaru.

2. Przygotowanie pacjenta

1. Poinformowanie pacjenta o sposobie badania
2. Uzyskanie zgody i pozyskanie do współpracy
3. Zalecenie pacjentowi min. 5 min. Odpoczynku przed badaniem
4. Zapewnienie pacjentowi wygodnej pozycji, np. pozycja siedząca lub leżąca z podparciem badanej kończyny tak, aby tętnica ramienna znajdowała się na poziomie serca.
5. Zdjęcie ubrania z ramienia, na którym będzie dokonywany pomiar
6. Ułożenie ramienia w lekkim odwiedzeniu, odwrócenie dłoni stroną zgięciową do góry.

II. CZYNNOŚCI WŁASCIWE

1. Założenie opaski na ramie pacjenta. Opaska musi ściśle przylegać do ramienia. Gumowe przewody powinny znajdować się na przyśrodkowym boku ramienia. Opaski nie wolno zakładać na ramię reki, w której znajduje się wkłucie, przetoka tętniczo-żylna, niedowład, po stronie wykonywanej mastektomii. Umocowanie manometru do mankietu. (przy aparacie zegarowym)
2. Odszukanie tętna na tetnicy łokciowej (w zgięciu łokciowym poniżej mankietu po stronie przyśrodkowej)
3. Założenie słuchawek lekarskich do uszu.
4. Przyłożenie membrany słuchawek w miejscu badania tetna.
5. Zamkniecie zaworu w pompce (zakręć w prawo)
6. Wtłoczenie powywietrza do mankietu, pompując do momentu, gdy ciśnienie będzie o 20-30 mmHg wyższe iż w chwili zaniku tetna.
7. Wypuszczenie z mankietu powietrza tak, by wskazówka opadała w tępie 2-3 mmHg
8. Wysłuchanie pierwszego tonu (zapamiętanie) – jest to wartość skurczowa
9. Dalsze powolne wypuszczanie powietrza, słuchanie wyraźnych tonów, zapamiętanie stanu na zegarku w momencie zaniku tętna- wartość ciśnienia rozkurczowego.
10. Odkręcenie całkowite zaworu w celu wypuszczenia powietrza do 0
11. Zdjęcie słuchawek.
12. Zdjęcie mankietu z ramienia.

III. CZYNNOŚCI KOŃCOWE

A. Uporządkowanie sprzętu, otoczenia

1. Uporządkowanie zestawu.
2. Odkażenie stetoskopu i mankietu

B. Postepowanie z pacjentem

1. Poinformowanie pacjenta o wyniku pomiaru.

C. Czynności końcowe wykonywane przez opiekuna

1. Higieniczne mycie rąk
2. Udokumentowanie wyniku pomiaru
3. Zgłoszenie rozpoznanych nieprawidłowości lekarzowi/pielęgniarce.

Ciśnienie tętnicze krwi to siła, z jaką krew prze na ścianę naczyń krwionośnych.

Jego najwyższa wartość określa się mianem ciśnienia skurczowego, a najniższa – ciśnienia rozkurczowego.

Ciśnienie zależy od:

• siły skurczu serca,
• oporu naczyniowego,
• stanu wypełnienia łożyska naczyniowego,
• lepkość krwi,
• obciążenia fizycznego i psychicznego,
• rytmu dobowego.

rozmiary mankietów aparatu do mierzenia ciśnienia 

Rodzaje ciśnieniomierzy:

• Ciśnieniomierz (sfigmomanometr) składa się z opaski gumowej (mankietu) z komorą powietrzną, manometru (rtęciowego, zegarowego, elektronicznego) i pompki, połączonych ze sobą gumowymi przewodami.
• Aparat rtęciowy – powszechnie uważany za najdokładniejszy.
• Aparat sprężynowy (zegarkowy) – wymaga okresowej kalibracji. Niezbędne są także słuchawki lekarskie.
• Aparat elektroniczny – najczęściej wykorzystuje się pomiar tzw. Metodą oscylometryczną, nie trzeba odczytywać tonów, wyniki wyświetlane są na ekranie.

Zasady obowiązujące w czasie pomiaru:

• Ciśnienie tętnicze mierzy się raz dziennie (o tej samej porze) lub, jeśli wymaga tego stan pacjenta częściej,
• Pomiar odbywa się w pozycji siedzącej lub leżącej,
• Pacjent powinien być odprężony,
• Należy zdjąć ubranie z ramienia,
• Dobrać do wieku szerokość mankietu,
• Mankiet powinien być dostatecznie długi, owinięty gładko, dość ciasno, tak aby jego środek był nad tętnicą ramienną (2,5 cm powyżej zgięcia łokciowego),
• Powietrze z mankietu wypuszcza się powoli.

Szerokość mankietu zależna od wieku:

• dla dzieci do 2 lat – 6 cm,
• dla dzieci do 4 lat – 8 cm,
• dla dzieci do 9 lat – 11 cm,
• dla dorosłych 12 – 14 cm (1/3 długości ramienia).

 

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego według WHO

 

Kategoria	Ciśnienie skurczowe [mmHg]	Ciśnienie rozkurczowe [mmHg]
Ciśnienie optymalne	< 120	< 80
Ciśnienie prawidłowe	120 – 129	80 – 84
Ciśnienie wysokie prawidłowe	130 – 139	85 – 89
Nadciśnienie stopień 1 – łagodne	140 – 159	90 – 99
Nadciśnienie stopień 2 – umiarkowane	160 – 179	100 – 109
Nadciśnienie stopień 3 – ciężkie	> bądź = 180	> bądź = 110
Nadciśnienie izolowane skurczowe	> bądź = 140	< 90
Nadciśnienie izolowane rozkurczowe	< 140	> bądź = 90

 

Podstawowe pojęcia:

Amplituda ciśnienia krwi – różnica między ciśnieniem krwi skurczowym a rozkurczowym.

Ciśnienie skurczowe (systoliczne) – najwyższe ciśnienie w układzie tętniczym w czasie skurczu komór w fazie wyrzucania.

Ciśnienie skurczowe (diastoliczne) – najniższe ciśnienie w układzie tętniczym w czasie rozkurczu komór w fazie rozluźniania i w fazie napełniania.

Asystolia – ciśnienie nieoznaczalne, brak ciśnienia.

Hipotonia – obniżenie ciśnienia skurczowego krwi poniżej 100 mmHg.

Hipertonia – nadciśnienie krwi, wzrost ciśnienia tętniczego krwi powyżej 160/90 mmHg; ciśnienie graniczne u dorosłych 140 – 159 / 90 – 94 mmHg.

 

POMIAR ODDECHÓW

I.CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

A. Przygotowanie opiekuna

1. Higieniczne mycie rak
2. Ustalenie wskazań do wykonania pomiaru

1. Przygotowanie sprzętu i otoczenia

1. Przygotowanie zegarka z sekundnikiem
2. Zapewnienie ciszy na sali

2. Przygotowanie pacjenta

1. Poinformowanie pacjenta o sposobie badania, uzyskanie zgody – mówimy, że dokonamy pomiaru tętna
2. Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach (najlepiej)lub siedzącej- wskazane by klatka piersiowa była odsłonięta

II. CZYNNOŚCI WŁASCIWE- liczenie oddechu przez 1 min, obserwacja ich charakteru: regularny, patologiczny- przyspieszony, zwolniony, Biota (bezdech i bezpośrednio po nim szybki głęboki oddech), Chayne’a-Stokes (stopniowe narastanie częstości oddechu, kończące się chwilowym bezdechem), Kussmala (pogłębienie i przyspieszenie oddechu z krótkimi okresami bezdechu), charczący głęboki przez otwarte usta z odrzucaniem głowy do tyłu, utrudniony (przeszkody mechaniczne), paradoksalny

1. Ułożenie ręki na nadgarstku chorego do badania jak do tętna,
2. Dyskretne obserwowanie ruchów klatki piersiowej i liczenie oddechów przez 1 min,
3. Określenie charakteru oddechu, zapachu powietrza wydychanego

III. CZYNNOŚCI KOŃCOWE

1. Udokumentowanie wyniku pomiaru
2. Zgłoszenie rozpoznanych nieprawidłowości lekarzowi/pielęgniarce.

Czynniki przyspieszające oddech:

• Fizjologiczne:
  • wzmożony wysiłek fizyczny,
  • reakcje emocjonalne;
• Patologiczne:
  • stany gorączkowe,
  • zmniejszona objętość oddechowa (choroby płuc, urazy klatki piersiowej),
  • upośledzenie krążenia,
  • zmniejszenie ilości krwi (nośnika tlenu),
  • zmniejszenie ilości tlenu w powietrzu wydychanym.

Czynniki zwalniające oddech:

• Fizjologiczne:
  • sen,
  • hiperwentylacja;
• Patologiczne:
  • zatrucie środkami nasennymi,
  • uszkodzenie czaszkowo – mózgowe (ciasnota mózgowa),
  • hipotermia.

Wartości prawidłowe:

Oddech prawidłowy jest:

• miarowy,
• średnio głęboki,
• wykonany bez wysiłku,
• bezwonny.

Wartości prawidłowe w spoczynku:

• noworodki i niemowlęta: 40 – 50 odd./min.,
• małe dzieci 18 – 25 odd./min.,
• dorośli 12 – 20 odd./min.

Ocena oddechu

Zaburzenia w oddychaniu mogą być wyrazem nieprawidłowości w:

• w składzie powietrza wydychanego,
• drożności dróg oddechowych,
• pojemności oddechowej,
• transportu tlenu i dwutlenku węgla,
• oddychania na poziomie komórkowym,
• funkcjonowaniu ośrodka oddechowego.

Charakterystyka oddechu

Oddechom patologicznym towarzyszy duszność, zmiana zabarwienia skóry (do sinicy włącznie). Szmery oddechowe przybierają charakter rzężeń, świstów, trzeszczeń. Chory włącza do pracy dodatkowe mięśnie oddechowe, przyjmując pozycję siedzącą.

Charakter oddechów:

1. Oddech prawidłowy (regularny).
2. Oddech patologiczny:
• oddech Biota – bezdech i bezpośrednio po nim szybki głęboki oddech,
• oddech Cheynea – Stokesa – stopniowe narastanie częstości i głębokości oddechu, kończące się chwilowym bezdechem,
• oddech Klussmanla – pogłębienie i przyspieszenie oddechu z krótkimi okresami bezdechu,
• oddech świszczący tzw. stridor.

Temperatura ciała – wartość pomiarowa odczytywana na skali temperatury. Mierzona w skali Celsjusza.

Pomiar w warunkach szpitalnych wykonuje się 2 razy dziennie:

• w godzinach rannych 5⁰⁰ - 7⁰⁰
• w godzinach wieczornych 16⁰⁰ – 17⁰⁰

Temperaturę można mierzyć sposobami wewnętrznymi i zewnętrznymi.

Temperaturę ciał mierzy się metodami:

• Zewnętrznymi:
  • pod pachą,
  • w pachwinie,
  • z czoła;
• Wewnętrznymi:
  • w odbycie,
  • w pochwie,
  • w ustach,
  • w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Rodzaje termometrów:

1. rtęciowy
2. elektroniczny - wyposażony w elektroniczne wyświetlacze numeryczne.Do pomiaru służy sonda z wbudowanym czujnikiem temperatury. Informacje przekazywane przez sondę są następnie wyświetlane na czytniku w formie numerycznej. Termometry elektroniczne są zasilane tradycyjnymi bateriami.
3. Termometry na podczerwień, bezdotykowy- określają wartość temperatury na podstawie ciepła, które wydziela ludzkie ciało.Pomiary promieniowania dokonane za pośrednictwem wbudowanego czujnika, zostają przekształcone w elektroniczny sygnał cyfrowy na wyświetlaczu termometru. Pomiar w okolicy czoła, skroni (do 5 cm od ciała)
4. Elektroniczny douszny termometr cyfrowy na podczerwień . Zalecany do pomiaru temperatury w uchu. Zawiera osłonkę.

    

 w ciągu dnia w zakresie 0,5 – 1^oC (najniższa ok. godziny 4^00, najwyższa ok. godziny 16⁰⁰⁾

Cechy temperatury i czynniki wpływające na jej wartość:

• pod pachą – 36,0 – 37,0^oC,
• w pachwinie – 36,0 – 37,0^oC,
• w odbycie – wyższa o 0,5^oC niż pod pachą,
• w jamie ustnej – wyższa o 0,3^oC niż pod pachą,
• w przewodzie słuchowym różna, w zależności od wieku:
  • 11 – 65 rok życia: 35,9 – 37,8^oC,
  • >65 rok życia: 35,8 – 37,5^oC.
• w pochwie – wyższa o 0,3 – 1^oC niż pod pachą (w zależności od fazy cyklu miesiączkowego).

1. temperatura subnormalna: poniżej 36,0
2. t. normalna (prawidłowa) 36,1- 37,0
3. stan podgorączkowy: 37,1-38,0
4. gorączka niska: 38,1- 38,5
5. gorączka umiarkowana: 38,6- 39,0
6. gorączka wysoka: powyżej 39,1-39,9
   gorączka bardzo wysoka 40 i więcej
   
   
   Hipotermia- niska temperatura
   26^oC – powoduje porażenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, prowadząc do zejścia śmiertelnego.
   Czynniki wpływające na obniżenie temperatury ciała to:
7. niska temperatura otoczenia (powietrze, woda)
8. zahamowanie procesów przemiany materii (wyniszczenie organizmu, odwodnienie,środki fizyczne i farmakologiczne.

Objawy hipotermii:

1. łagodna (34-35oC):

1. uczucie marznięcia
2. zimne ręce i stopy
3. dreszcze
4. drżenia mięśniowe
5. osłabienie ramion i nóg
6. zawroty głowy

2. umiarkowana (30-34oC):

1. j/w + ból z zimna
2. brak wrażliwości na bodźce
3. skurcze mięśni
4. apatia, zaburzenia świadomości

3. Ostra (28-30):

1. brak drżenia
2. narastająca sztywność mięśniowa
3. stopniowa utrata świadomości
4. zachowanie podobne do upojenia alkoholowego, włącznie z agresją

4. Krytyczna (poniżej 28oC):

1. brak świadomości
2. brak lub słabo wyczuwalny oddech, tętno
3. brak reakcji źrenic na światło
4. skóra zimna, sinozielona

Podwyższona temperatura ciała- hipertermia:

• warunki fizjologiczne:
  • podniecenie nerwowe,
  • wzmożony wysiłek fizyczny,
  • owulacja i II faza cyklu miesięcznego;
• warunki patologiczne:
  • drobnoustroje,
  • oparzenie,
  • ciała gorączkotwórcze,
  • urazy mechaniczne – czynniki fizyczne,
  • choroby zwiększające przemianę materii.

 

SUBIEKTYWNE (podmiotowe)	OBIEKTYWNE (przedmiotowe)
„łamanie w kościach”, ból głowy, brak apetytu, odczuwa ciepło i zimno na przemian, jest przygnębiony lub podniecony, , zawroty głowy, mdłości, zaburzenia widzenia, wrażliwość na światło i hałasy, suchość w jamie ustnej	pojawiają się na twarzy wypieki lub bladość, błyszczą oczy, tętno i oddech są przyspieszone, podniecenie psychiczne, skóra gorąca, spocona lub sucha, podwyższona temperatura tułowia, kończyny zimne, ograniczenie świadomości, mocz zagęszczony, senność, język pokryty białym nalotem, wzdęcia, zaparcia

 

Wpływ gorączki na organizm:

• dochodzi do zaburzeń przemiany materii w komórkach (zwyrodnienie komórek i rozpad białek),
• przyspieszenie oddechu i tętna (zaburzenia w układzie oddechowym i krążenia),
• zmniejszanie wydzielania zaczynów trawiennych (upośledzenie perystaltyki jelit -> brak apetytu, zaparcia, wzdęcia).

Brak gorączki => brak zdolności walki organizmu z zakażeniem.

Długotrwałą gorączka => niewydolność układu krążenia.

Przebieg gorączki:

• narastanie gorączki:
  • powolne – trwa kilka dni
  • nagłe – parę godzin, występują dreszcze
• utrzymująca się gorączki,
• spadek gorączki:
  • powolny – kilka dni
  • gwałtowny – kilka godzin – do normy lub niżej (zapalenie płuc)

Dreszcze

• czucie zimna,
• wywołane przestawieniem się ośrodka termoregulacyjnego na wyższą temperaturę ciała,
• drobne skurcze mięśni prążkowanych,
• „szczękanie zębami”,
• kończą się uczuciem gorąca.

STRUKTURA CZYNNOŚCI

1. Czynności przygotowawcze

1. Przygotowanie pielęgniarki:

1. Higieniczne mycie rąk.
2. Założenie jednorazowych rękawiczek.

2. Przygotowanie materiałów, sprzętu:

• Termometr, płyn do dezynfekcji sprzętu i powierzchni, wacik (ręcznik papierowy), miska nerkowata.
• Jeśli pomiar w odbycie dodatkowo wazelina, lignina lub ręcznik papierowy

3. Przygotowanie pacjenta:

1. Poinformowanie pacjenta o celu i sposobie wykonania pomiaru.
2. Uzyskanie zgody pacjenta, pozyskanie go do współpracy.
3. Zapewnienie wygodnej pozycji siedzącej lub leżącej. W przypadku pomiaru w odbycie pozycji na boku z lekko ugiętymi kończynami w stawach biodrowych i kolanowych.
4. Poinformowanie o konieczności unikania gwałtownych ruchów podczas badania
5. Jeśli pomiar pod pachą osuszyć ręcznikiem papierowym dół pachowy.
6. Włożyć termometr końcem, w którym znajduje się zbiornik z rtęcią .
7. Termometr elektroniczny- włożyć końcówkę termometru, włączyć termometr. Poczekać na sygnał- odczytać wynik pomiaru.
8. Termometr elektroniczny na podczerwień- przyłożyć do czoła, skroni, włączyć, poczekać na sygnał końca pomiaru

2. Czynności właściwe

• Pomiar.

Doustna

Umieścić termometr pod językiem; sensor termometru musi mieć dobry kontakt z powierzchnią języka.

Zamknąć usta i oddychać przez nos. Przed pomiarem należy powstrzymać się od jedzenia i picia. Czas

pomiaru: około 15-19 sekund.

Doodbytnicza

Jest to najbardziej wiarygodna metoda pomiaru w szczególności zalecana dla małych dzieci. Ostrożnie

wsunąć końcówkę termometru na głębokość 2 centymetrów w otwór odbytniczy. Czas pomiaru: około 9-

11 sekund.

Pod pachą

Z medycznego punktu widzenia ta metoda jest najmniej dokładna. Metoda ta nie powinna być

stosowana w razie potrzeby otrzymania precyzyjnych wyników pomiaru. Czas pomiaru: około 23-29

sekund.Zaleca się wydłużenie czasu pomiaru do 2-3 minut w celu otrzymania bardziej dokładnego wyniku.

3. Czynności końcowe

1. Uporządkowanie materiałów, sprzętu:

1. Dezynfekcja termometru (termometr rtęciowy):

• kąpiel 10 minut w 1% chloraminie,
• spłukanie wodą,
• osuszenie,
• strzepnięcie,

2. Termometr elektroniczny- końcówkę umyć pod bieżącą wodą, zdezynfekować i wytrzeć ręcznikiem papierowym.
3. Termometr elektroniczny z osłonką- zdezynfekować osłonkę

KARTA GORĄCZKOWA OGÓLNA

wszelkie informacje i materiały na temat karty gorączkowej oraz jej wypełniania znajdziecie w oddzielnym wpisie na blogu  pod tym linkiem (klik)