SKALE: SKALA GLASGOW ( GCS )

SKALA GCS ( Glasgow Coma Scale ) czyli Glasgow używana jest do oceny poziomu świadomości pacjenta  (stan przytomności) . 

Na podstawie tej skali zaburzenia przytomności najczęściej dzieli się na

• łagodne 13-15 pkt.
• umiarkowane 9-12 pkt
• brak przytomności  6-8 pkt
• odkorowanie  5 pkt
• odmóżdżenie  4 pkt
• śmierć mózgu 3 pkt

Skala Glasgow może być stosowana u dzieci, które już dobrze mówią, to znaczy od 4 roku życia. U mniejszych dzieci stosuje się pediatryczną skalę Glasgow.

Ocenie podlega:

Otwieranie oczu

• 4 punkty – spontaniczne
• 3 punkty – na polecenie
• 2 punkty – na bodźce bólowe
• 1 punkt – nie otwiera oczu

• Kontakt słowny:
• 5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby
• 4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
• 3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
• 2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
• 1 punkt – bez reakcji

• Reakcja ruchowa:
• 6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
• 5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
• 4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
• 3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)
• 2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)
• 1 punkt – bez reakcji

Uwzględnia się najlepszą uzyskaną odpowiedź w każdej kategorii. Łącznie można uzyskać od 3 do 15 punktów, ale należy zaznaczyć z jakich składowych powstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6).

Można również interpretować tak;

• 14 - 15 - poszkodowany, ma zachowaną przytomność z obniżoną reaktywnością 
• 11 - 13 - półśpiączka, półprzytomny 
• 5 - 7 - nieprzytomność umiarkowana 
• 3 - 4 - głęboka nieprzytomność, odmóżdżenie 

Skala Glasgow dla dorosłych

1. Otwieranie oczu:

· spontaniczne - 4 pkt.

· na polecenie słowne - 3 

· na bodziec bólowy - 2

· brak reakcji - 1

2. Reakcja ruchowa:

· reaguje na polecenie - 6 pkt.

· lokalizuje ból - 5

· ucieczka od bólu - 4

· zgięciowa na ból - 3

· wyprostna na ból - 2

· brak reakcji - 1

3. Odpowiedź słowna (werbalna):

· zorientowany - 5 pkt.

· splątany - 4

· niewłaściwe słowa - 3

· niezrozumiałe dźwięki - 2

· brak reakcji - 1

Skala Glasgow dla niemowląt i małych dzieci

1. Otwieranie oczu:

· spontaniczne - 4 pkt.

· na polecenie słowne - 3

· na bodziec bólowy - 2

· brak reakcji - 1

2. Reakcja ruchowa:

· spontaniczna aktywność - 6 pkt.

· cofanie na dotyk - 5

· cofanie na ból - 4

· sztywność typu odkorowania - 3

· sztywność odmóżdżeniowa - 2

· brak reakcji - 1

3. Odpowiedź słowna: 

· gaworzy - 5 pkt.

· pobudzone - 4

· płacze - 3

· jęczy - 2

· brak reakcji - 1 

źródło: podstawy pielęgniarstwa- podręcznik
informacje uzyskane na wykładach 

SKALE: SKALA TORANCE'A

ODLEŻYNA jest to ognisko martwicy przechodzące w owrzodzenie skóry, tkanki podskórnej, a nawet mięśni i kości, przeważnie wtórnie zakażone, które powstaje na skutek długotrwałego ucisku i związanego z tym niedotlenienia tkanek. Odleżyny mogą powstawać również w obrębie błony śluzowej.  Odleżyny powstają w miejscach, w których części kostne stykają się z podłożem.
Skala Torance'a pozwala sklasyfikować odleżyny według ich stanu:

Stopień 1.
Blednące zaczerwienienie,reaktywne zaczerwienienie i zaczerwienienie jako reakcja na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone
Stopień 2.
Nieblednące zaczerwienie,rumień utrzymuje się pomimo ucisku palcem. Uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie i obrzęki tkanek. Może się pojawić powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Zwykle występuje ból.
Stopień 3.
Owrzodzenie. Uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.
Stopień 4.
Owrzodzenie. Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.
Stopień 5.

Zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące łączyć się między sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek. 

źródło: Podstawy pielęgniarstwa- podręcznik dla studentów medycyny
            Pielęgniarstwo chirurgiczne- podręcznik dla studentów medycyny

SKALE: SKALA BARTHEL

Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze

Zadaniem zakładu opiekuńczego jest okresowe objęcie całodobową pielęgnacją oraz kontynuacja leczenia: 

• przewlekle chorych, 
• osób, które przebyły leczenie szpitalne i mają ukończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego, a nie wymagają już dalszej hospitalizacji w oddziale szpitalnym, które ze względu na: 
  • stan zdrowia i niesprawność fizyczną, 
  • brak samodzielności w samoopiece i samopielęgnacji, 
  • konieczność stałej kontroli lekarskiej, 
  • potrzebę profesjonalnej pielęgnacji, 
  • rehabilitację,
    powinny przebywać w zakładzie opiekuńczym i które w ocenie karty oceny świadczeniobiorcy – skalą poziomu zapotrzebowania na opiekę osób trzecich (opartą na skali Barthel) – uzyskały 40 punktów lub mniej.

Skala Barthel – skala, która pozwala na ocenę chorego pod względem jego zapotrzebowania na opiekę innych osób.

Skala Barthel to międzynarodowa skala powszechnie stosowana w ocenie sprawności chorego, a co za tym idzie – jego zapotrzebowania na opiekę.  Na skalę Barthel składa się dziesięć czynności dnia codziennego, takich jak np. spożywanie posiłków, poruszanie się, ubieranie, rozbieranie, higiena osobista, korzystanie z toalety czy kontrolowanie czynności fizjologicznych. Ocenia się zdolność chorego do samodzielnego ich wykonywania – w/g Elżbiety Szwałkiewicz, konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych.
Przede wszystkim chodzi o zdiagnozowanie, jakie czynności i w jakim stopniu chory może wykonać samodzielnie, z czyjąś pomocą lub w ogóle. – W skali Barthel można uzyskać 100 pkt. Są trzy przedziały oceny: uzyskanie od 0 do 20 pkt oznacza całkowitą niesamodzielność, od 20 do 80 pkt oznacza, że w jakimś stopniu pacjent potrzebuje pomocy innych, a ocena w granicy 80 do 100 pkt oznacza, że przy niewielkiej pomocy chory może funkcjonować samodzielnie . Uzyskanie 40 pkt w skali Barthel lub mniejszej ich liczby powoduje zakwalifikowanie chorego do opieki długoterminowej – oznacza to bowiem, że wymaga on stałej opieki.
 Skala Barthel została wprowadzona w Polsce rozporządzeniem ministra zdrowia z 23 grudnia 2010 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej.

SKALA WATERLOW

Czynnik ryzyka: Budowa ciała, masa, wzrost:
- przeciętna - 0 punktów
- powyżej przeciętnej - 1 punkt
- otyłość - 2 punkty
- poniżej przeciętnej - 3 punkty

Czynnik ryzyka: Stan skóry:
- zdrowa - o punktów
- marmurkowata, cienka - 1 punkt
- sucha - 1 punkt
- obrzęknięta - 1 punkt
- lepka (temperatura) - 1 punkt
- przebarwiona - 2 punkty
- uszkodzona punktowo (pęknięta) - 3 punkty

Czynnik ryzyka: Płeć / wiek:
- mężczyzna - 1 punkt
- kobieta - 2 punkty
- 14 - 49 lat - 1 punkt
- 50 - 64 lata - 2 punkty
- 65 -74 lata - 3 punkty
- 75 -80 lat - 4 punkty
- powyżej 80 lat - 5 punktów

Czynnik ryzyka: Trzymanie moczu i stolca:
- całkowite/cewnikowanie - 0 punktów
- sporadyczne nietrzymanie moczu - 1 punkt
- cewnik/nietrzymanie kału - 2 punkty
- nietrzymanie moczu i kału - 3 punkty

Czynnik ryzyka: Ruchliwość pacjenta:
- prawidłowa - 0 punktów
- ciągła (nerwowość - 1 punkt
- apatyczność - 2 punkty
- ograniczona - 3 punkty
- nieruchomy (tarcie) - 4 punkty
- pozycja siedząca - 5 punktów

Czynnik ryzyka: Łaknienie:
- przeciętne - 0 punktów
- małe - 1 punkt
- cewnik żołądkowy - 2 punkty
- całkowity brak łaknienia - 3 punkty

Czynnik ryzyka: Odżywianie komórkowe:
- krańcowa kacheksja - 8 punktów
- zawał serca - 5 punktów
- choroby krążenia obwodowego - 5 punktów
- anemia - 2 punkty
- palenie tytoniu - 1 punkt

Czynnik ryzyka: Choroby neurologiczne i inne:
- stwardnienie rozsiane, cukrzyca i inne - 4- 6 punktów

Czynnik ryzyka: Urazy i zabiegi:
- ortopedyczne poniżej talii kręgosłupa - 5 punktów
- powyżej 2 godzin na stole operacyjnym - 5 punktów

Czynnik ryzyka: Przyjmowane leki:
- cytostatyki, sterydy - 4 punkty
- leki przeciw zapalne - 4 punkty


Interpretacja:

Ryzyko powstania odleżyn jest tym większe, im wyższa jest punktacja, jaką uzyskał pacjent.

0 - 10 punktów - niskie ryzyko powstania odleżyn

10 - 15 punktów - średnie ryzyko powstania odleżyn

15 - 20 punktów - wysokie ryzyko powstania odleżyn

20 punktów i powyżej - bardzo wysokie ryzyko powstania odleżyn


Źródło: Kapała W.: Pielęgniarstwo w chirurgii. Czelej, Lublin 2006.

SKALA NORTON

Czynnik ryzyka: stan fizykalny:
- dobry - 4 punkty
- dość dobry - 3 punkty
- średni - 2 punkty
- bardzo ciężki - 1 punkt

Czynnik ryzyka: stan świadomości:
- pełna przytomność i świadomość - 4 punkty
- apatia - 3 punkty
- zaburzenia świadomości- 2 punkty
- stupor lub śpiączka - 1 punkt

Czynnik ryzyka: aktywność (zdolność przemieszczania się):
- chodzi samodzielnie - 4 punkty
- chodzi z asystą - 3 punkty
- porusza się na wózku - 2 punkty
- stale pozostaje w łóżku - 1 punkt

Czynnik ryzyka: stopień samodzielności przy zmianie pozycji:
- pełna - 4 punkty
- ograniczona - 3 punkty
- bardzo ograniczona - 2 punkty
- całkowita niesprawność - 1 punkt

Czynnik ryzyka: czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej:
- pełna sprawność zwieraczy - 4 punkty
- sporadyczne moczenie się - 3 punkty
- zazwyczaj nietrzymanie moczu - 2 punkty
- całkowite nietrzymanie stolca - 1 punkt



Interpretacja:

• 4 punkty w każdej kategorii oznaczają brak określonych zaburzeń
• 1 punkt w każdej kategorii oznacza największe nasilenie zmian
• pacjent maksymalnie może otrzymać 20 punktów
• 14 punktów stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn
• im mniej punktów, począwszy od 14 pkt, tym większe ryzyko rozwoju odleżyn

SKALA DOUGLAS

Czynnik ryzyka: stan odżywienia:
- dieta pełnowartościowa - 4 punkty
- dieta niewłaściwa - 3 punkty
- tylko płyny- 2 punkty
- żywienie pozajelitowe lub Hb > 10 mg/dl - 1 punkt

Czynnik ryzyka: aktywność:
- chodzi samodzielnie - 4 punkty
- chodzi z trudnością - 3 punkty
- porusza się tylko na wózku - 2 punkty
- stale pozostaje w łóżku - 1 punkt

Czynnik ryzyka: czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej:
- pełna sprawność zwieraczy - 4 punkty
- sporadyczne moczenie się - 3 punty
- nietrzymanie moczu - 2 punkty
- nietrzymanie moczu i stolca - 1 punkt

Czynnik ryzyka: ból:
- bez bólu - 4 punkty
- ślad bólu - 3 punkty
- okresowo - 2 punkty
- związany z ruchem - 1 punkt
- stały ból lub dyskomfort - 0 punktów

Czynnik ryzyka - stan skóry:
- bez zmian - 4 punkty
- skóra sucha, cienka, zaczerwieniona - 3 punkty
- uszkodzenia powierzchowne - 2 punkty
- uszkodzenie tkanki głębokiej lub jamy - 1 punkt

Czynnik ryzyka: stan świadomości:
- pełna przytomność, świadomość - 4 punkty
- apatia - 3 punkty
- stupor - 2 punkty
- brak współpracy - 1 punkt
- śpiączka - 0 punktów


Interpretacja:

4 punkty w każdej kategorii oznaczają brak określonych zaburzeń

Pacjent maksymalnie może otrzymać 24 punkty

18 punktów stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn.

Im mniej punktów, począwszy od 18, tym większe ryzyko rozwoju odleżyn.

JEŚLI CHCECIE POZNAĆ TEŻ INNE SKALE ZAPRASZAM DO WPISU NA TEN TEMAT TU (KLIK)